中醫(yī)診斷四診東大版0507醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件

1、中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷是運(yùn)用中醫(yī)的診察方法來(lái)收集和分析臨床資料，對(duì)人體的健康狀態(tài)和所患病證作出概括性判斷。 中醫(yī)診斷包括收集癥狀和分析疾病證候這兩個(gè)過(guò)程前者我們稱之為診法后者我們稱之為辯證第五章 中醫(yī)學(xué)的診法診法，是指中醫(yī)診療和收集疾病有關(guān)資料的基本方法。它包括望、聞、問(wèn)、切四個(gè)方面的內(nèi)容，簡(jiǎn)稱“四診”。通過(guò)四診對(duì)病人的癥狀和體征進(jìn)行全面的了解和檢查，收集與病人健康有關(guān)的資料，為判斷病情，辨別證候提供依據(jù)。中醫(yī)臨床診察疾病的過(guò)程，是醫(yī)者借助于感覺(jué)器官?gòu)幕颊呱砩汐@取有關(guān)病、證感性材料的一項(xiàng)工作。 第一節(jié) 診法的基本原理與運(yùn)用原則1. 司外揣內(nèi)：通過(guò)觀察外表的現(xiàn)象，推測(cè)內(nèi)臟的變化，認(rèn)識(shí)病理本質(zhì)，并解釋外

2、在的征候，即司外揣內(nèi)。2. 見(jiàn)微知著：指通過(guò)局部或微小的變化識(shí)知整體。由于機(jī)體的局部變化，蘊(yùn)含著整體的生理和病理信息。3知常達(dá)變：診病時(shí)熟知正常，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)異常，以了解疾病的本質(zhì)及變化情況。 二、運(yùn)用原則 1. 內(nèi)外詳察：為中醫(yī)整體觀念的具體體現(xiàn)。2. 四診合參：望、聞、問(wèn)、切四診之法，各有所長(zhǎng)和特點(diǎn)，又各有其局限性和不足，是從不同的角度收集病人的生理和病理信息。3. 病證結(jié)合：“病”與“證”是兩個(gè)不同的概念。辨病是對(duì)疾病的定性和總體，辨證是對(duì)疾病當(dāng)前時(shí)段疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，兩者結(jié)合能全面認(rèn)識(shí)疾病。第二節(jié) 四診 1 望診望診 概 念是醫(yī)生運(yùn)用視覺(jué)觀察病人的神色形態(tài)、局部表現(xiàn)、舌象、排出物色質(zhì)量的

3、異常變化來(lái)診察病情的方法。望診在中醫(yī)診斷學(xué)中占有重要地位，被列為四診之首。望診原理整體觀念司外揣內(nèi)一、神色形態(tài)望診神色形態(tài)望診是醫(yī)生在診察病人時(shí)，首先對(duì)病人的神情、面色、形體、姿態(tài)等整體表現(xiàn)進(jìn)行扼要觀察，從而對(duì)病性的寒熱虛實(shí)和病情的輕重緩急獲得一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)，為進(jìn)一步深入細(xì)致地診察病情打下基礎(chǔ)。神色形態(tài)望診是醫(yī)生在診察病人時(shí)，首先對(duì)病人的神情、面色、形體、姿態(tài)等整體表現(xiàn)進(jìn)行扼要觀察，從而對(duì)病性的寒熱虛實(shí)和病情的輕重緩急獲得一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)，為進(jìn)一步深入細(xì)致地診察病情打下基礎(chǔ)。1. 望神望神(observation of expression)望神是指對(duì)病人廣義之神的了解把握。觀察神的變化，可知精

4、氣存亡，臟腑盛衰，推斷病情的輕重和預(yù)后的善惡。神望神主要望面色眼神、神志意識(shí)、呼吸語(yǔ)言、動(dòng)作形態(tài)等，其中以望眼神為最重要。臨床一般分為“得神”、“少神”、“失神”、“假神”四種 。復(fù)習(xí)：神的定義廣義指人體整個(gè)生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)。狹義即心所主的神志，指人的思維意識(shí)活動(dòng)。神的表現(xiàn)得 神病人面色榮潤(rùn)，兩目靈活明亮，神志清楚，語(yǔ)言清晰，反應(yīng)靈敏，活動(dòng)自如，呼吸調(diào)勻。提示五臟精氣充足，雖病正氣未傷，病情較輕，預(yù)后良好。失神病人面色晦暗，大肉消削，兩目呆滯無(wú)光，精神萎靡，神志不清，語(yǔ)言動(dòng)作失常，或神昏譫語(yǔ)，或循衣摸床，甚至卒然昏倒，目閉口開(kāi)，手撒遺尿，呼吸氣微或喘促等。提示正氣大傷，臟腑功能虛衰，病情嚴(yán)重

5、，預(yù)后較差。 少神(3)少神：病人面色少華，精神倦怠，目無(wú)精彩，神志正常，氣短懶言，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作緩慢。提示正氣已傷，臟腑功能不足，多見(jiàn)于虛證。 假神假神：一般稱“回光返照”，“殘燈復(fù)明”，指的是常見(jiàn)于久病、重病、精神、精氣極度衰竭的病人表示病情惡化，陰陽(yáng)即將離絕的癥候。神志異常，癡呆 形象兩眼發(fā)直，內(nèi)眥距寬，眼裂開(kāi)大，呈倒八字型。面色粉白（因反射強(qiáng)光而有失真），頭發(fā)作穗 主病神志癡呆，智能不全；氣血不足，心神失養(yǎng)。2. 望 色望色(observation of complexion)望色是通過(guò)觀察病人皮膚顏色和光澤的變化以診察病情的方法。由于面部氣血充盛，為十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)的氣血上注之

6、處，是臟腑氣血之外榮，。加之其皮膚薄嫩，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為毛細(xì)血管網(wǎng)比較豐富，其皮膚薄嫩，色澤變化易現(xiàn)于外，因而望面色可以了解臟腑功能狀態(tài)、氣血盛衰情況以及邪氣所在。望色以望面部氣色為主，兼望皮膚、目睛、爪甲等部位。在古代中醫(yī)對(duì)色澤的描述有兩個(gè)術(shù)語(yǔ)，叫常色和病色，以下分別介紹。（1） 常 色常色是人在正常生理狀態(tài)時(shí)面和膚色，是精神氣血充盈、臟腑功能正常的標(biāo)志之一。中國(guó)人正常面色為微黃透紅，明潤(rùn)而有光澤，是有神氣（光明潤(rùn)澤） 客色：常色也會(huì)因時(shí)間、氣候、環(huán)境等影響略有變化。稱為客色（2）病 色 病色是指人體在疾病狀態(tài)時(shí)面部色澤的異常變化。色澤榮潤(rùn)鮮明而有光澤為善色，表示雖病而臟腑精氣未衰，病變輕淺，

7、疾病預(yù)后良好。色澤晦暗枯槁為惡色，說(shuō)明臟腑精氣衰敗，病變深重，疾病預(yù)后差。常見(jiàn)的病色有青、赤、黃、白、黑五色的不同，其所主病證也不同，稱為五色主病。 青 色青色 (Bluish discoloration of the skin or complexion) 青色為肝色，主寒證、痛證、驚風(fēng)、瘀血。以肝病為主。多由寒凝氣滯、氣血不通、經(jīng)脈瘀阻而成。面色蒼白帶青，伴疼痛多屬寒邪外襲，或陰寒內(nèi)盛；面色青灰，口唇青紫，伴心胸悶痛或刺痛，為氣血瘀滯，血行不暢；小兒高熱，出現(xiàn)鼻柱、眉間及口唇四周青紫，常為驚風(fēng)或驚風(fēng)先兆。赤 色赤色 （Redness of the skin or complexion）赤色

