10 呼吸衰竭病人的護(hù)理

1、*呼吸衰竭護(hù)理學(xué)院 王瑜1*呼吸衰竭 概念各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧（PaO250mmHg )，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱為呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)缺乏特異性診斷主要依靠血?dú)夥治?*呼吸衰竭 分類病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)教學(xué)內(nèi)容3*按動脈血?dú)夥治龇诸惏窗l(fā)病機(jī)制分類按發(fā)病急緩分類呼吸衰竭分類4*按動脈血?dú)夥治龇诸愓aO2受年齡、運(yùn)動、所處海拔決定；正常PaCO2少受年齡影響，正常范圍405 mmHg 。型呼衰：僅有缺氧（PaO260mmHg），無CO2潴留，換氣功能障礙多見，如A

2、RDS；型呼衰：既有缺氧，又有CO2潴留；（ PaO250mmHg ），見于肺泡通氣功能不足，如COPD。呼吸衰竭分類5*分類 PaO2 （mmHg） PaCO2 （mmHg）正常80-10035-45 型60正常（低氧血癥）型50 （高碳酸血癥）呼吸衰竭6*按發(fā)病機(jī)制分類 泵衰竭：通氣功能障礙； 型呼衰 呼吸泵：驅(qū)動或制約呼吸運(yùn)動的中樞系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉組織及胸廓。 肺衰竭：肺組織、肺血管病變引起；換氣功能障礙；型呼衰；嚴(yán)重?fù)Q氣障礙也可引起 型呼衰，如COPD。呼吸衰竭分類7*按發(fā)病急緩分類急性呼衰：嚴(yán)重肺疾患、創(chuàng)傷、休克、電擊、急性氣道阻塞。短期內(nèi)迅速引起呼衰。慢性呼衰：COPD

3、、肺結(jié)核、神經(jīng)肌肉病變等。COPD最常見?？杉毙园l(fā)作。呼吸衰竭分類8*病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見氣道阻塞性病變：COPD、哮喘肺組織病變：肺結(jié)核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓與胸膜病變：氣胸、胸廓畸形神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病：腦血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎9*病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加耗氧量增加低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響10*肺泡通氣量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通氣不足引起PAO2降低和 PACO2升高肺通氣不足PACO2=0.863VCO

4、2/VAVCO2:CO2產(chǎn)生量VA：肺泡通氣量11*彌散障礙氣體經(jīng)過肺泡膜氣體交換的物理彌散過程障礙。肺泡膜兩側(cè)分壓差氣體彌散系數(shù)肺泡膜彌散面積、厚度、通透性。正常O2：，CO2：O2 彌散能力為CO2的1/2012*通常以低氧為主彌散障礙O2CO213*通氣血流比值失調(diào)正常V/Q14*通氣血流比值失調(diào)正常V/Q動靜脈/功能性分流未經(jīng)氧合/氧合不充分的 靜脈血通過CAP或短路 流到動脈血中肺泡萎陷、肺炎、肺不張、肺水腫哮喘、慢支、COPD15*通氣血流比值失調(diào)正常動靜脈/功能性分流死腔樣通氣病變部位血流導(dǎo)致肺泡通氣不能被充分利用肺動脈栓塞、DIC、肺動脈炎缺氧致呼吸加深加快，故一般無CO2潴留

5、低氧血癥最常見原因16*解剖分流17*病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加耗氧量增加低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響18*CNS循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)酸堿平衡、電解質(zhì)病因及發(fā)病機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響19*PaO260 注意力不集中、智力、視力減退PaO2 40-50 煩躁不安、意識障礙PaO230 神志喪失、昏迷PaO220腦N不可逆損傷CNS20*CO2 中樞興奮CO2 中樞抑制肺性腦病：由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，又稱CO2麻醉。嚴(yán)重缺氧和CO2潴留腦血管擴(kuò)張、通透性增加腦細(xì)

6、胞、間質(zhì)水腫顱內(nèi)壓 壓迫腦組織、血管缺氧和CO2潴留惡性循環(huán)21*呼吸衰竭CNS循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)酸堿平衡、電解質(zhì)病因及發(fā)病機(jī)制22*循環(huán)系統(tǒng) PaO2 HR 收縮 CO BpHR Bp 早搏 室顫 心臟停搏肺小動脈收縮肺動脈高壓肺心病 PaCO2 心、腦、毛細(xì)血管擴(kuò)張腎、脾、肌肉血管收縮23*呼吸衰竭CNS循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)酸堿平衡、電解質(zhì)病因及發(fā)病機(jī)制24*呼吸系統(tǒng)PaO260mmHg竇弓感受器興奮呼吸中樞PaO280mmHg抑制、麻痹,通氣量25*呼吸衰竭CNS循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)酸堿平衡、電解質(zhì)病因及發(fā)病機(jī)制26*其他 PaO2 損害肝細(xì)胞，AL

