缺血性卒中的抗栓治療及溶栓治療

1、缺血性卒中的抗栓治療及溶栓治療缺血性卒中的抗栓治療及溶栓治療北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院RECOMMENDATION1明確的癥狀出現(xiàn)3小時(shí)之內(nèi)的急性缺血性卒(AIS)，靜脈使用纖溶酶原激活物（tPA）（1A級(jí)證據(jù)）。 2CT上存在廣泛的、明顯的低密度灶，則不推薦溶栓治療（1B級(jí)）。 3對(duì)于AIS3h但6h的未經(jīng)選擇的病人，建議不要靜脈應(yīng)用tPA（2A級(jí)）。 Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院RECOMMENDATION4對(duì)于AIS病人，建議不使用鏈激酶（1A級(jí)），不要靜脈使用負(fù)荷量的抗凝劑或皮下注射肝素或

2、肝素類似物（2B級(jí)）。 5對(duì)于沒有接受溶栓治療的AIS病人，推薦早期阿司匹林治療，160到325mg qd（1A級(jí)）。 6對(duì)于活動(dòng)受限的AIS病人，推薦預(yù)防性應(yīng)用低劑量皮下肝素或低分子肝素(1A級(jí))；對(duì)有抗凝禁忌癥的病人，推薦使用間斷氣囊加壓裝置或彈力襪（1C級(jí)） Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院RECOMMENDATION7對(duì)急性腦內(nèi)血腫的病人，推薦治療開始就使用間斷氣囊加壓（1C+級(jí)） 8對(duì)非心源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）薦使用包括阿司匹林在內(nèi)的抗血小板治療；阿司匹林及緩釋雙密達(dá)莫復(fù)合制劑或氯吡格雷 (2A級(jí))9對(duì)阿司匹林過敏的病人，推薦使用氯吡格

3、雷（1C+級(jí)） Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院RECOMMENDATION10存在心房顫動(dòng)及近期卒中或TIA的病人，推薦長期口服抗凝藥(目標(biāo)INR，2.5；2.0到3.0)1A級(jí) 11對(duì)于靜脈竇血栓形成的病人，推薦使用未分級(jí)肝素(1B級(jí))或低分子肝素（1B級(jí)） Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因v心瓣膜病心瓣膜病v心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)v左心室栓子左心室栓子v主動(dòng)脈弓斑塊主動(dòng)脈弓斑塊v頸動(dòng)脈狹窄引起血流頸動(dòng)脈狹窄引起血流下降下降v頸動(dòng)脈斑塊引起動(dòng)脈頸動(dòng)脈斑塊引起動(dòng)脈源性栓塞源性栓塞v顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化顱

4、內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化v穿支動(dòng)脈病變穿支動(dòng)脈病變心源性栓子20%Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院不同種類的卒中發(fā)生的構(gòu)成不同種類的卒中發(fā)生的構(gòu)成Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院30%的卒中找不到明確的原因，給卒中的最的卒中找不到明確的原因，給卒中的最 佳抗栓治療的選擇帶來了困難佳抗栓治療的選擇帶來了困難Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院TISSUE PLASMINOGEN

5、ACTIVATOR FOR ACUTE ISCHEMIC STROKE THE NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE rt-PA STROKE STUDY GROUPBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院3h內(nèi)內(nèi)tPA使用的大樣本臨床試驗(yàn)使用的大樣本臨床試驗(yàn)第一部分第一部分291名發(fā)名發(fā)病病3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)的患者的患者 tPAtPA 對(duì)照對(duì)照0 0 24h 24h 隨機(jī)、盲法、設(shè)有對(duì)照NIHSS改善改善4分，或者是入組分，或者是入組24h內(nèi)神經(jīng)功能完全恢復(fù)內(nèi)神經(jīng)功能完全恢復(fù)為改善Beijing

6、Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院3h內(nèi)內(nèi)tPA使用的大樣本臨床試驗(yàn)使用的大樣本臨床試驗(yàn)v第二部分第二部分333名患者名患者 tPA 對(duì)照對(duì)照0 0 平均隨訪平均隨訪 3 3年年 隨機(jī)、盲法、隨機(jī)、盲法、安慰劑安慰劑NIHSS、Barthel指數(shù)、改良的指數(shù)、改良的Rankin評(píng)分、評(píng)分、Glasgow結(jié)局評(píng)分結(jié)局評(píng)分Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院

7、Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院P=0.30P185mmHg,舒張壓舒張壓110mmHg,需要強(qiáng)化降壓治療需要強(qiáng)化降壓治療v 血糖血糖400mg/dl(22mmol/l)v 表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀v 1周之內(nèi)的不可壓迫的動(dòng)脈穿刺或腰穿周之內(nèi)的不可壓迫的動(dòng)脈穿刺或腰穿v 血

8、小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)15S，INR1.7）Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Meta分析vCochrane卒中小組評(píng)價(jià)了急性卒中溶栓治療的卒中小組評(píng)價(jià)了急性卒中溶栓治療的時(shí)間時(shí)間-治療效應(yīng)治療效應(yīng) vCorhrane meta分析包括的研究分析包括的研究 使用使用tPA NINDS ECASS（歐洲急性卒中合作研究）（歐洲急性卒中合作研究） ECASS II 使用鏈激酶使用鏈激酶 MAST-I （多中心急性卒中試驗(yàn)（多中心急性卒中試驗(yàn)-意大利意大利 ） MAST-E （多中心急性卒中試驗(yàn)（多中心急性卒中試驗(yàn)-歐洲歐洲 ） ASK （澳大利亞鏈激酶試驗(yàn)（澳大利亞鏈激

