社區(qū)高血壓患者健康管理及家庭醫(yī)生的健康干預(yù)

1、-社區(qū)高血壓患者健康管理社區(qū)高血壓患者健康管理及家庭醫(yī)生的健康干預(yù)及家庭醫(yī)生的健康干預(yù)大南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心劉芝棟劉芝棟服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)v未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者。v按我國18歲以上成人血壓水平的定義和分類，將高血壓分為1、2、3級(jí)，若收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。v單純收縮期高血壓：為收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg者，可按照收縮壓水平分級(jí)。v單純舒張期高血壓：為收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg者，可按照舒張壓

2、水平分級(jí)。類類 別別收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓正常血壓正常血壓120120和和8080正常高值正常高值120-139120-139或或80-8980-89高血壓高血壓1 1級(jí)高血壓級(jí)高血壓140-159140-159或或90-9990-992 2級(jí)高血壓級(jí)高血壓160-179160-179或或100-109100-1093 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓180180或或110110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓140140和和9090 l在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測量方法進(jìn)行測量。l至少測量3次不同日血壓，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。l曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。

3、l排除繼發(fā)性高血壓。v血壓水平和危險(xiǎn)因素不同的高血壓患者,發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)程度不同。通過整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。v根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素。v確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危和高危。其它心血管病危險(xiǎn)因素其它心血管病危險(xiǎn)因素 1.1. 年齡：男性年齡：男性5555歲，女性歲，女性6565歲歲2.2. 吸煙吸煙3.3. 缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng)4.4. 血脂異常血脂異常5.5. 肥胖肥胖(BMI28 kg/m(BMI28 kg/m2 2或腰圍男性

4、或腰圍男性95cm95cm，女性，女性90cm)90cm)6. 6. 早發(fā)心血管疾病家族史早發(fā)心血管疾病家族史 ( (一級(jí)親屬發(fā)病年齡一級(jí)親屬發(fā)病年齡: : 男性男性5555歲，女性歲，女性6565歲歲) )須注意：須注意：心血管疾病危險(xiǎn)因素與高血壓危險(xiǎn)因素有所不同心血管疾病危險(xiǎn)因素與高血壓危險(xiǎn)因素有所不同 明確是否存在靶器官損害明確是否存在靶器官損害 1. 1. 左心室肥厚左心室肥厚 2. 2. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊。頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊。 3. 3. 腎功能受損腎功能受損1.1.心臟疾病心臟疾病2. 2. 糖尿病糖尿病3. 3. 腦血管疾病腦血管疾病4. 4. 腎臟疾病腎臟疾病5. 5.

5、周圍血管病周圍血管病 6. 6. 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素、 1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓 3級(jí)高血壓 靶器官損害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110:無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危:12個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 高危:3個(gè)危險(xiǎn)因素、 高危 高危 高危 靶器官損害 并存的臨床疾患 注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本文中將高血壓防治指南中的高危和很高危分層合并為高危 。v管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者 以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例。v管理內(nèi)容：了

6、解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況 定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等。 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo) 患者自我管理技能指導(dǎo)等。v管理要求：根據(jù)患者高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確 定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別(一、二、三級(jí))，實(shí)行分級(jí)管理。隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容一級(jí)管理一級(jí)管理二級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理三級(jí)管理血壓測量間隔時(shí)間血壓測量間隔時(shí)間3個(gè)月個(gè)月2個(gè)月個(gè)月1個(gè)月個(gè)月24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測初診、確診、血壓波動(dòng)、調(diào)整降壓藥物時(shí)初診、確診、血壓波動(dòng)、調(diào)整降壓藥物時(shí)非藥物治療和健康教育非藥物治療和健康教育全程全程全程全程全程全程藥物治療指導(dǎo)藥物治療指導(dǎo)3個(gè)月個(gè)月2個(gè)月個(gè)月1個(gè)月個(gè)月自我管理指導(dǎo)