8、為心色，主熱證。為火熱內(nèi)盛，鼓動(dòng)氣血，充盈絡(luò)脈所致。實(shí)熱：如外感熱邪或臟腑實(shí)熱內(nèi)盛，則面部通紅，伴發(fā)熱煩渴，舌紅，脈數(shù)等癥；虛熱：如腎陰不足，水不濟(jì)火，心火上炎，則兩顴潮紅、伴心煩、手足心熱等癥。黃 色黃色 (Yellow discoloration of the skin or complexion) 黃色為脾色,主濕證和虛證,以及黃疸。淡黃而無(wú)光澤，稱為萎黃，常見(jiàn)于脾胃虛弱、氣血兩虧；面黃浮腫，多由脾虛有濕所致；面目和全身皮膚色黃，稱為黃疸，黃而鮮明如橘子色，屬陽(yáng)黃，為濕熱熏蒸之故；黃而晦暗如煙熏，屬陰黃，由寒濕郁阻所致。白 色白色 （White color of the skin or

9、complexion）白色為肺色, 主虛證、寒證、失血證，為氣血不榮所致血虛：蒼白無(wú)華氣虛：淡百少華陽(yáng)虛：色白虛浮，或蒼白如突然面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕,為陽(yáng)氣暴脫黑 色黑色 （Black discoloration of the skin or complexion)黑色為腎色，主腎虛、水飲、瘀血。顴與顏黑為腎病，面黑而干焦，屬腎精久耗、虛火傷陰;面黑而暗淡,為腎陽(yáng)不振、陰寒內(nèi)盛所致。眼眶周圍發(fā)黑，可見(jiàn)于腎虛、水飲，也可見(jiàn)婦女寒濕帶下證。如面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)青紫，為瘀血證。 望色小結(jié)青色主風(fēng)、寒、痛、瘀證。 赤色主熱。黃色主濕、虛、黃疸。 白色主虛、寒，失血。 黑色主腎

10、虛、水飲、瘀血。 3. 望 形 體望形體，是觀察病人外形的變化及體質(zhì)的情況。人體的五臟六腑、四肢、軀干等各部組織，在生理上都存在著內(nèi)外相應(yīng)的密切關(guān)系。它們之間是以五臟為根本，五臟強(qiáng)壯則健康，衰竭則病危，當(dāng)五臟功能失常時(shí)，便會(huì)反映到相應(yīng)的外部形體上，出現(xiàn)異常的病態(tài)，因此察外即可知內(nèi)。觀察病人的外形和體質(zhì)，注意以下問(wèn)題：（1）胖瘦主要反映陰陽(yáng)氣血的偏盛偏衰。（2）浮腫面浮肢腫而腹脹為水腫證；腹脹大如裹水，臍突、腹部有青筋是膨脹之證。（3）瘦癟大肉削瘦，肌膚干癟，形肉已脫，為病情危重之惡病質(zhì)。小兒發(fā)育遲緩，面黃肌瘦，或兼有胸廓畸形，前囪遲閉等，多為疳積之證。 （4） 強(qiáng)弱（四）望動(dòng)態(tài)望動(dòng)態(tài)，是指觀察

11、病人動(dòng)作的姿態(tài)和體位的異常變化。不同的疾病會(huì)產(chǎn)生不同的形態(tài)，因此從體表各部所反映的動(dòng)態(tài)，可以診察其內(nèi)在的臟腑病變。 二 局部望診局部望診是在全身望診的基礎(chǔ)上，再根據(jù)病情和診斷的需要，對(duì)病人的某些局部進(jìn)行深入細(xì)致地觀察，從而有助于了解整體的變化。局部望診包括望頭面、望毛發(fā)、望五官、望軀體、望皮膚、望小兒指紋。1 望頭頸小兒頭形過(guò)大或過(guò)小，伴有智力低下者，多屬先天不足所致。囪門下陷或遲閉者，多為先天不足或津傷髓少之虛證；囪門高突者，多為痰火上沖之熱證或腦髓有病。頭頸無(wú)力抬起，多屬虛證或病重；頭頸強(qiáng)直者，多由溫?zé)峄鹦吧瞎ニ?；頭搖不能自主者，多為動(dòng)風(fēng)之征。頸前結(jié)喉兩側(cè)漫腫或結(jié)塊，隨吞咽移動(dòng)為癭瘤，乃

12、肝氣郁結(jié)，氣結(jié)痰凝所致。頸側(cè)頜下有腫塊，累累如串珠為瘰疬，多因肺腎陰虛，虛火灼津，結(jié)成痰核，或因風(fēng)火時(shí)毒，壅滯氣血，結(jié)于頸側(cè)。（二）望 毛 發(fā)正常人頭發(fā)分布均勻，色黑潤(rùn)澤，是腎氣充盛之象。頭發(fā)稀疏脫 落，干枯無(wú)澤，多為腎氣虧虛或精血不榮；突發(fā)不規(guī)則片狀脫發(fā)，常因血虛或血瘀、情志所傷；白發(fā)多為肝腎虧損，氣血不足。小兒發(fā)結(jié)如穗，干枯不榮，多為疳積之象；新生兒少發(fā)、無(wú)發(fā)或發(fā)疏色黃，多為先天不足或體質(zhì)較差（參 （三）. 望 五 官望五官（inspection of neck） 以五官部位為觀察內(nèi)容的望診。根據(jù)臟象學(xué)說(shuō),五臟分別與五官相連,五官是人體與外界相聯(lián)系的通道。十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行上榮于頭面頸項(xiàng)而走

13、孔竅，因此，望五官的色澤、形態(tài)變化，可反映臟腑經(jīng)絡(luò)的疾病。望 眼望眼神（略）目赤紅腫為肝經(jīng)風(fēng)熱或肝火；白睛發(fā)黃為黃疸；眼瞼紅腫濕爛為脾胃濕熱或肝膽濕熱；眼瞼淡白為氣血不足；目眶色黑為脾腎虛損，水寒內(nèi)盛。眼胞浮腫多為水腫；眼窩下陷多為傷津脫液；小兒睡中露睛多為脾虛或疳積；瞳孔散大，多為陰陽(yáng)離絕之兇兆；兩目上視、斜視、直視均屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。望 耳主要反映腎與肝膽的情況。耳輪肉厚，色紅明潤(rùn)為腎精充足或病輕淺易愈；肉薄干枯則為腎精不足；色淡白屬寒，青黑屬痛，焦黑為腎精虧耗。耳旁紅腫疼痛多因風(fēng)熱外犯或肝膽火熱；耳中疼痛，耳聾流膿者為膽經(jīng)有熱或肝膽濕熱；久病血瘀可見(jiàn)耳輪甲錯(cuò)。 望 鼻主要反映肺與脾胃的情況。望