7、T腎血管收縮，腎功能受損胃粘膜缺血，應(yīng)激性潰瘍代酸、高鉀、低氯27*28*呼吸衰竭呼吸困難急性呼吸頻率，三凹征慢性呼氣費(fèi)力、淺快呼吸CO2升高過快（呼吸過速） CO2麻醉（減慢呼吸/潮式呼吸）發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)SaO290%或PaO250mmHg，口唇、指甲與還原性血紅蛋白含量有關(guān)周圍型與中央型臨床表現(xiàn)缺氧CO2潴留所致的呼吸困難和多臟器功能衰竭。29*呼吸衰竭精神神經(jīng)癥狀急性快速出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷。慢性智力、定向功能障礙CO2先興奮后抑制 興奮-失眠-睡眠顛倒-嗜睡-昏睡-昏迷循環(huán)系統(tǒng)早期興奮心動過速、皮膚潮紅、Bp晚期抑制循環(huán)衰竭、心臟驟停其他肝：轉(zhuǎn)氨酶，血漿尿素氮；腎：尿蛋白，紅細(xì)

8、胞和管型尿；胃腸：應(yīng)激性潰瘍上消化道出血臨床表現(xiàn)缺氧CO2潴留所致的呼吸困難和多臟器功能衰竭。30*實(shí)驗(yàn)室及其他檢查呼吸衰竭血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)檢查肺功能檢查其他：尿可見紅細(xì)胞、蛋白及管型肝丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、尿素氮PaO250mmHg酸堿失衡電解質(zhì)31*呼吸衰竭原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺氧CO2潴留、酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥處理要點(diǎn)32*呼吸衰竭保持呼吸道通暢氧療增加通氣量，減少CO2潴留抗感染糾正酸堿平衡失調(diào)病因治療支持治療處理要點(diǎn)33*呼吸衰竭體位清除氣道分泌物緩解支氣管痙攣建立人工氣道簡便人工氣道：口咽、鼻咽、喉罩氣管插管氣管切開處理要點(diǎn)保持呼吸道通暢：最重

9、要的措施34*口咽通氣道35*氣管插管36*呼吸衰竭呼吸興奮劑刺激呼吸中樞或化學(xué)感受器，增加呼吸頻率，改善通氣，但增加呼吸做功，增加耗氧量和CO2產(chǎn)生量。保證保持呼吸道通暢用于中樞抑制所致的呼衰機(jī)械通氣原理：通過機(jī)械裝置建立肺泡-氣道口壓力差而產(chǎn)生肺通氣。處理要點(diǎn)增加通氣量，減少CO2潴留37*呼吸機(jī)38*呼吸衰竭抗感染感染慢性呼吸衰竭急性加重的主要誘因糾正酸堿平衡失調(diào)CO2導(dǎo)致的呼酸改善通氣呼酸機(jī)體增加堿儲備呼酸糾正后pH糾酸同時給予鹽酸精氨酸和氯化鉀防代堿處理要點(diǎn)39*呼吸衰竭氣體交換受損 清理呼吸道無效低效性呼吸形態(tài)自理缺陷營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷、肺性腦病。有受傷、感染、

10、皮膚完整性受損的危險護(hù)理診斷40*呼吸衰竭預(yù)防受傷用藥護(hù)理 茶堿類、2受體激動劑呼吸興奮劑靜注速度、觀察禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物一般護(hù)理 休息與活動飲食護(hù)理病情觀察呼吸狀況缺氧、CO2潴留循環(huán)意識、神經(jīng)精神液體平衡護(hù)理措施41*呼吸衰竭給氧原則 迅速提高PaO2到60mmHg，SpO2到90%，盡量降低吸氧濃度。型呼衰：高濃度（50%）或高流量給氧, 維持標(biāo)準(zhǔn)：PaO2: 60-80mmHg;SaO290%型呼衰：PaO260mmHg開始；低濃度（5L/min致鼻粘膜干燥； 7L/min患者不能耐受44*鼻導(dǎo)管吸氧45*面罩給氧缺點(diǎn)影響患者飲水、進(jìn)食和咳痰，改變體位時面罩易移位和脫落優(yōu)點(diǎn)吸氧濃度相對穩(wěn)

11、定能夠提供較好濕化用于低氧血癥嚴(yán)重的型呼衰46*面罩給氧簡單面罩無重復(fù)呼吸面罩47*文丘里面罩48*呼吸衰竭效果觀察 有效：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢根據(jù)動脈血?dú)夥治稣{(diào)整氧流量和濃度保持氧氣濕化保持清潔、防止交叉感染低氧血癥不能緩解者做好氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備護(hù)理措施氧療49*ARDS是指在多種原發(fā)病過程中，因急性肺損傷（ALI）引起的急性呼吸衰竭。以彌漫性呼吸膜損傷為主要病理特征臨床特點(diǎn)：急性呼吸窘迫 頑固性低氧血癥全世界每年 ARDS 患者約150，000人，病死率達(dá)40-70% 50*教學(xué)要求ARDS病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷、治療要點(diǎn)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)51*AR