9、酶試驗(yàn) ）在這項(xiàng)分析中在這項(xiàng)分析中NINDS病人超過病人總數(shù)的病人超過病人總數(shù)的50% Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Meta分析溶栓與對(duì)照tPA與對(duì)照死亡率死亡率Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Meta分析v終點(diǎn)事件包括死亡及生活不能自理終點(diǎn)事件包括死亡及生活不能自理 溶栓治療組病人的死亡或生活不能自理發(fā)生率為溶栓治療組病人的死亡或生活不能自理發(fā)生率為55.2%，而對(duì)照組的，而對(duì)照組的為為68.3%（OR值為值為0.58，95%CI 為為0.5-0.7，雙側(cè)，雙側(cè)p=0.00002，絕對(duì)，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低13.1%）

10、溶栓治療組的死亡率（溶栓治療組的死亡率（22.3%）高于對(duì)照組的（）高于對(duì)照組的（20.7%），沒有統(tǒng)計(jì)），沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（學(xué)意義（OR 1.11，95%CI為為0.84-1.47） Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Pooled 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析vATLANTIS急性非介入治療缺血性卒中的阿替普酶溶栓治療急性非介入治療缺血性卒中的阿替普酶溶栓治療 vECASS vNINDS 6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的病人原始資料個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的病人原始資料 樣本數(shù)為樣本數(shù)為2775 Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Pooled 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析Bei

11、jing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Pooled 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析v0-90min OR 2.8 95%CI 1.8-4.5v91-180min OR 1.6 95%CI 1.1-2.2v181-270min OR 1.4 95%CI 1.1-1.9v271-360min OR 1.2 95%CI 0.9-1.5 4.5小時(shí)內(nèi)可使病人獲益，但獲益是逐漸減小的小時(shí)內(nèi)可使病人獲益，但獲益是逐漸減小的 Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Pooled 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析vtPA導(dǎo)致的重要的腦實(shí)質(zhì)出血率為導(dǎo)致的重要的腦實(shí)質(zhì)出血率為5.9% v安慰劑組

12、的為安慰劑組的為1.1% p0.01 v癥狀性顱內(nèi)血腫（癥狀性顱內(nèi)血腫（ICH）的與發(fā)病）的與發(fā)病-治療時(shí)治療時(shí)間沒有顯著關(guān)聯(lián)（間沒有顯著關(guān)聯(lián)（p=0.7）v癥狀性顱內(nèi)出血與基線水平的卒中嚴(yán)重程癥狀性顱內(nèi)出血與基線水平的卒中嚴(yán)重程度也沒有顯著關(guān)聯(lián)（度也沒有顯著關(guān)聯(lián)（p=0.10） Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院3h內(nèi)內(nèi)tPA使用的大樣本臨床試驗(yàn)使用的大樣本臨床試驗(yàn) 四個(gè)大樣本的試驗(yàn)使用了不同的劑量，不四個(gè)大樣本的試驗(yàn)使用了不同的劑量，不同的治療時(shí)間窗以及不同的評(píng)價(jià)同的治療時(shí)間窗以及不同的評(píng)價(jià)IV tPA的治的治療方案療方案 vNINDS vECASS I v

13、ECASS II vATLANTIS 只有只有NINDS試驗(yàn)專門針對(duì)卒中發(fā)病三小時(shí)試驗(yàn)專門針對(duì)卒中發(fā)病三小時(shí)之內(nèi)的病人之內(nèi)的病人Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院3h內(nèi)內(nèi)tPA使用的大樣本臨床試驗(yàn)使用的大樣本臨床試驗(yàn) NINDStPA急性卒中研究分為兩部分，是一急性卒中研究分為兩部分，是一個(gè)隨機(jī)、盲法、設(shè)有安慰劑對(duì)照的研究，個(gè)隨機(jī)、盲法、設(shè)有安慰劑對(duì)照的研究，入組病人為有明確發(fā)病時(shí)間的發(fā)病入組病人為有明確發(fā)病時(shí)間的發(fā)病3小時(shí)之小時(shí)之內(nèi)的病人內(nèi)的病人 Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院3h內(nèi)內(nèi)tPA使用的大樣本臨床試驗(yàn)使用的大樣本臨

14、床試驗(yàn)v tPA組病人與安慰劑組病人的基線組病人與安慰劑組病人的基線NIHSS是不同的是不同的 v 91分鐘到分鐘到180分鐘組的分鐘組的tPA病人良好預(yù)后的數(shù)量增加了病人良好預(yù)后的數(shù)量增加了 v 0到到90分鐘組的病人良好預(yù)后減少了分鐘組的病人良好預(yù)后減少了 調(diào)整后調(diào)整后v 90分鐘內(nèi)的分鐘內(nèi)的t PA組的病人組的病人3個(gè)月的良好預(yù)后個(gè)月的良好預(yù)后OR值為值為2.11（95%CI，1.33到到3.35） v 91分鐘到分鐘到181分鐘的為分鐘的為1.69（95%CI，1.33到到3.35） Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院IV期臨床研究期臨床研究 兩項(xiàng)正規(guī)的