14、鼻，應(yīng)注意鼻的色形和望鼻內(nèi)分泌物。鼻端色青為陰寒腹痛，色白為氣血不足，色赤為肺脾熱盛，色黃多為濕邪，色黑則為水氣內(nèi)停。鼻塞多涕為外感，清涕為風(fēng)寒；濁涕為風(fēng)熱；久流膿涕，有臭味多為鼻淵；鼻衄多因肺胃熱盛；鼻翼煽動(dòng)，發(fā)病急者為肺熱壅盛 望 口、唇、齒、齦望 咽 喉主要反映肺胃與腎的情況。咽部紅腫疼痛為肺胃有熱，兼見(jiàn)黃白膿點(diǎn)為肺胃熱盛；咽紅干痛為熱傷肺津；若咽部嫩紅微痛，為陰虛火旺；乳蛾紅腫疼痛多是風(fēng)熱或痰火；咽喉有灰白點(diǎn)膜，迅速擴(kuò)大，剝落則出血可見(jiàn)于白喉。 （四）.望軀體注意有無(wú)：癭瘤累癘項(xiàng)強(qiáng)雞胸腹部深陷青筋暴露4. 望 皮 膚望皮膚 (Inspection of skin)主要觀察皮膚的外形及斑

15、疹、癰、疽、疔、瘡等情況 1望皮表：皮膚腫脹，按之凹陷，為水腫；皮膚干癟枯槁者是津液耗傷，或精血虧損。皮膚粗糙如鱗，肌膚甲錯(cuò)者，是血虛夾瘀血所致。皮膚面目俱黃，為黃疸。2 望 斑 疹斑疹（skin eruption）斑疹多為溫?zé)岵⌒盁嵊粲诜挝?，?nèi)迫營(yíng)血所致。斑與疹不同，一般斑重于疹。斑形如錦，或紅或紫，點(diǎn)大成片，平攤于肌膚，摸之不礙手，消失后不脫皮，其有陰斑、陽(yáng)斑之分；疹則色紅，形如米粟，稍高于皮膚，摸之有礙手感，消失后脫皮，其有麻疹、風(fēng)疹、隱疹之別。望 斑 斑是從肌肉而出，片狀平攤于肌膚表面，摸之不礙手，分為陽(yáng)斑和陰斑兩類：陽(yáng)斑，又稱發(fā)斑。斑點(diǎn)大且成片，色紅或紫,平鋪于皮下,常見(jiàn)于溫?zé)岵?。?/p>

16、般表現(xiàn)為紅色片狀斑塊，嚴(yán)重時(shí)可呈紫黑色。陰斑，斑點(diǎn)大小不一，色淡紅或暗紫，隱而不顯,發(fā)無(wú)定處，出沒(méi)無(wú)常,但不發(fā)生于頭面和背部，患者神志多清醒，多因內(nèi)傷，氣血虧虛不能托邪外出所致。望 疹風(fēng)疹 (Urticaria) 風(fēng)疹是臨床常見(jiàn)的皮膚疾患，疹形細(xì)小稀疏，稍隆起，色淡紅，瘙癢不已，時(shí)發(fā)時(shí)止，無(wú)熱或微熱，由風(fēng)熱外邪所致。 隱疹為皮膚瘙癢,搔之則隆起連片大丘疹，或如云片，高起于皮膚，色淡紅帶白，不時(shí)發(fā)作，時(shí)現(xiàn)時(shí)隱。為氣血虧虛，外風(fēng)侵襲于肌膚所致。（三）望排出物望排出物 (Examination of discharges) 通過(guò)觀察人體排出物和分泌物的變化來(lái)診查疾病。了解臟腑的盛衰和邪氣的性質(zhì)。人體

17、的排出物包括嘔吐物、痰、涎、涕、唾、二便、經(jīng)帶、汗、膿液等。三 望舌（舌 診）舌診 (examination of tongue)是觀察病人舌質(zhì)和舌苔變化來(lái)診察疾病的方法，屬望診范疇。舌質(zhì)和舌苔的變化征象，稱為舌象。舌質(zhì)也稱舌體，是舌的肌肉脈絡(luò)組織，反映正氣情況，臟腑虛實(shí)、氣血盈虧。舌苔是附于舌面的一層苔垢，其由胃氣上蒸而成，反映邪氣情況，病邪深淺，及胃氣存亡。舌與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系舌與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系人體五臟六腑通過(guò)經(jīng)絡(luò)直接或間接地與舌體相聯(lián)系. 根據(jù)舌與五臟六腑的關(guān)系,在臨床上,將舌分為舌尖、舌中、舌根、舌邊四部分，而分別與各臟腑相屬。因心肺居上，舌尖屬心和肺；脾胃居中，舌中屬脾胃；肝膽之脈布于

18、兩脅，所以舌的兩邊屬肝膽；腎居下焦，舌根屬腎。舌 診 內(nèi) 容舌診分為望舌質(zhì)和舌苔兩部分。 望舌質(zhì)包括舌色和舌形二方面。主病的舌色有淡白舌、紅舌、絳舌和青紫舌；舌態(tài)為舌體的形狀和動(dòng)態(tài)，包括舌體的老嫩、胖瘦、裂紋、芒刺及強(qiáng)硬、痿軟、歪斜、吐弄等。 望舌苔包括苔色和苔質(zhì)二方面。主病的苔色有白苔、黃苔、灰黑苔等；苔質(zhì)為舌苔的形狀與質(zhì)地，包括苔的厚薄、潤(rùn)燥、腐膩、剝落、消長(zhǎng)、真假等。正 常 舌淡紅舌，薄白苔柔軟自如不胖不瘦干濕適中望 舌 質(zhì) 望舌神是判斷疾病預(yù)后的關(guān)鍵。舌質(zhì)紅活明潤(rùn)為有神。干癟晦暗為無(wú)神。舌色1：淡白舌(whitish tongue)舌色比正常人淺淡。多主虛證、寒證淡白舌按舌色的紅、白比

19、例不同分為兩類：較正常人的舌色略淡，但仍可見(jiàn)有紅色，虛證尚輕；舌色枯白，血色全無(wú)，連口唇、齒齦均呈蒼白色，虛證較甚。舌色2：紅舌(Red Tongue) 舌色較正常色為深，呈鮮紅色，稱為紅舌。其形成機(jī)制是血熱盛致氣血沸涌，上壅于舌，脈絡(luò)充盈，則舌色鮮紅。 紅舌主熱證。若舌紅蒼老堅(jiān)斂，或起芒刺，苔黃而厚，多屬實(shí)熱；胖嫩少苔而紅，或有裂紋，或光紅無(wú)苔，多屬虛熱。舌尖紅者，為心火亢盛；舌邊紅者，肝膽火旺； 舌中紅者，為中焦熱盛。舌色3：絳舌(Maroon Tongue)舌色深紅，稱為絳舌。絳舌的形成機(jī)制與紅舌相同，惟其熱勢(shì)更為深重。絳舌主熱盛、主瘀在外感病，絳舌主熱入營(yíng)血，或伏熱內(nèi)蓄于心胃在內(nèi)傷病則

20、主陰虛火旺，若舌色絳紅，舌面光潔如鏡者，為胃津消亡；舌色絳紅而干枯者，為腎陰枯竭。舌色絳紅而有瘀斑是血瘀夾熱。舌色4：青紫舌(blue tongue)舌體局部或全部呈青紫色或舌面上有青紫色斑塊的舌象。主瘀血、寒證或熱證。青紫舌而干燥為熱證青紫舌而濕潤(rùn)為寒證舌體青紫或見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，多與氣血瘀滯有關(guān)。（3）望 舌形(shape of tongue)指舌體的形狀，征象有：老舌嫩舌胖大舌薄瘦舌裂紋舌芒刺舌舌瘡舌下絡(luò)脈舌形1：老舌和嫩舌老舌舌體堅(jiān)斂蒼老，紋理粗糙，多主實(shí)證。嫩舌舌體胖嫩，紋理細(xì)膩，多主虛證。舌形2：胖大舌胖大舌舌體較正常舌為大，伸舌滿口，由水濕痰飲所致。若舌淡白胖嫩而舌苔水滑，為脾腎陽(yáng)虛