12、DS病因與發(fā)病機(jī)制各種病原體感染吸入污物、有毒物等嚴(yán)重的創(chuàng)傷過量輸血或輸液52*53*教學(xué)要求ARDS病因與發(fā)病機(jī)制各種病原體感染54*ARDS臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)突然出現(xiàn)的進(jìn)行性呼吸窘迫伴有煩躁、焦慮等55*ARDS實(shí)驗(yàn)室檢查X線胸片：白肺動脈血?dú)夥治觯貉鹾现笖?shù)減低床邊肺功能監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測 PCWP56*ARDS診斷要點(diǎn)高危因素急性進(jìn)行性呼吸困難或呼吸窘迫常用給氧方法不能緩解低氧血癥，氧合指數(shù)300%，PaO2/FiO2 ，正常400-500mmhg 排除心源性肺水腫57*ARDS治療要點(diǎn)氧療：高濃度，俯臥位通氣，及早機(jī)械通氣維持體液平衡入液量輕度負(fù)平衡適當(dāng)使用利尿劑腎上腺皮質(zhì)激素積極治療

13、原發(fā)病、對癥支持58*謝謝！59*ARDS氣體交換受損 與氣道阻力增加、不能維持自主呼吸、氣道分泌物過多有關(guān)1、安置ICU，心電監(jiān)護(hù)，保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜，避免聲光刺激，護(hù)理操作集中進(jìn)行，嚴(yán)格控制陪客和家屬探望 2、絕對臥床休息（根據(jù)病情，指導(dǎo)病人安排適當(dāng)?shù)幕顒恿?。指?dǎo)病人在活動時盡量節(jié)省體力，如坐位與人交談，幫助病人制定減輕呼吸困難，同時增強(qiáng)生活自理能力的計劃）60*ARDS3、指導(dǎo)病人取半臥位或取坐位，趴伏在床上，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進(jìn)肺膨脹4、鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素易消化食物（安置胃管患者應(yīng)按胃管護(hù)理要求）5、了解和關(guān)心病人的生理狀況，特別是對建立人工氣道和使用機(jī)械

14、通氣的病人，應(yīng)經(jīng)常巡視，讓病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素，教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，以緩解呼吸困難，改善通氣61*ARDS6、做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染7、保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡8、遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑尼克剎米，注意保持呼吸道通暢，適當(dāng)提高吸入氧濃度，靜滴時速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、動脈血?dú)夥治?，以便調(diào)整劑量9、遵醫(yī)囑給腎上腺糖皮質(zhì)激素，10、遵醫(yī)囑給支氣管擴(kuò)張劑，62*ARDS11、密切觀察（1）生命體征、尿量和皮膚色澤；尤其是血壓、心率和心律失常的情況；（2）呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度；（3）痰的色、質(zhì)、量、味及痰液

15、的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并及時做好記錄。正確留取痰液檢查標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)痰液出現(xiàn)特殊發(fā)生變化，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，以便調(diào)整治療方案63*ARDS（4）缺O(jiān)2及C02潴留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部有無異常呼吸音及羅音；（5）評估意識狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生12、密切觀察動脈血?dú)夥治龊透黜椈?yàn)指數(shù)變化，根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和病人的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整吸氧流量或濃度64*ARDS13、保持呼吸道通暢（1）指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2）危重患者每23h翻身拍背一次，幫助排痰，如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化吸入（3）嚴(yán)重呼衰意識不清的病人，可用

16、多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口給予機(jī)械吸引，吸痰時應(yīng)注意無菌操作（4）神志清醒者可每日23次超聲霧化吸入65*ARDS14、根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況合理給氧。（1）注意密切觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，可能為C02潴留加重。（2）注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。（3）輸送氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等應(yīng)妥善固定，使病人舒適；保持清潔通暢，定時更換消毒。（4）向病人及家屬說明氧療的重要性，囑其不要擅自停止吸氧或變動氧流量。66*ARDS15、指導(dǎo)、教會病情穩(wěn)定的病人縮唇呼吸，通過腹式呼吸時膈肌的運(yùn)

17、動和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，以減少肺內(nèi)殘氣量，增加肺的有效通氣量，改善通氣功能16、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），按人工氣道護(hù)理要求做好特護(hù)記錄單。17、配合搶救：發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救，預(yù)測病人是否需要面罩、氣管插管或氣管切開行機(jī)械輔助呼吸，迅速準(zhǔn)備好有關(guān)搶救用品，及時準(zhǔn)確做好各項搶救配合，贏得搶救時機(jī)，提高搶救成功率。同時做好病人家屬的護(hù)理67*其他護(hù)理診斷清理呼吸道無效自理能力缺陷 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量語言溝通障礙 潛在并發(fā)癥 肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等ARDS68*健康教育1、向病人及家屬講解疾病的發(fā)病機(jī)制、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸2、鼓勵病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動鍛煉，教會病人有效咳嗽 咳痰技術(shù)3、遵醫(yī)囑正確用藥，指導(dǎo)并教會低氧血癥的病人及 家屬學(xué)會合理的家庭氧療方法4、指導(dǎo)病人制定合理的活動與休息。5、增強(qiáng)