15、前瞻性兩項(xiàng)正規(guī)的前瞻性IV期臨床研究驗(yàn)證了期臨床研究驗(yàn)證了tPA使用的預(yù)后使用的預(yù)后v使用了使用了NINDS制定的規(guī)則制定的規(guī)則 v時(shí)間窗嚴(yán)格限制在了時(shí)間窗嚴(yán)格限制在了3小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi) v使用了標(biāo)準(zhǔn)的病例報(bào)告表使用了標(biāo)準(zhǔn)的病例報(bào)告表 v入選了連續(xù)的病人入選了連續(xù)的病人 Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院IV期臨床研究期臨床研究 阿替普酶標(biāo)準(zhǔn)化治療逆轉(zhuǎn)卒中研究阿替普酶標(biāo)準(zhǔn)化治療逆轉(zhuǎn)卒中研究 v美國美國75個(gè)醫(yī)學(xué)中心個(gè)醫(yī)學(xué)中心 ：24個(gè)研究機(jī)構(gòu)個(gè)研究機(jī)構(gòu) 33個(gè)社區(qū)個(gè)社區(qū)v389名病人名病人v發(fā)病到接受治療的時(shí)間中位數(shù)為發(fā)病到接受治療的時(shí)間中位數(shù)為2小時(shí)到小時(shí)到4

16、4分鐘分鐘 v基線基線NIHSS中位數(shù)是中位數(shù)是13 v平均年齡為平均年齡為69 歲歲Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院IV期臨床研究期臨床研究卒中發(fā)病卒中發(fā)病30天天 v35%的病人的預(yù)后良的病人的預(yù)后良好（改良好（改良RS，0到到1）v43%的病人功能上生的病人功能上生活自理（改良活自理（改良RS，0到到2）v13%的病人死亡的病人死亡 Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院IV期臨床研究期臨床研究良好預(yù)后的預(yù)測(cè)因素良好預(yù)后的預(yù)測(cè)因素 v基線基線NIHSS10v基線基線CT無較大的異常無較大的異常v年齡年齡85歲歲 v基線平均動(dòng)脈

17、壓較低基線平均動(dòng)脈壓較低 Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院IV期臨床研究期臨床研究 加拿大加拿大Activase治療卒中的有效性研究治療卒中的有效性研究 v加拿大的加拿大的60個(gè)中心個(gè)中心 ：25個(gè)研究機(jī)構(gòu)個(gè)研究機(jī)構(gòu) 35個(gè)社區(qū)個(gè)社區(qū)v1132個(gè)病人個(gè)病人 v治療時(shí)間中位數(shù)是治療時(shí)間中位數(shù)是150分鐘分鐘 v基線基線NIHSS中位數(shù)是中位數(shù)是14 v平均年齡為平均年齡為70 歲歲Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院IV期臨床研究期臨床研究 發(fā)病發(fā)病90天天 v36%的病人有非常好的預(yù)后的病人有非常好的預(yù)后 v總體的死亡率為總體的死

18、亡率為21% v癥狀性腦出血的發(fā)生率為癥狀性腦出血的發(fā)生率為4.6% 多因素分析得出的多因素分析得出的ICH預(yù)測(cè)因素預(yù)測(cè)因素v血糖水平增高（血糖水平增高（OR，1.6；95%CI 1.2到到2.3） v發(fā)病發(fā)病-治療時(shí)間（治療時(shí)間（OR 1.2；95%CI 1.0到到1.5） Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院IV期臨床研究期臨床研究v這兩個(gè)這兩個(gè)IV期臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明它們的安期臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明它們的安全性及臨床預(yù)后與全性及臨床預(yù)后與NINDS試驗(yàn)具有可比性，試驗(yàn)具有可比性，并且癥狀性并且癥狀性ICH的發(fā)生率有降低的趨勢(shì)的發(fā)生率有降低的趨勢(shì)v第三個(gè)研究第三個(gè)

19、研究SIT-MOST（卒中監(jiān)測(cè)中溶栓治（卒中監(jiān)測(cè)中溶栓治療的安全性研究）正在歐洲進(jìn)行療的安全性研究）正在歐洲進(jìn)行 Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院常規(guī)臨床實(shí)踐中的報(bào)道常規(guī)臨床實(shí)踐中的報(bào)道 已發(fā)表的有關(guān)已發(fā)表的有關(guān)tPA的臨床常規(guī)使用總體上得的臨床常規(guī)使用總體上得出的結(jié)果是出的結(jié)果是tPA有助于病人的預(yù)后，癥狀性有助于病人的預(yù)后，癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率通常顱內(nèi)出血的發(fā)生率通常3h 但6h的AIS病人，建議醫(yī)師不要使用IV tPA Grade 2ABeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Meta分析分析vATLANTISvECASSvEC

20、ASS II Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Meta分析分析51% 57%10% 3%Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Large-scale試驗(yàn)試驗(yàn)P0.001腦實(shí)質(zhì)出血Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Large-scale試驗(yàn)試驗(yàn)vECASS得出結(jié)論：得出結(jié)論： 卒中發(fā)病卒中發(fā)病6h之內(nèi)使用之內(nèi)使用tPA可能有效，前提可能有效，前提是治療前頭是治療前頭CT無大面積梗死的征象無大面積梗死的征象Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院ECASS I與與NINDS的區(qū)別

21、的區(qū)別v治療時(shí)間窗（治療時(shí)間窗（6h vs 3h）v劑量（劑量（1.1mg/kg vs 0.9mg/kg）vBP參數(shù)（參數(shù)（NINDS規(guī)則）規(guī)則）Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院ECASS IIv與與NINDS使用相同的劑量，但時(shí)間窗為使用相同的劑量，但時(shí)間窗為6h800名患者名患者 IV t-PA n=409 對(duì)照對(duì)照 n=3910 0 平均隨訪平均隨訪 3 3月月隨機(jī)、盲法、隨機(jī)、盲法、安慰劑安慰劑改良的改良的Rankin評(píng)分評(píng)分Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院ECASS II 40.3% 36.3%P=0.28Beiji