21、、水濕留停；舌質(zhì)淡紅或胖大而紅，伴舌苔黃膩，多屬濕熱痰濁。舌形3：瘦薄舌瘦薄舌舌體瘦小而薄。若舌質(zhì)淡而瘦薄多是心脾兩虛、氣血不足，舌質(zhì)紅絳干燥而瘦薄，多為陰虛火旺所致。舌形6：芒刺舌 芒刺舌（Prickly Tongue ） 芒刺舌表現(xiàn)為舌面上出現(xiàn)軟刺及顆粒，不僅增大，并漸形成尖鋒，高起如刺，摸之棘手（為舌乳頭的增生和肥大）。是熱盛和臟腑內(nèi)火的表現(xiàn)。舌形4：裂紋舌舌面上有深淺不一的裂溝，為裂紋舌，因陰血虧損，不能榮潤(rùn)舌面所致。舌質(zhì)紅絳而有裂紋，多屬熱盛傷津或陰虛液涸；舌質(zhì)淡而有裂紋，多為血虛不潤(rùn)；舌面佈布細(xì)碎裂紋常見(jiàn)于年老陰虛。 舌形5：齒痕舌 齒痕舌，又稱齒印舌。舌體邊緣出現(xiàn)牙齒的痕跡，多與

22、胖大舌并見(jiàn)，因脾虛和濕邪壅盛所致。若淡白濕潤(rùn)有齒痕，屬寒濕壅盛；淡紅而有齒痕，多為脾虛或氣虛。（6）舌瘡多見(jiàn)于舌邊或舌炎尖，形如粟粒，或?yàn)闈儯植刻弁矗嘁蛐慕?jīng)熱毒壅盛而成；瘡不出舌面，疼痛較輕，多是肝腎陰虛火旺所致。望 舌 態(tài)(mobility of tongue)舌 態(tài) 舌體活動(dòng)的狀態(tài)。其主要征象有：萎軟舌強(qiáng)顫動(dòng)舌歪短縮舌吐弄舌體麻痹舌縱舌態(tài)1：痿軟（Atrophy of the Tongue）痿軟舌表現(xiàn)為舌體軟弱，無(wú)力屈伸。多因氣血不足，陰液虧損，筋脈不養(yǎng)所致。久病氣血兩虛則舌質(zhì)淡而痿軟；久病陰虛重證則舌質(zhì)絳而痿軟；新病高熱傷津則舌干紅而痿軟。舌態(tài)2：強(qiáng)硬舌強(qiáng)舌體板硬強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)不靈活，

23、以致言語(yǔ)謇澀者為強(qiáng)硬舌，或稱“舌強(qiáng)”。如舌紅而強(qiáng)硬，兼神志不清者，多為熱 入心包；舌強(qiáng)不語(yǔ)，口眼歪斜，常為中風(fēng)或中風(fēng)先兆。舌態(tài)3：震顫舌(Tremor of the Tongue)舌體振顫抖動(dòng)，不能自主。舌色淡白或而舌體蠕蠕微動(dòng)，多屬虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；外感熱病，舌紅顫動(dòng)，為熱極生風(fēng)。舌態(tài)4：歪斜（Crooked Tongue）表現(xiàn)為舌體偏于一側(cè)，又稱斜歪舌。多因風(fēng)邪入絡(luò)或風(fēng)痰阻絡(luò)所致，主中風(fēng)或中風(fēng)先兆及面癱。若舌質(zhì)紫紅而來(lái)勢(shì)急,多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；若舌質(zhì)淡紅而來(lái)勢(shì)緩，多為中風(fēng)。舌態(tài)6：卷縮指舌體緊縮不能伸長(zhǎng)。多為危重癥候的反映。個(gè)別人因舌系帶短縮不能伸出為生理現(xiàn)象。 舌質(zhì)紅絳干而短縮者，屬熱盛傷津動(dòng)風(fēng)。舌淡

24、濕潤(rùn)，短縮或兼青色者屬陽(yáng)1氣暴脫，寒凝筋脈；舌胖短縮苔粘膩者屬痰濕內(nèi)阻；舌態(tài)5：吐弄 吐舌即舌體伸長(zhǎng)而馳緩，露出口外弄舌即舌時(shí)時(shí)露出口外即收回，或舐口唇上下左右二者皆因心脾二經(jīng)有熱所致。吐舌多見(jiàn)于疫毒攻心或正氣衰竭；弄舌多見(jiàn)于熱病動(dòng)風(fēng)先兆或小兒智力發(fā)育不全。（7）麻痹舌體麻木而轉(zhuǎn)動(dòng)不靈稱為麻痹舌，多因虛風(fēng)入絡(luò)或風(fēng)痰阻絡(luò)，營(yíng)血不能上榮所致。，見(jiàn)于血虛風(fēng)動(dòng)或肝風(fēng)挾痰證。（8）舌縱舌體伸出，難以收回稱為舌縱，由于氣血兩虛，風(fēng)痰或痰火擾心所致。舌縱麻木可見(jiàn)于氣血兩虛；舌縱深紅，口角流涎，口眼歪斜，多為風(fēng)痰或痰火擾心；舌縱不收，舌枯無(wú)苔，言語(yǔ)謇澀，多屬危重兇兆。2. 望 舌 苔(tongue coat)

25、 舌苔是附著在舌體表面，由胃氣熏蒸而成的一層苔狀物。正常人的舌苔，一般是薄而均勻地平鋪在舌面，在舌面中部、根部稍厚。因舌苔由胃氣所生，而五臟六腑皆稟氣于胃，因此，舌苔的變化可反映臟腑的寒熱虛實(shí)、病邪的性質(zhì)和病位的深淺。舌苔的望診包括望苔色和苔質(zhì)兩部分。苔色1：白苔（white coat）白苔為最常見(jiàn)的病理苔色。白苔一般主表證，寒證和濕證。如風(fēng)寒表證，舌苔薄白而潤(rùn)；風(fēng)熱表證，舌苔薄白而干；若舌淡苔白而濕潤(rùn)，常是里寒證或寒濕證。白苔見(jiàn)于雜病則多屬體內(nèi)有水濕停留或有痰飲、痰濕。苔色2：黃苔(yellow coat)苔色黃，主里證、熱證。由病邪入里，邪郁化熱，熱邪熏灼而致。一般來(lái)說(shuō)，黃苔顏色越深，熱邪

26、越重，淡黃苔熱輕，深黃苔熱重，焦黃苔為熱結(jié)。外感病，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，為表邪入里化熱的征象，苔淡黃而薄，也常見(jiàn)外感風(fēng)熱表證或風(fēng)寒化熱。苔色3：灰、黑苔(Grey-black coating)灰黑苔 苔色呈淺黑色為灰苔，較灰苔色深者為黑苔。舌苔呈灰黑色，多見(jiàn)于疾病的嚴(yán)重階段，主熱極或寒極舌苔灰黑而潤(rùn)滑，舌質(zhì)淡白為陽(yáng)虛寒濕或痰飲內(nèi)停；舌苔灰黑而干燥，舌質(zhì)紅絳，為熱極津枯或陰虛火旺。 苔質(zhì)1：厚薄(Thickness of the tongue coating)苔的厚薄 透過(guò)舌苔能隱隱見(jiàn)到舌質(zhì)的為薄苔，不能見(jiàn)到舌質(zhì)為厚苔。舌苔的厚薄可測(cè)定正邪盛衰和病邪的深淺輕重。舌苔由薄變厚，表示病邪自表入里，邪盛病進(jìn)