7、自我管理指導(dǎo)3個(gè)月個(gè)月2個(gè)月個(gè)月1個(gè)月個(gè)月了解患者自覺癥狀了解患者自覺癥狀全程全程全程全程全程全程測量身高、體重、腰圍測量身高、體重、腰圍1-2年一次年一次6個(gè)月一次個(gè)月一次3個(gè)月一次個(gè)月一次檢查血脂檢查血脂1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次檢查空腹血糖檢查空腹血糖1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次檢查尿常規(guī)檢查尿常規(guī)1-2年一次年一次1年一次年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存存相關(guān)疾病，視病情決相關(guān)疾病，視病情決定定檢查頻度，及時(shí)轉(zhuǎn)診檢查頻度，及時(shí)轉(zhuǎn)診檢查腎功能檢查腎功能1-2年一次年一次1年一次年一次檢查心電圖檢查心電圖1-2年一次年一次1年一次年一次檢查

8、眼底檢查檢查眼底檢查選做選做選做選做超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查選做選做選做選做v對(duì)初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(jí)(目前血壓水平)和預(yù)后的危險(xiǎn)分層確定管理級(jí)別。v患者管理級(jí)別原則上每年調(diào)整1次，如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級(jí)別v如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新的管理級(jí)別進(jìn)行管理。v社區(qū)如遇危險(xiǎn)分層困難的高血壓患者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，協(xié)助確定管理級(jí)別 。v患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式相結(jié)合，有條件的地區(qū)也可通過電話、網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨

9、訪。v患者血壓監(jiān)測可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時(shí)測量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測記錄，建議不同級(jí)別患者血壓監(jiān)測頻率均達(dá)到每月至少1次。v隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)患者臨床評(píng)估、危險(xiǎn)因素和管理級(jí)別，制定個(gè)體化干預(yù)方案，開具“高血壓健康教育處方。v規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，提倡有條件的地區(qū)進(jìn)行高血壓隨訪檔案信息化管理 v及時(shí)掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時(shí)間和原因，分類存放檔案 v要求高血壓患者管理率90%，規(guī)范管理率60% 正常高值血壓（收縮壓介于120139mmHg和/或舒張壓介于8089mmHg）同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：u高齡：男性55周歲，女性6

10、5周歲u 超重或肥胖：體重指數(shù)BMI24 kg/m2和/或 腰圍男性85cm，女性80cm 體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2u有高血壓家族史：一、二級(jí)親屬是高血壓患者。 一級(jí)親屬：父母、子女和兄弟姐妹。 二級(jí)親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹。u吸煙 ：累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)1支v長期過量飲酒：每日飲白酒100m1且每周飲酒4次v長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量10克/日v缺乏體力活動(dòng)：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間。v血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白膽固醇3.3mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol

11、/L(40mg/dl) 或 甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；v 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L(140mg/dl) v轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原發(fā)性高血壓患者，不包括由其它原因引起的繼發(fā)性高血壓患者。 v以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)， 常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民。v高血壓篩查v分級(jí)隨訪管理v隨訪評(píng)估v分類干預(yù)v健康體檢v對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診測量血壓。（首診是指每年因不同疾病第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診）

12、。v對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后復(fù)查，非同日3次高血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。v建議高危人群每半年至少測量1次血壓，接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)和非藥物干預(yù)。v采用血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動(dòng)脈部位測量血壓值。v對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和/或舒張壓90 mmHg者，須至少非同日三次反復(fù)測量血壓， 三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓水平進(jìn)行分級(jí)。v診斷時(shí)應(yīng)注意排

13、除繼發(fā)性高血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診 。v管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者 以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例v管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況 定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo) 患者自我管理技能指導(dǎo)等v管理要求：根據(jù)患者高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別(一、二、三級(jí))，實(shí)行分級(jí)管理，對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。v管理對(duì)象：1級(jí)高血壓且無其它危險(xiǎn)因素的高血壓 患者。v管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次。v管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，

14、如36個(gè)月無效再進(jìn)行藥物治療。 v管理對(duì)象：1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者。 2級(jí)高血壓伴有0-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者 。v管理頻度：至少2個(gè)月隨訪1次。v管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)。 v管理對(duì)象：除納入一、二級(jí)管理以外的高血壓患者 。v管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次。v管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)；有針對(duì)性健康教育 和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平 。v測量血壓并評(píng)估是否存在危

15、急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。v若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。v測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。v詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。v了解患者服藥情況。 v對(duì)血壓控制滿意（收縮壓140 mmHg且舒張壓90mmHg）、無藥物