22、ng Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院ECASS II與與NINDS比較比較NINDSECASS IIBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院ECASS II與與NINDS不同的原因不同的原因病人的情況不同病人的情況不同：ECASS II病人病人的的NIHSS為為11分分，NINDS的為的為14到到15分。分。ECASS II病人較病人較輕輕不同的原因不同的原因治療時(shí)間不同：治療時(shí)間不同：ECASS II409人人中只有中只有158人在人在3h內(nèi)接受治療，內(nèi)接受治療，NINDS所有病人所有病人皆在皆在3小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，且一半在且一半在90分鐘分鐘內(nèi)內(nèi)

23、Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院ATLANTISAlteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic StrokevIV rtPAATLANTISPart 1為隨機(jī)分組，part 2為intent to treat1991年6h142人1995年3-5小時(shí)613人Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院癥狀性癥狀性ICHP=0.65P=0.001Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院RemarkvATLANTIS的病人基

24、線的病人基線NIHSS也比也比NINDS的低，平均為的低，平均為11v需要更多的試驗(yàn)數(shù)據(jù)確定什么樣的病人需要更多的試驗(yàn)數(shù)據(jù)確定什么樣的病人（3h-6h）適合進(jìn)行溶栓治療）適合進(jìn)行溶栓治療Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院總結(jié)總結(jié)Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院AIS0到6小時(shí)的IV鏈激酶治療 推薦：推薦：v對(duì)于對(duì)于AIS病人，不推薦使用鏈激酶病人，不推薦使用鏈激酶Grade 1ABeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Meta分析分析v鏈激酶的鏈激酶的ICH較對(duì)照組明顯上升較對(duì)照組明顯上升 OR 5.2

25、0 95%CI 3.25-8.32v在死亡率及不能自理發(fā)生率上在死亡率及不能自理發(fā)生率上阿斯匹林阿斯匹林 vs 對(duì)照對(duì)照鏈激酶鏈激酶+阿斯匹林阿斯匹林 vs 阿斯匹林阿斯匹林無差別無差別Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Pooled 分析分析v1292名病人名病人vASK(Australian Streptokinase)Trial Study GROUPvMASK-I(Muticenter Acute Stroke Trial-Italy)GROUPvMASK-E(Muticenter Acute Stroke Trial-EUROPE)GROUPBeijin

26、g Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Pooled 分析分析v鏈激酶組鏈激酶組10天及天及3個(gè)月的死亡率顯著增高個(gè)月的死亡率顯著增高 p0.001v鏈激酶組的出血轉(zhuǎn)化率顯著增高鏈激酶組的出血轉(zhuǎn)化率顯著增高 P0.001結(jié)局無顯著改變結(jié)局無顯著改變Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院AIS的動(dòng)脈溶栓治療 推薦：推薦：v對(duì)于卒中發(fā)病對(duì)于卒中發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)的病人，若血管造小時(shí)之內(nèi)的病人，若血管造影發(fā)現(xiàn)影發(fā)現(xiàn)MCA閉塞，且基線閉塞，且基線CT未發(fā)現(xiàn)早期大未發(fā)現(xiàn)早期大面積梗死的征象，建議使用面積梗死的征象，建議使用tPA進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。溶栓治療

27、。Grade 2CBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院AIS的動(dòng)脈溶栓治療 推薦：推薦：v對(duì)于急性基底動(dòng)脈血栓形成且對(duì)于急性基底動(dòng)脈血栓形成且CT/MRI沒有沒有發(fā)現(xiàn)大面積梗死的征象，建議使用發(fā)現(xiàn)大面積梗死的征象，建議使用tPA進(jìn)行進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓動(dòng)脈內(nèi)溶栓Grade 2CBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Meta分析分析vPROACT I、II r-proUKv動(dòng)脈動(dòng)脈r-proUK+IV肝素肝素 vs IV肝素肝素v6hvMCA（M1、M2）閉塞）閉塞v死亡率及殘疾率明顯降低死亡率及殘疾率明顯降低 OR 0.55 95% CI 0

28、.31-1.00v癥狀性癥狀性ICH有增加趨勢(shì)有增加趨勢(shì) OR 2.39 95% CI 0.88-8.47Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院各自獨(dú)立的結(jié)果各自獨(dú)立的結(jié)果vPROACT I4040名病人名病人隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照 動(dòng)脈動(dòng)脈r-proUKr-proUK N = 26 N = 26 安慰劑組安慰劑組 N = 14 N = 140 0 隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間 4.94.9年年Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院PROACT I下下降降44%44%下下降降8.48.4% %下下降降9%9%P=0.017P=0.017（雙側(cè)）（雙側(cè)

29、）P=0.64P=0.64（雙側(cè)）（雙側(cè)）癥狀性出血癥狀性出血腦血管事件 早期癥狀性出血及良好結(jié)局方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院PROACT IIv進(jìn)一步評(píng)價(jià)動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)一步評(píng)價(jià)動(dòng)脈內(nèi)r-proUK的安全性、有效的安全性、有效性性v超過超過12000名病人名病人v中到重度卒中、中到重度卒中、NIHSS中位數(shù)為中位數(shù)為17v良好預(yù)后為良好預(yù)后為mRS2Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院PROACT IIP=0.043P=0.043P=0.02P=0.02P=0.063P=0.063P0.001P0.001 良好預(yù)后及