27、；舌苔由厚變薄，表示病邪由里達(dá)表，正勝病退。 苔質(zhì)2：潤(rùn)燥(Moist or dry coating of the tongue)苔的潤(rùn)燥 觀察舌苔的潤(rùn)燥與否，可了解津液的變化。若舌面潤(rùn)澤，干濕適中為正常舌象，雖有病而津液未傷若捫之濕而滑利，則稱滑苔，多主寒主濕，或陽(yáng)虛水飲內(nèi)停。若舌面望之干枯，用手捫之無(wú)津液，則為燥苔，多由熱盛傷津、陰液虧耗，或氣不化津所致。苔質(zhì)3：望腐膩望腐膩主要反映中焦?jié)駶岷臀笟獾氖⑺?。腐?(curdy coat) 苔質(zhì)疏松而厚，顆粒粗大鋪滿舌面，揩之可去，狀似豆腐渣的苔質(zhì)。主胃腸食積、實(shí)熱。膩苔（greasy coat） 苔質(zhì)致密，顆粒細(xì)膩，舌中和根部分布較厚，舌邊較

28、薄，不易刮去，舌面上似罩一層油膩狀粘液的苔質(zhì)。若顆粒緊密膠粘，上有垢濁滑膩，稱粘膩苔。主濕濁、濕熱、痰飲等。 （3）苔型剝苔 (exfoliated coat) 舌苔全部或部分剝落的苔質(zhì)。全部剝落，而且不復(fù)生，舌面光潔如鏡，稱為光剝舌，又稱鏡面舌、光瑩舌。主陰津枯竭,胃氣將絕。若舌質(zhì)淡紅而光瑩無(wú)苔,為脾胃損傷，氣血兩虧；若舌苔剝落不全，剝落處光滑無(wú)苔，余處斑駁殘存界限明顯的舌苔，稱花剝苔，主胃之氣陰兩傷；地圖舌，兒童多見(jiàn)，與陰虛體質(zhì)有關(guān)。望 舌 小結(jié) 實(shí)踐證明，舌象能夠比較客觀地反映病情，并且能在疾病的發(fā)展過(guò)程中，隨著病情和變化而及時(shí)地顯現(xiàn)出來(lái)，因此，對(duì)于辨別疾病的性質(zhì)，推斷病情的深淺輕重，以

29、及判斷疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后等，都有重要的臨床意義。望舌注意事項(xiàng)光線 伸舌姿勢(shì) 染苔舌質(zhì)與舌苔 在一般情況下，舌質(zhì)與舌苔的變化是統(tǒng)一的。舌質(zhì)常反映臟腑氣血的虛實(shí)，可知正氣的盛衰；舌苔常反映病邪性質(zhì)和病位深淺，可知邪氣的消長(zhǎng)。在分別掌握舌質(zhì)、舌苔的基本變化及其主病的同時(shí)，還應(yīng)注意二者的相互關(guān)系，并將舌質(zhì)、舌苔結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析，才能全面認(rèn)識(shí)病變，做出正確判斷。舌診的臨床意義 判斷正氣盛衰。辨舌質(zhì)可知?dú)庋⑺?，辨舌苔可知脾胃功能正常與否。分辨病位深淺。無(wú)論外感病,還是內(nèi)傷病，觀察舌苔的厚薄和分布，可以了解病位的深淺和病變所在。區(qū)分病邪性質(zhì)。病邪性質(zhì)的不同,可產(chǎn)生不同的舌象變化。推斷病情進(jìn)退。舌苔的顏色(苔

30、色)和質(zhì)地（苔質(zhì)），往往隨邪正消長(zhǎng)和病情進(jìn)退呈相應(yīng)動(dòng)態(tài)變化。第二節(jié) 聞診聞診定義聞診 (auscultation and diagnosis by smell)聞診是通過(guò)聽(tīng)聲音和嗅氣味來(lái)診斷疾病的方法。聞診的原理是因?yàn)槿梭w發(fā)出的聲音和氣味都是臟腑生理活動(dòng)和病理變化的反映，故診察其異常改變，可以推斷出體內(nèi)各臟腑的病證。聽(tīng)聲音1：聲音(Pronunciation)病人說(shuō)話聲音的強(qiáng)弱，可反映正氣的盛衰和邪氣的性質(zhì)語(yǔ)聲高亢宏亮而多言，屬實(shí)證、熱證；語(yǔ)聲輕微低啞而少言，屬虛證、寒證。語(yǔ)聲重濁，常見(jiàn)于外感或濕邪侵襲，為肺氣不宣，氣道不暢所致；若聲音嘶啞，發(fā)不出音的稱失音，新病聲啞失音多為外邪襲肺，肺氣不宣

31、，氣道不暢所致；久病聲啞失音，常因肺腎陰虛，津液不能上承所致。聽(tīng)聲音2：語(yǔ)言 語(yǔ)言錯(cuò)亂多為心神病變。譫語(yǔ) 神志不清，語(yǔ)無(wú)倫次，語(yǔ)意數(shù)變，聲音高亢。多為熱擾心神之實(shí)證。鄭聲 神志不清，聲音細(xì)微，語(yǔ)多重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)。為心氣大傷，精神散亂之虛證，獨(dú)語(yǔ) 喃喃自語(yǔ)，喋喋不休，逢人則止。屬心氣不足之虛證，或痰氣郁結(jié)清竅阻蔽所致。狂言 精神錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次，不避親疏。多為痰火擾心。言謇 舌強(qiáng)語(yǔ)塞，言語(yǔ)不清。多見(jiàn)于中風(fēng)證。聽(tīng)聲音3：呼吸呼吸 主要與肺腎病變有關(guān)。呼吸聲高氣粗而促，多為實(shí)證和熱證；呼吸聲低氣微而慢，多為虛證和寒證。氣喘 呼吸急促，甚則鼻翼煽動(dòng)，張口抬肩，難以平臥。氣喘有虛實(shí)之別。哮 為呼吸急促似喘

32、，聲高斷續(xù)，喉間痰鳴，往往時(shí)發(fā)時(shí)止，纏綿難愈。哮證有寒熱之分。上氣 少氣指呼吸微弱，氣少不足以息，聲低無(wú)力的癥狀。多因氣虛所致。 太息 時(shí)發(fā)長(zhǎng)吁短嘆，以呼氣為主。多為情志抑郁，肝失疏瀉所致。 聽(tīng)聲音4：咳嗽有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，有痰有聲為咳嗽?？人月曋貪嵊辛Γ鄬賹?shí)證；咳聲低微無(wú)力，多屬虛證；咳嗽連聲不斷,咳停吸氣帶吼聲，為頓咳（百日咳）。聽(tīng)聲音5：噯氣辨噯氣若飽食之后，因食滯腸胃不化所致的，可有酸腐味，聲音較響；若因胃氣不和或胃氣虛弱引起的，則無(wú)酸腐味，聲音低沉；若情志變化所致的噯氣，聲音響亮，頻頻發(fā)作，噯氣后脘腹舒適，常隨情志變化而噯氣減輕或劇增，為肝氣犯胃所致。 聽(tīng)聲音6：嘔吐胃氣