16、不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。v對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。v對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。v對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。v對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)

17、容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。有條件的地區(qū)建議增加血糖、血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查。p測量工具：測量工具：（轉(zhuǎn)出）不能確診按危險(xiǎn)分層和血壓控制情況確定管理級(jí)別二級(jí)管理三級(jí)管理一級(jí)管理至少每個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測血壓和體重，藥物治療為主，強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥，密切注意病情發(fā)展和藥物副作用，建議定期監(jiān)測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少2個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測血壓和體重，非藥物治療

18、為主，健康生活方式指導(dǎo)，建議定期監(jiān)測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測血壓和體重，非藥物治療為主，建議定期監(jiān)測血糖、血脂、心、腦、腎功能等一般人群健康教育高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)確診高血壓患者疑似高血壓患者排除復(fù)查確診復(fù)查評(píng)估綜合醫(yī)院診斷治療血壓和伴隨臨床癥狀控制穩(wěn)定（轉(zhuǎn)回）篩查、體檢建檔等途徑血壓控制優(yōu)良或尚可患者血壓控制不良或出現(xiàn)并發(fā)癥或符合轉(zhuǎn)出條件的患者（轉(zhuǎn)出）社區(qū)人群v可通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者，要求35歲及以上首診病人測血壓率95%，高血壓發(fā)現(xiàn)率6%。v高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同完成?；颊唠S訪管理應(yīng)與

19、日常工作相結(jié)合，采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組、電話追蹤等多種形式，血壓等指標(biāo)監(jiān)測也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我監(jiān)測記錄。v加強(qiáng)高血壓患者健康管理服務(wù)內(nèi)容宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)；對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。v對(duì)全院人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理 。v積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。v每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。v要求高血壓規(guī)范管理率60%，管理人群血壓控制率30% 。v指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢、首診測血壓等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓

20、患者的工作情況 v指標(biāo)要求：轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)率6%v計(jì)算方法：發(fā)現(xiàn)的高血壓患者人數(shù)/服務(wù)人口數(shù)。100% 分子是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息。 分母是指同期在轄區(qū)內(nèi)連續(xù)居住6個(gè)月及以上的常住居民總數(shù)，包括戶籍居民和非戶籍居民 。 v計(jì)算方法：年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100% 分子是指轄區(qū)內(nèi)按要求進(jìn)行規(guī)范管理的建檔高血壓患者總數(shù)，規(guī)范管理應(yīng)同時(shí)滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內(nèi)容參照分級(jí)管理要求） 是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)， 不包括死亡、遷出患者 v轄區(qū)高血

21、壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。v計(jì)算方法：按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%v規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內(nèi)容參照分級(jí)管理要求,每年1次較全面健康體檢，評(píng)估和分類干預(yù)）和檔案填寫規(guī)范（如實(shí)記錄隨訪信息，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）。v指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過實(shí)施高血壓分級(jí)隨訪管理的各項(xiàng)措施，患病人群血壓控制的總體情況。 v指標(biāo)要求：高血壓管理人群血壓控制率30%v計(jì)算方法：最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100

22、% （分子）是指轄區(qū)內(nèi)血壓控制達(dá)標(biāo)的建檔高血壓患者總數(shù)，血壓控制達(dá)標(biāo)以年度末次隨訪測量或記錄的血壓值140/90mmHg 為標(biāo)準(zhǔn) 。 （分母）是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)， 不包括死亡、遷出患者。 v本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫，主要用于動(dòng)態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息。v根據(jù)高血壓分級(jí)隨訪管理的不同頻度要求，相應(yīng)增加記錄表單。v每年對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合評(píng)估，并錄入居民健康檔案的健康體檢表 。 v編號(hào)：根據(jù)居民健康檔案的編碼規(guī)則進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。 前兩位數(shù)字表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；后五位數(shù)字表示居民個(gè)人序號(hào)，由軟件根據(jù)建檔順序編制。v癥狀：患者無高血壓相關(guān)癥狀時(shí)填“1”；有高血壓相關(guān)癥狀時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況填寫對(duì)應(yīng)的1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號(hào)；患者出現(xiàn)無對(duì)應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)的癥狀時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇捌渌币粰谟梦淖终f明。v體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2） 如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。 生活方式指導(dǎo)：在