30、再通率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義良好預(yù)后及再通率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院AIS：不適合進(jìn)行溶栓治療的病人：不適合進(jìn)行溶栓治療的病人v Anticoagulants for altering outcomes among acute stroke in patients not eligible for thrombolysis 對(duì)不適合溶栓的病人使用抗凝藥物改善預(yù)后對(duì)不適合溶栓的病人使用抗凝藥物改善預(yù)后v Anti-platelet agents for altering outcomes in acute stroke in patients not

31、eligible for thrombolysis 對(duì)不適合溶栓的病人使用抗血小板藥物改善預(yù)后對(duì)不適合溶栓的病人使用抗血小板藥物改善預(yù)后v Anti-thrombotic therapy for prevention of DVT and PE in AIS 對(duì)對(duì)AIS病人進(jìn)行病人進(jìn)行DVT及及PE的抗栓治療的抗栓治療Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院不適合進(jìn)行溶栓治療的不適合進(jìn)行溶栓治療的AIS 已有的針對(duì)幾種抗凝藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)的試驗(yàn)已有的針對(duì)幾種抗凝藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)的試驗(yàn)v肝素肝素v低分子肝素低分子肝素v肝素類似物肝素類似物v阿司匹林阿司匹林Beijing Tia

32、ntan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院不適合進(jìn)行溶栓治療的不適合進(jìn)行溶栓治療的AIS為了降低卒中進(jìn)為了降低卒中進(jìn)展或腦血栓形成展或腦血栓形成再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)抗凝治療的兩大前提抗凝治療的兩大前提防止靜脈栓塞并防止靜脈栓塞并發(fā)癥，發(fā)癥，DVT、PEBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院缺血性卒中的亞型缺血性卒中的亞型v大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化 血栓繼續(xù)發(fā)展血栓繼續(xù)發(fā)展 末梢栓塞末梢栓塞 側(cè)枝代償衰竭側(cè)枝代償衰竭v心源性栓塞心源性栓塞v小動(dòng)脈閉塞小動(dòng)脈閉塞v隱源性卒中隱源性卒中 血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е卵焊吣鲃?dòng)力學(xué)原因?qū)е卵焊吣?PFO反常栓子反常栓子 未發(fā)現(xiàn)

33、的動(dòng)脈損害（夾層，輕微動(dòng)脈粥樣硬化）未發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈損害（夾層，輕微動(dòng)脈粥樣硬化） 主動(dòng)脈弓粥樣硬化主動(dòng)脈弓粥樣硬化Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院anticoagulants 推薦：推薦：v對(duì)于對(duì)于AIS病人，建議醫(yī)師不要靜脈、皮下使病人，建議醫(yī)師不要靜脈、皮下使用足量的抗凝劑，或低分子肝素，或肝素用足量的抗凝劑，或低分子肝素，或肝素類似物類似物Grade 2BBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Meta分析分析v對(duì)對(duì)AIS立即進(jìn)行抗凝治療不能顯著降低死亡立即進(jìn)行抗凝治療不能顯著降低死亡率及生活依賴率率及生活依賴率Beijing T

34、iantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Individual試驗(yàn)試驗(yàn)vIST International Stroke TrialvTOAST the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke TreatmentBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院ISTv19435名病人，名病人，48h內(nèi)內(nèi)v多國家、多中心多國家、多中心第一組第二組第三組第四組阿司匹林阿司匹林皮下注射皮下注射肝素肝素阿司匹林阿司匹林+皮下注射皮下注射肝素肝素空白對(duì)照空白對(duì)照Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院ISTv隨訪時(shí)間點(diǎn)：出院

35、隨訪時(shí)間點(diǎn)：出院/發(fā)病第發(fā)病第14天天 6個(gè)月個(gè)月v第一結(jié)局：死亡率、死亡率及生活不能自第一結(jié)局：死亡率、死亡率及生活不能自理率理率v第二結(jié)局：再發(fā)缺血性卒中第二結(jié)局：再發(fā)缺血性卒中 出血性卒中出血性卒中 PE 致命的顱外出血并發(fā)癥致命的顱外出血并發(fā)癥肝素分為肝素分為12500iu bid及及5000iu bidBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院IST9.0% 、9.3% 62.9%14d內(nèi)再內(nèi)再發(fā)率發(fā)率2.9% 3.8%1.2% 0.4%Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院ISTv大劑量肝素組：大劑量肝素組：14天的全身出血、出血

36、性天的全身出血、出血性 卒中、死亡率增高卒中、死亡率增高v小劑量肝素組：顯著降低早期缺血性卒中小劑量肝素組：顯著降低早期缺血性卒中結(jié)論：結(jié)論： 使用皮下注射肝素可降低早期缺血性卒中使用皮下注射肝素可降低早期缺血性卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但該優(yōu)勢(shì)被出血并發(fā)癥抵消，的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但該優(yōu)勢(shì)被出血并發(fā)癥抵消，使用低劑量肝素的獲益可超過出血副作用。使用低劑量肝素的獲益可超過出血副作用。Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院TOASTv The Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment發(fā)病發(fā)病24h之內(nèi)的急性缺血性卒中的病人之內(nèi)的急性缺血性