33、上逆，有聲有物自口而出為嘔吐，有聲無(wú)物為干嘔，有物無(wú)聲為吐。虛證或寒證，嘔吐來(lái)勢(shì)徐緩，嘔聲低微無(wú)力；實(shí)證或熱證，嘔吐來(lái)勢(shì)較猛，響亮有力。 聽(tīng)聲音6：呃逆（Hiccup）辨呃逆 呃逆，古稱“噦”，俗稱打呃。日常打呃，聲音不高不低，無(wú)其他不適，多因咽食急促所致，不屬病態(tài)。若呃聲高亢，短促有力，多屬實(shí)熱；呃聲低沉，氣弱無(wú)力，良久一聲者多屬虛寒；久病出現(xiàn)呃逆不止，是胃氣衰敗的危重之象。就（二）嗅氣味嗅氣味主要是嗅病人的口氣、汗氣、及排泄物、分泌物的氣味，以辨別邪氣的性質(zhì)。此外還應(yīng)留意病室氣味。 口氣，口臭是胃熱，或有齲齒；口氣酸腐，多因宿食不化；口氣腥臭，咳吐膿血為肺癰。排泄物氣味。如痰、涕、大小便、

34、月經(jīng)、白帶等氣味酸腐穢臭，大多為實(shí)熱或濕熱。凡排泄物氣味微有腥臭，多屬虛寒或寒濕。三 問(wèn)診（interrogation）問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的地詢問(wèn)，了解疾病的起因、發(fā)展及治療經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。問(wèn)診在四診中占有重要的地位。有關(guān)疾病的很多情況，如病人的自覺(jué)癥狀、起病過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)、生活起居、平素體質(zhì)以及既往病史、家族史等，只有通過(guò)問(wèn)診才能了解，并為醫(yī)生正確分析病情，推斷疾病部位，性質(zhì)和正邪盛衰，合理治療等提供可靠依據(jù)。問(wèn)診的主要項(xiàng)目（1）一般情況，如姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)在住址等。（2）主訴。（3）現(xiàn)病史：發(fā)病

35、情況、病變過(guò)程、診治經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在癥狀。（4）既往病史。（5）個(gè)人史：出生地與居留地、生活習(xí)慣、飲食嗜好、勞逸起居、婚姻生育情況等。（6）家庭史：病人直系親屬的健康情況。問(wèn)診方法(Method)問(wèn)診時(shí)，醫(yī)生首先要善于抓住主訴，有目的地一步一步地深入詢問(wèn)，然后用最簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言正確反映出病人的主要病情。 既要突出重點(diǎn)，又要全面了解。同時(shí)，說(shuō)話要和靄可親，通俗易懂，耐心細(xì)致，以便取得病人信任，而獲得詳細(xì)可靠的疾病資料。再者，忌用暗示或誘導(dǎo)，以免主觀片面而使查詢資料與實(shí)際不符。一、問(wèn)主訴主訴是病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀（或體證），及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。主訴往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、兩個(gè)最主要、最明顯

36、的癥，即是主癥，通過(guò)主訴?？沙醪焦烙?jì)疾病的范疇和類別，導(dǎo)致第一診斷。因此，主訴具有重要診斷價(jià)值，是了解、認(rèn)識(shí)、分析、處理疾病的重要線索。問(wèn)現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指圍繞主訴從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化，以及治療的經(jīng)過(guò)。問(wèn)現(xiàn)病史中問(wèn)病人現(xiàn)在癥狀，是問(wèn)診的主要內(nèi)容，是辨證的重要依據(jù)。中醫(yī)學(xué)對(duì)癥狀的問(wèn)診極其重視，所及內(nèi)容極為詳細(xì)，對(duì)各種癥狀所示的臨床意義有深刻的認(rèn)識(shí)，特別是一些名詞述術(shù)語(yǔ)具中醫(yī)獨(dú)有的特色。明代醫(yī)家張景岳在總結(jié)前人問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上寫(xiě)成了十問(wèn)歌， 十問(wèn)歌后人又將其略作修改補(bǔ)充成為“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問(wèn)經(jīng)期

37、，遲速閉崩皆可見(jiàn)，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。” 一 問(wèn)寒熱寒與熱的發(fā)生，主要與病邪的性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)之盛衰有關(guān)。感受寒邪而發(fā)病，多表現(xiàn)為寒象；感受熱邪而發(fā)病，多出現(xiàn)熱象。陰盛或陽(yáng)虛，多見(jiàn)寒證；陽(yáng)盛或陰虛，多見(jiàn)熱證。因此，問(wèn)病人之寒熱既可了解病邪的性質(zhì)，又能判斷機(jī)體陰陽(yáng)之盛衰。寒熱臨床常呈現(xiàn)為以下幾種情況：1. 惡寒發(fā)熱惡寒：即病人怕冷，得溫不能緩解。多見(jiàn)于外感表證。由邪氣襲表，衛(wèi)陽(yáng)被郁，肌表失溫所致。發(fā)熱中醫(yī)所說(shuō)的發(fā)熱，既指病人體溫升高，亦包括體溫正常而病人自覺(jué)發(fā)熱。發(fā)熱與惡寒同時(shí)并見(jiàn)，多是外感表證。 2.但寒不熱但寒不熱：其共性為病人但畏寒而無(wú)發(fā)熱，可見(jiàn)于里寒證。久病體弱畏寒，脈沉遲無(wú)力

38、，屬虛寒證。新病脘腹或其他局部冷痛劇烈，脈沉遲有力，屬寒實(shí)證。 3. 但熱不寒其共性為病人但感發(fā)熱，而無(wú)怕冷感覺(jué)，可見(jiàn)于里熱證。 有以下各種熱型壯熱潮熱低熱壯熱壯熱：病人發(fā)熱，熱勢(shì)較高（體溫超過(guò)攝氏度以上），持續(xù)不退，不伴有怕冷，稱為壯熱，屬里實(shí)熱證。多因外感熱邪，或寒邪入里化熱，以致里熱熾盛，蒸達(dá)于外所致。潮熱潮熱：病人按時(shí)發(fā)熱或熱甚，如潮汐有定時(shí)，稱為潮熱。臨床上分為以下三種類型：陽(yáng)明潮熱濕溫潮熱陰虛潮熱長(zhǎng)期低熱低熱：即輕微發(fā)熱，體溫多在之間。常見(jiàn)于陰虛證、血虛證、氣虛證及溫病后期。4.寒熱往來(lái)即指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，是邪氣結(jié)于半表半里部位，邪正相爭(zhēng)的反映。臨床常見(jiàn)兩種情況：一是寒熱往來(lái)有

39、定時(shí)，見(jiàn)于瘧疾；一是寒熱往來(lái)無(wú)定時(shí)，見(jiàn)于少陽(yáng)病。二、問(wèn)汗 問(wèn)汗汗是津液的組成部分，正常的出汗有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、滋潤(rùn)皮膚等作用。詢問(wèn)時(shí)應(yīng)著重問(wèn)：有汗無(wú)汗。出汗時(shí)間。汗出部位。表證辨汗外感表證，如果病人感覺(jué)怕冷,發(fā)熱,頭痛和周身關(guān)節(jié)酸痛而無(wú)汗，為風(fēng)寒之邪閉阻肌表；有汗出則是風(fēng)寒之邪外透肌表。 里證辨汗里證大汗，即汗出量多，津液大泄。臨床上有虛實(shí)之分：汗出不已，兼見(jiàn)發(fā)熱、面赤、口渴飲冷、脈洪大者，屬實(shí)熱證，因里熱亢盛，蒸津外泄所致；若冷汗淋漓，兼見(jiàn)面色蒼白、四肢厥冷、脈微欲絕者，屬亡陽(yáng)證，見(jiàn)于重病危癥病人。局部辨汗頭部出汗，多是上焦熱證或中焦?jié)駸峤徽羰肿阈某龊?，多是脾胃虛弱或陰?jīng)郁熱內(nèi)阻汗出在上半身，多屬

