護(hù)理文書書寫規(guī)范

1、節(jié)約護(hù)節(jié)約護(hù)士書寫士書寫時(shí)間時(shí)間提高基提高基礎(chǔ)護(hù)理礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證基本要求：客觀、基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范完整、規(guī)范整理課件1.外科片應(yīng)用手術(shù)科室外科片應(yīng)用手術(shù)科室護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單2.內(nèi)科片應(yīng)用非手術(shù)科內(nèi)科片應(yīng)用非手術(shù)科室護(hù)理記錄單室護(hù)理記錄單3.兒科和新生兒科患兒兒科和新生兒科患兒應(yīng)用兒科護(hù)理記錄單和應(yīng)用兒科護(hù)理記錄單和新生兒科護(hù)理記錄單新生兒科護(hù)理記錄單4.引流管（導(dǎo)管）觀察引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單記錄單5.出入液量記錄單出入液量記錄單整理課件整理課件整理課件

2、整理課件整理課件 1. 1.表格日期、時(shí)間格式表格日期、時(shí)間格式: : 采取采取2424小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。 上午上午08:00 08:00 中午中午12:00 12:00 午夜午夜00:00 00:00 凌晨凌晨01:0001:00。 第一頁填寫年、月、日，幾時(shí)幾分第一頁填寫年、月、日，幾時(shí)幾分; ; 轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁記錄月、日，幾時(shí)幾分轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁記錄月、日，幾時(shí)幾分; ; 其他只記錄幾時(shí)幾分。其他只記錄幾時(shí)幾分。 意識：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、意識：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)。昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)。32生命體征、血氧飽和度、書寫測得的數(shù)生命體征、血氧飽和度、書寫測得的數(shù)據(jù)，不需要在數(shù)字

3、后面書寫計(jì)量單位。據(jù)，不需要在數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。4瞳孔：描述大?。鹤笸祝好枋龃笮。鹤?右右*； 對光反射：消失、存在；對光反射：消失、存在；不一致不一致: 左左/右右 消失消失/存在。存在。5.靜脈置管、導(dǎo)管、靜脈置管、導(dǎo)管、引流管：描述穿刺引流管：描述穿刺的部位，無異常用的部位，無異常用 N表示，如有異常表示，如有異?？商顚憺橥鉂B、堵可填寫為外滲、堵塞、紅腫等，并在塞、紅腫等，并在其他欄內(nèi)描述程度、其他欄內(nèi)描述程度、異常情況、處理措異常情況、處理措施等。施等。6.6.受壓皮膚受壓皮膚 正常：正常： N N；異常：壓紅、觸痛、；異常：壓紅、觸痛、水泡、潰瘍。其他欄記錄：如骶尾部皮膚水泡、

4、潰瘍。其他欄記錄：如骶尾部皮膚壓紅，范圍壓紅，范圍5 55cm5cm，協(xié)助翻身，按摩受壓，協(xié)助翻身，按摩受壓部位，墊氣墊床等等。部位，墊氣墊床等等。7.7.切口敷料切口敷料 正常：正常： N N； 異常：滲血、滲液等。異常：滲血、滲液等。 其他欄內(nèi)記錄：觀察量、其他欄內(nèi)記錄：觀察量、 顏色、性狀。顏色、性狀。8.8.臥位臥位 平、半、左、右等。平、半、左、右等。9.入量入量 經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量，靜脈輸入的液腸造瘺注入的營養(yǎng)液量，靜脈輸入的液體量。靜脈藥品只需要寫溶質(zhì)名稱，如體量。靜脈藥品只需要寫溶質(zhì)名稱，如果溶劑里加入多種藥物，統(tǒng)一記錄

5、醫(yī)囑果溶劑里加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例：中第一種溶質(zhì)名稱，例：5%GS 250mlPAMBA 0.4止血敏止血敏3.0 只需記錄只需記錄PAMBA組，組， 每組液體記錄的量為每組液體記錄的量為 溶液和溶質(zhì)的總和，溶液和溶質(zhì)的總和， 肌肉注射不算入量。肌肉注射不算入量。10.出量：指患者的排泄（大小便）出量：指患者的排泄（大小便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量應(yīng)當(dāng)每出入液量應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士小時(shí)由夜班護(hù)士于次日

6、于次日7時(shí)總結(jié)時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄次，并將總量記錄在體溫單前在體溫單前1日相應(yīng)的欄目內(nèi)。灌腸日相應(yīng)的欄目內(nèi)。灌腸液、膀胱沖洗液不算出入量。液、膀胱沖洗液不算出入量。11.空格欄空格欄 根據(jù)?？魄闆r和病根據(jù)專科情況和病情需要填寫觀察內(nèi)容：如：情需要填寫觀察內(nèi)容：如：“患患肢血運(yùn)肢血運(yùn)”、 “皮膚鞏膜皮膚鞏膜”、“胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)”、“疼痛疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，用等，如觀察內(nèi)容均正常，用“N” 表示表示 ;如發(fā)生異常情況或變化，如發(fā)生異常情況或變化，應(yīng)在相應(yīng)的欄內(nèi)簡明描述，如：應(yīng)在相應(yīng)的欄內(nèi)簡明描述，如：“腫脹腫脹”、“輕度黃染輕度黃染”、“惡惡心心” 或或“嘔吐嘔吐”等，然后在其他等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。理措施。注注 意意 點(diǎn)點(diǎn) ：1.危急患者搶救結(jié)束后，危急患者搶救結(jié)束后， 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。2. 護(hù)理記錄單可根據(jù)病情交替選護(hù)理記錄單可根據(jù)病情交替選擇使用