37、卒中的病人12811281名名病人病人隨機(jī)多中心、對(duì)照、盲法 連續(xù)連續(xù)7天注射肝素類似物天注射肝素類似物 安慰劑安慰劑 0 70 7天天 3 3個(gè)月個(gè)月評(píng)價(jià)結(jié)果為3個(gè)月GOS及BI；預(yù)后良好為GOS1或2，BI600天天Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院TOASTP=0.07P=0.07P=0.001P=0.001心血管事件腦血管事件 病人良好結(jié)局的程度較好，對(duì)大動(dòng)脈病變有明顯的作用Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院心源性栓塞心源性栓塞vIST中有房顫組中有房顫組vTOAST試驗(yàn)中有心源性栓塞組試驗(yàn)中有心源性栓塞組 主要的針對(duì)性試

38、驗(yàn)：主要的針對(duì)性試驗(yàn)： HAEST Study GroupvHeparin in Acute Embolic Stroke TrialBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院HAEST阿司匹林組160mg/d449名發(fā)病名發(fā)病30h內(nèi)內(nèi)的房顫的房顫AIS病人病人達(dá)肝素組(dalteparin)100IU/kg bid皮下注射Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院HAESTP=0.048P=0.048P=0.048P=0.048較差結(jié)局包括卒中再發(fā)、進(jìn)展、死亡及癥狀性ICH。預(yù)后沒有明顯差別Beijing Tiantan Hospital 天

39、壇醫(yī)院天壇醫(yī)院數(shù)據(jù)的局限性數(shù)據(jù)的局限性缺乏一致的評(píng)價(jià)神缺乏一致的評(píng)價(jià)神經(jīng)功能惡化的指標(biāo)經(jīng)功能惡化的指標(biāo)卒中發(fā)病時(shí)不能確定病因卒中發(fā)病時(shí)不能確定病因開始治療時(shí)間較溶栓延長開始治療時(shí)間較溶栓延長可能發(fā)展為進(jìn)展性可能發(fā)展為進(jìn)展性卒中的病人被排除卒中的病人被排除評(píng)價(jià)每一種卒中亞型的樣本量不夠評(píng)價(jià)每一種卒中亞型的樣本量不夠神經(jīng)功能輕微缺損的神經(jīng)功能輕微缺損的病人所占比例較大病人所占比例較大局限性Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院尚需解決的問題尚需解決的問題1肝素治療進(jìn)展性肝素治療進(jìn)展性卒中的有效性卒中的有效性2對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中立即進(jìn)行性卒中立即進(jìn)行抗凝的

40、作用抗凝的作用3急性心源性卒中急性心源性卒中的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比獲益比AHA及及AAN不支持對(duì)急性缺血性卒中使用抗凝藥，除非是用來預(yù)防不支持對(duì)急性缺血性卒中使用抗凝藥，除非是用來預(yù)防DVTBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院antiplatelet 推薦：推薦：v對(duì)不能接受溶栓治療的缺血性卒中病人，對(duì)不能接受溶栓治療的缺血性卒中病人，建議早期開始阿司匹林治療建議早期開始阿司匹林治療v160到到325mg/dGrade 1ABeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Meta分析分析v41325名病人名病人v得出結(jié)論：阿司匹林可使每得出結(jié)論：阿

41、司匹林可使每1000名病人名病人 再發(fā)缺血性卒中減少再發(fā)缺血性卒中減少7個(gè)個(gè) 6個(gè)月的死亡率或依賴率減少個(gè)月的死亡率或依賴率減少13個(gè)個(gè) ICH增加增加2個(gè)個(gè)Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院Individual 試驗(yàn)試驗(yàn)v阿司匹林是唯一被評(píng)價(jià)治療阿司匹林是唯一被評(píng)價(jià)治療AIS的抗血小板的抗血小板的藥物的藥物vTwo mega-trialsvISTvCAST（the Chinese Acute Stroke Trial）Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院IST卒中再發(fā)率卒中再發(fā)率6個(gè)月死亡或依賴個(gè)月死亡或依賴 在降低卒中再發(fā)率方面

42、，阿司匹林具有顯著的優(yōu)勢(shì)在降低卒中再發(fā)率方面，阿司匹林具有顯著的優(yōu)勢(shì)具有具有顯著顯著性意性意義義Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院CAST卒中發(fā)病卒中發(fā)病48h48h之內(nèi)之內(nèi)2110621106名名AISAIS患者患者隨機(jī)、盲法、安慰劑對(duì)照 阿司匹林阿司匹林 160mg/d 對(duì)照對(duì)照0 0 隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間 4 4周周初級(jí)研究終點(diǎn)：4周內(nèi)任何原因的死亡，出院時(shí)的死亡或生活依賴Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院CASTP=0.04P=0.04P=0.01P=0.01P=0.08P=0.08 在總死亡率，首次腦血管事件和總心血管事件方

43、面兩組無顯著性差異阿司匹林阿司匹林對(duì)照對(duì)照Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院DVT&PE的抗栓治療的抗栓治療 推薦：推薦：v對(duì)不能活動(dòng)的急性卒中病人，建議預(yù)防性對(duì)不能活動(dòng)的急性卒中病人，建議預(yù)防性使用低劑量皮下注射肝素、低分子肝素或使用低劑量皮下注射肝素、低分子肝素或肝素類似物肝素類似物Grade 1ABeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院DVT&PE的抗栓治療的抗栓治療 推薦：推薦：v對(duì)有抗凝藥物使用禁忌的病人，建議使用對(duì)有抗凝藥物使用禁忌的病人，建議使用間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪Grade 1

44、CBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院DVT&PE的抗栓治療的抗栓治療vDVT、PE是卒中常見的并發(fā)癥，近是卒中常見的并發(fā)癥，近5%的早的早期死亡可歸因于期死亡可歸因于PE，一些大型的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，一些大型的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)某些高危組（如大手術(shù)后的病人）使用肝某些高危組（如大手術(shù)后的病人）使用肝素可使素可使DVT、PE風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低60%v1993年的總結(jié)包括了年的總結(jié)包括了10個(gè)試驗(yàn)，個(gè)試驗(yàn)，1047個(gè)病個(gè)病人人 DVT降低了降低了80% PE降低了降低了58%Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院DVT&PE的抗栓治療的抗栓治

45、療v在在IST中，使用肝素可使致死性或非致死性中，使用肝素可使致死性或非致死性PE由由0.8%降至降至0.5%(p0.05),而阿司匹林而阿司匹林無效無效v低分子肝素與普通肝素相比，在預(yù)防低分子肝素與普通肝素相比，在預(yù)防DVT相同甚至更好相同甚至更好Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院ICH病人的病人的DVT/PE預(yù)防預(yù)防 使用肝素對(duì)使用肝素對(duì)ICH病人進(jìn)行病人進(jìn)行DVT/PE的預(yù)防的預(yù)防 推薦：推薦：v對(duì)于急性對(duì)于急性ICH的病人，建議使用間歇?dú)饽壹拥牟∪?，建議使用間歇?dú)饽壹訅貉b置壓裝置v對(duì)于病情穩(wěn)定的病人，可以在出血后的第對(duì)于病情穩(wěn)定的病人，可以在出血后的第二

46、天開始皮下注射低劑量的肝素二天開始皮下注射低劑量的肝素Grade 1C+Grade 2CBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院ICH病人的病人的DVT/PE預(yù)防預(yù)防vEarly heprin therapy in patients with spontaneous intracerebral hemorrhagev只有這個(gè)包括只有這個(gè)包括22名病人的小樣本試驗(yàn)，收名病人的小樣本試驗(yàn)，收入了自發(fā)性入了自發(fā)性ICH病人病人Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院皮下注射肝素皮下注射肝素5000u5000ut5000u02天4天10天不使用不使用

47、降低降低PE發(fā)生率，而發(fā)生率，而ICH沒有顯著增加沒有顯著增加Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院卒中的預(yù)防卒中的預(yù)防v Prevention of cerebral ischemic events in patients with noncardioembolic TIA or stroke: antiplatelet drugs versus placebo or versus an alternative antiplatelet drug 預(yù)防非心源性預(yù)防非心源性TIA或卒中的腦缺血事件或卒中的腦缺血事件v Prevention of noncardioe

48、mbolic cerebral ischemic events: oral anticoagulants 預(yù)防非心源性腦缺血事件預(yù)防非心源性腦缺血事件v Prevention of cerebral ischemic events in patients undergoing carotid endarterectomy: antiplatelet agents 預(yù)防頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后病人的腦缺血事件預(yù)防頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后病人的腦缺血事件v Prevention of cardioembolic cerebral ischemic events 預(yù)防心源性腦缺血事件預(yù)防心源性腦缺血事件Beij

49、ing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院抗栓治療的抗栓治療的meta分析分析v2002年年v Collaborative meta-analysis of randomised trials of antipaletlet therapy for prevention of death,myocardial infarction and stroke in high risk patientsv 144,051人人Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院先前MI急性急性MI先前先前TIA/卒中卒中急性卒中急性卒中動(dòng)粥事件動(dòng)粥事件高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)六種情況六

50、種情況Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院結(jié)果結(jié)果卒中卒中心肌梗死心肌梗死血管性死亡血管性死亡總體降低總體降低25%非致死性卒中非致死性卒中降低降低25%非致死性心非致死性心肌梗死肌梗死降低降低34%血管性死亡血管性死亡降低降低15%Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院預(yù)防非心源性預(yù)防非心源性TIA或卒中的腦缺血事件或卒中的腦缺血事件 推薦：推薦：v對(duì)于非心源性栓塞卒中或?qū)τ诜切脑葱运ㄈ渲谢騎IA病人（尤其是，病人（尤其是，動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成、腔隙性梗死、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成、腔隙性梗死、或隱源性梗死），建議使用抗血小板藥物。

51、或隱源性梗死），建議使用抗血小板藥物。阿司匹林阿司匹林50-325mg qd；阿司匹林；阿司匹林25mg與與緩釋雙密達(dá)莫緩釋雙密達(dá)莫200mg聯(lián)合使用聯(lián)合使用 bid；或氯；或氯吡格雷吡格雷75mg qd，都可以選擇。，都可以選擇。Grade 1ABeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院預(yù)防非心源性預(yù)防非心源性TIA或卒中的腦缺血事件或卒中的腦缺血事件 推薦：推薦：v對(duì)于使用阿司匹林的中對(duì)于使用阿司匹林的中-高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人，高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人，建議使用小劑量阿斯匹林，每天建議使用小劑量阿斯匹林，每天50-100mg。Grade 1C+Beijing Tiantan H