40、陽(yáng)氣虛；汗出在下半身，多屬陰虛內(nèi)熱或是陰陽(yáng)兩虛；汗出在左半身或右半身，多是風(fēng)痰阻絡(luò)或寒濕痹等。問(wèn)出汗時(shí)間經(jīng)常汗出不止，稍稍活動(dòng)以后出汗更多，為自汗,多屬氣虛證、陽(yáng)虛證入睡則汗出，醒后汗自止,為盜汗，多屬陰虛內(nèi)熱證、氣陰兩虛證;先全身戰(zhàn)栗抖動(dòng)而后出汗,為戰(zhàn)汗，多是病情處在轉(zhuǎn)折關(guān)頭的表現(xiàn)。（三）問(wèn)疼痛疼痛有實(shí)有虛，可發(fā)生在各個(gè)部位。臨床要注意辨別：疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì)疼痛性質(zhì)的了解，有助于分析疼痛的病因病機(jī)。常見(jiàn)的疼痛有：脹痛、刺痛、隱痛、絞痛、重痛、酸痛、冷痛和灼痛等。脹 痛 脹痛：即疼痛而且發(fā)脹。是氣滯疼痛的特點(diǎn)。胸腹脅部脹痛，屬氣機(jī)郁滯；頭目脹痛多屬肝火上炎或肝陽(yáng)上亢。刺 痛刺 痛

41、即疼痛如針刺之狀。是瘀血的表現(xiàn)。隱 痛隱痛：即疼痛較輕而綿綿不休。多因陰血虧虛或陽(yáng)氣不足、臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)致，屬于虛證。 絞 痛絞痛：即疼痛劇烈如刀絞。多由實(shí)邪阻滯經(jīng)脈所致，屬于實(shí)證。重痛、酸痛重痛，酸痛：即疼痛并有沉重或酸軟感。多因濕邪阻滯經(jīng)脈，氣機(jī)不暢所致。冷痛、灼痛冷痛：即疼痛而有冷感，得溫則減。多由寒邪阻絡(luò)或陽(yáng)氣不足、機(jī)體失溫所致。灼痛：即疼痛而有灼熱感，喜冷。見(jiàn)于陽(yáng)熱亢盛或陰虛內(nèi)熱證。 疼痛的部位疼痛的部位 詢問(wèn)疼痛的不同部位，有助于辨別某些疾病的病性、病位以及疾病的虛實(shí)。頭 痛1. 根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨病位2. 根據(jù)特征辨性質(zhì)凡頭痛較劇，痛無(wú)休止，并伴有全身酸痛、惡寒發(fā)熱者，屬外感頭痛；凡頭痛較

42、輕，病程較長(zhǎng)，時(shí)痛時(shí)休者，多屬內(nèi)傷頭痛凡頭痛如針刺，痛有定處，屬瘀血頭痛；凡頭痛如裹，胸悶苔膩，屬痰濁頭痛；凡頭脹痛，口苦咽干，屬肝火上炎頭痛。胸 痛胸痛：胸痛多見(jiàn)于心肺病變。胸痛憋悶，引肩背者，是胸痹。多由胸陽(yáng)不振，痰濁內(nèi)阻，或氣虛血瘀，進(jìn)而導(dǎo)致心脈氣血運(yùn)行不暢所致。胸痛伴有發(fā)熱、喘促，是肺實(shí)熱證。胸痛伴盜汗、咳痰帶血，是肺陰虛證（肺癆）。脅 痛脅痛多見(jiàn)于肝膽病變。脅脹痛伴太息易怒者，多為肝氣郁結(jié)，情志不暢所致脅脹痛伴身目發(fā)黃者，多為肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)所致的黃疸脅刺痛，固定不移者，多為肝血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不暢所致；脅灼痛伴面紅目赤者，多為肝火郁滯，火灼脅部絡(luò)脈所致；脅灼痛伴潮熱盜汗者，多為肝陰不足所致。

43、胃脘疼痛胃脘疼痛病位在脾胃，性質(zhì)各異。綿綿不休，按壓和飲熱湯可以緩解，是寒痛胃脘疼痛冷飲可以緩解，伴有口干，小便黃，大便秘結(jié)，是熱痛；胃脘疼痛在空腹時(shí)發(fā)作或加重，按壓、熱敷、進(jìn)食可以緩解，是虛痛；胃脘脹痛牽引脅肋，伴有不思飲食，噯氣，吐酸水，是氣痛；胃脘刺痛，痛處不移，進(jìn)食后加劇，按壓后更痛，伴有嘔血，大便色黑，是瘀痛。腹 痛從腹痛部位來(lái)分，臍以上為大腹，屬脾胃；臍以下胃小腹，屬腎，大小腸以及胞宮；小腹兩側(cè)為少腹，屬肝經(jīng)；辨別部位，可以了解不同臟腑的病變。腹痛綿綿不休，按之痛減者，屬虛證；腹痛劇烈，痛無(wú)休止，按之痛劇者，屬實(shí)證；腹痛有冷感，得熱痛減者，屬寒證；腹痛有熱感，喜冷者，屬熱證；腹痛繞

44、臍起包塊，為蟲(chóng)積腰 痛腰部酸軟而痛，全身乏力者，屬腎虛證；腰部冷痛沉重，陰雨天加重者，屬寒濕證；也有濕熱腰痛。腰痛如針刺，疼痛部位固定不移、拒按，不能轉(zhuǎn)側(cè)俯仰者，屬瘀血證。四肢痛四肢關(guān)節(jié)疼痛，多見(jiàn)于痹證，由于感受風(fēng)寒濕邪所致。其中關(guān)節(jié)游走性疼痛者為行痹，以感受風(fēng)邪為主；疼痛劇烈者為痛痹，以感受寒邪為主；痛處沉重而不移者為著痹，以感受濕邪為主；四肢關(guān)節(jié)紅腫疼痛者為熱痹，提示風(fēng)濕郁而化熱。足跟疼痛多屬腎虛。（四）問(wèn) 飲 食 口 味 問(wèn)病人的飲食口味，可以了解脾胃功能的強(qiáng)弱,判斷疾病的輕重,問(wèn)食應(yīng)著重食欲、食量和兼癥加以分析。 1 食欲和食量食欲與食量 食欲是指進(jìn)食的要求和對(duì)進(jìn)食的欣快感覺(jué)。食量是指

45、實(shí)際的進(jìn)食量。食欲與食量對(duì)于判斷脾胃功能及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有重要的意義。若久病不食是脾胃虛弱病人惡聞?dòng)湍伿澄?，是肝膽有濕?饑餓而不欲食，多是胃陰不足;食欲過(guò)于旺盛、進(jìn)食后又感饑餓，是胃火熾盛.問(wèn)口渴與飲水 問(wèn)口渴: 可了解津液的盛衰和輸布障礙，以及病性的寒熱虛實(shí)。如病人口不渴也不欲飲，常見(jiàn)于寒證和濕證；口渴而又喜冷飲，是熱盛傷津；口渴喜熱飲，是內(nèi)有痰飲;大渴大飲又伴大饑、小便多，是消渴病;口渴飲后即吐，是水逆證僅欲以水漱口而不咽下，是血瘀證。問(wèn) 口 味口苦伴有胸脅煩悶的多屬膽經(jīng)有熱；口苦伴有心煩少眠的多屬心火偏旺；口淡乏味，是脾胃虛弱?？谥杏刑鹞叮鄬倨⑽笣駸?；口中有酸味，是胃中積熱或肝經(jīng)熱盛