52、ospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院預(yù)防非心源性預(yù)防非心源性TIA或卒中的腦缺血事件或卒中的腦缺血事件 推薦：推薦：v對(duì)于非心源性栓塞卒中或?qū)τ诜切脑葱运ㄈ渲谢騎IA病人病人,建議聯(lián)建議聯(lián)合使用阿司匹林及緩釋雙密達(dá)莫合使用阿司匹林及緩釋雙密達(dá)莫,25/200mg bid(Grade 2A),及氯吡格雷及氯吡格雷(Grade 2B)Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院預(yù)防非心源性預(yù)防非心源性TIA或卒中的腦缺血事件或卒中的腦缺血事件 推薦：推薦：v對(duì)阿司匹林過敏的病人，建議使用氯吡格對(duì)阿司匹林過敏的病人，建議使用氯吡格雷雷Grade 1C+Beijing Tianta

53、n Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院阿司匹林阿司匹林vThe Swedish Aspirin Low-Dose Trial SALTvThe Dutch TIA TrialvThe European Stroke Prevention Study ESPS-2Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院The Swedish Aspirin Low-Dose TrialSALTSALT1360名輕微卒中或TIA病人 阿司匹林阿司匹林 75mg/d 安慰劑安慰劑卒中及所有死亡可降低18%（p=0.02），卒中、心梗及血管性死亡降低17%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Beijing Tia

54、ntan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院The Dutch TIA Trial31313131名名患者患者輕微卒中或TIA病人 阿司匹林阿司匹林 30mg/d 阿司匹林阿司匹林283mg/d 30mg/d與283mg/d的效果基本相同，但出血風(fēng)險(xiǎn)更低Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院The European Stroke Prevention Studyv50mg/d的阿司匹林可分別降低卒中及死亡的阿司匹林可分別降低卒中及死亡的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)18%及及13%Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院阿司匹林阿司匹林v1998年美國年美國F

55、DA批準(zhǔn)阿司匹林批準(zhǔn)阿司匹林50-325mg/d用來預(yù)防缺血性卒中用來預(yù)防缺血性卒中Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院噻氯匹啶噻氯匹啶v抑制血小板聚集抑制血小板聚集vThe Ticlopidine Aspirin Stroke Study TASSvThe Canadian American Ticlopidine Study CATSBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院The Ticlopidine Aspirin Stroke Study30693069名名患者患者3個(gè)月內(nèi)有過輕微卒中或TIA 阿司匹林阿司匹林650mg bid

56、 噻氯匹啶噻氯匹啶250mg bid0 3年年Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院The Ticlopidine Aspirin Stroke Study 結(jié)論結(jié)論v噻氯匹啶比阿司匹林的卒中噻氯匹啶比阿司匹林的卒中RR值降低值降低21%v終點(diǎn)時(shí)卒中、終點(diǎn)時(shí)卒中、MI或血管性死亡下降或血管性死亡下降9% 但是：但是：v噻氯匹啶組比阿司匹林組的副作用（如潰噻氯匹啶組比阿司匹林組的副作用（如潰瘍及出血）增加了瘍及出血）增加了2.5倍倍v2% 無法忍受腹瀉的副作用無法忍受腹瀉的副作用v2% 皮疹皮疹v0.9% 中性粒細(xì)胞減少癥（可逆）中性粒細(xì)胞減少癥（可逆）Beijing

57、 Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院The Canadian American Ticlopidine Study10721072名名患者患者大卒中 噻氯匹啶噻氯匹啶250mg bid 安慰劑安慰劑 可將主要終點(diǎn)事件的RR值由30%降到10.8%（p=0.006）每年有每年有15.3%的病人發(fā)生卒中、的病人發(fā)生卒中、MI或血管性死亡或血管性死亡副作用與副作用與TASS得出的相似得出的相似Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院總結(jié)總結(jié)v噻氯匹啶可降低卒中及其他腦血管疾病的噻氯匹啶可降低卒中及其他腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)v1%出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少癥出現(xiàn)嚴(yán)

58、重的中性粒細(xì)胞減少癥v超過超過60個(gè)病人出現(xiàn)血栓性血小板減少性紫個(gè)病人出現(xiàn)血栓性血小板減少性紫癜（癜（TTP）Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院氯吡格雷氯吡格雷v藥物作用機(jī)制：抑制藥物作用機(jī)制：抑制ADP介導(dǎo)的血小板聚集介導(dǎo)的血小板聚集vThe Clopidogrel vs Aspirin in Patient at Risk of Ischemic Events Study CAPRIEvThe Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Study CURE vThe Manageme

59、nt of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patient with Recent Transient Ischemic Attack of Ischemic Stroke MATCHBeijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院CAPRIEvThe Clopidogrel vs Aspirin in Patient at Risk of Ischemic Events Study CAPRIE 氯吡格雷與阿司匹林在降低缺血性事件中的比較氯吡格雷與阿司匹林在降低缺血性事件中的比較近期缺血性卒中近期心肌梗死癥狀性周

60、圍動(dòng)脈疾病Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院CAPRIE19185名患名患者者 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林 325mg/d主要研究目的：主要研究目的：1 1 降低主要終點(diǎn)事件的發(fā)生降低主要終點(diǎn)事件的發(fā)生 2 2 確定氯吡格雷的相對(duì)安全性確定氯吡格雷的相對(duì)安全性 雙盲，隨機(jī)，雙盲，隨機(jī)，多中心多中心每組病人的數(shù)量均超過每組病人的數(shù)量均超過6000Beijing Tiantan Hospital 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院CAPRIE阿司匹林阿司匹林 主要終點(diǎn)事件（心梗主要終點(diǎn)事件（心梗/ /卒中卒中/ /心血管死亡）心血管死亡）氯吡格雷氯吡格雷Beijing Tiantan Hos