46、；口中有辣味，是肺部有熱；口中有咸味，是腎虛； （五）問(wèn) 睡 眠睡眠情況與人體衛(wèi)氣的循行和陰陽(yáng)的盛衰有密切關(guān)系。在機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)時(shí)，陽(yáng)不入陰則失眠，陽(yáng)不出表則嗜睡，陰陽(yáng)失調(diào)必然影響心神，神志不安乃致失眠。問(wèn)睡眠情況，應(yīng)著重了解有無(wú)失眠、嗜睡、多夢(mèng)和有無(wú)伴隨癥狀進(jìn)行查詢. 失 眠失眠或不易入睡，伴有心悸、健忘、食少、疲乏，是心脾兩虛；入睡很難，伴有頭暈、耳鳴、心煩、腰酸、夢(mèng)遺，是心腎不交；不易入睡甚至徹夜難眠，伴有心煩易怒、胸脅脹滿，是肝火上擾；閉目入睡即有夢(mèng)，夢(mèng)見(jiàn)多為驚險(xiǎn)之事，是心膽氣虛； 嗜 睡 嗜睡或時(shí)時(shí)思睡，伴有身體自感沉重，多是濕邪太重；時(shí)時(shí)思睡，進(jìn)食后更甚，多是中氣不足；時(shí)時(shí)思臥，伴有

47、食少、畏冷、疲乏、懶言少語(yǔ)，多是陽(yáng)氣虛弱；昏臥不醒、醒時(shí)亦昏昏沉沉，是熱犯心包。（六）問(wèn) 二 便大便的排泄與脾胃的腐熟運(yùn)化、小便的排泄與腎的氣化、脾肺的轉(zhuǎn)輸肅降、三焦的通調(diào)關(guān)系密切因此問(wèn)二便的情況,是了解消化功能、水液代謝是否正常，也是判斷疾病寒熱虛實(shí)的依據(jù)。 問(wèn)二便應(yīng)著重大小便是否順暢、排泄次數(shù)和時(shí)間、排泄物性狀和伴隨癥狀進(jìn)行查詢。 問(wèn) 小 便應(yīng)著重色、量、質(zhì)及伴隨癥狀進(jìn)行查詢。排尿時(shí)尿道灼熱刺痛，且尿液點(diǎn)點(diǎn)滴滴難出,稱為淋證，小便自行排出尚不自知，為小便失禁，多由腎精虧損或年老腎陽(yáng)衰弱所致；睡后夢(mèng)中自行排尿稱為遺尿，多由腎氣不充或勞倦過(guò)度所致。問(wèn) 大 便注意便次異常；便質(zhì)異常；排便感異常。

48、 便秘：有寒熱虛實(shí)各種原因。泄瀉：若大便如醬為大腸濕熱;若似鴨糞而稀為虛寒；兼夾白色膿液,為痢疾；兼夾不消化食物,為食積或脾虛。（七）問(wèn) 婦 女除常規(guī)問(wèn)診外，尤應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育等情況，一般作為個(gè)人生活史詢問(wèn)。經(jīng)帶胎產(chǎn)情況對(duì)疾病的正確診斷和治療用藥有參考指導(dǎo)作用。（1）月經(jīng)主要了解末次月經(jīng)、初潮、絕經(jīng)年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)，以及有無(wú)經(jīng)閉或行經(jīng)腹痛等情況。月經(jīng)提前一周以上，為月經(jīng)先期，若血淡質(zhì)清稀為氣虛不能攝血；若色鮮紅質(zhì)稠為血熱迫血妄行。月經(jīng)推遲一周以上，稱為月經(jīng)后期，多因血虛任脈不充或寒凝、氣滯所致。若經(jīng)期錯(cuò)亂，或前或后，稱為先后不定期，多為肝氣郁滯所致。凡經(jīng)量

49、多色紅質(zhì)稠者為實(shí)證、熱證；量多色淡質(zhì)稀為氣虛證；量少色淡為精血虧虛證。經(jīng)色紫暗或有血塊者多為血瘀證。停經(jīng)3個(gè)月以上（妊娠除外），稱閉經(jīng)，多是化源不足，氣血虧耗或血瘀不通，血寒凝滯所致。痛經(jīng)者，可因氣滯、血瘀、寒凝、氣血陰陽(yáng)虧虛而致。（2）帶下主要了解色、量、質(zhì)、氣味等情況。帶下量多、色黃、質(zhì)粘稠、氣味臭穢者，多屬濕熱下注；帶下量多、色白、質(zhì)稀如涕、氣腥無(wú)臭者，多屬脾腎陽(yáng)虛，寒濕下注。帶下有血，赤白挾雜，多屬肝經(jīng)郁熱，或濕熱下注。8問(wèn)小兒?jiǎn)栃翰。瑧?yīng)根據(jù)小兒的生理特點(diǎn)，注意了解出生前后的情況，是否患過(guò)麻疹、水痘等傳染病，與傳染病有無(wú)接觸史及預(yù)防接種情況，還有喂養(yǎng)、發(fā)育情況和父母兄弟姐妹健康狀況，

50、有無(wú)遺傳性疾病等。小兒臟腑嬌嫩，抵抗力弱，調(diào)節(jié)功能低下，常見(jiàn)致病因素有易感外邪、易傷飲食，易受驚嚇等特點(diǎn)，都需圍繞上述情況詳細(xì)詢問(wèn)。（二）問(wèn)既往史既往史又稱過(guò)去病史，主要包括病人平素身體健康狀況，以及過(guò)去曾患疾病的情況。1既往健康狀況病人平素健康狀況，體質(zhì)類型往往與現(xiàn)患疾病有一定關(guān)系，故可作為分析判斷病情的依據(jù)。如素體陰虛體質(zhì)者，易感溫燥之邪，患病多為熱證；陽(yáng)虛體質(zhì)者，易受寒濕之邪，患病多為寒證；素體健壯，現(xiàn)患疾病多為實(shí)證；素體虛弱，現(xiàn)患疾病多為虛證。2既往患病情況 第五節(jié) 切診（palpation） 切診包括脈診、腹診和肌診膚切診， 是醫(yī)生用手指直接觸、摸、按、壓病人的一定部位，以指端的觸覺(jué)

51、去了解病情的一種方法。（一 ） 脈診脈診亦名切脈，是醫(yī)生用手指切按病人的動(dòng)脈，根據(jù)脈動(dòng)應(yīng)指的形象，以了解病情變化的一種診察方法。脈象的形成原理與臨床意義脈象是脈動(dòng)應(yīng)指的形象。脈象的產(chǎn)生與心、血、脈管有密切的關(guān)系。因心主血脈，心臟的搏動(dòng)將血液排入脈管，形成脈搏。血液正常運(yùn)行于脈中，除依賴心氣的推動(dòng)和心血的充盈，還必須由各臟腑協(xié)調(diào)配合。如肺朝百脈；脾胃為氣血生化之表，運(yùn)行氣血，周流不息，所以，脈象可以反映臟腑功能及氣血陰陽(yáng)情況。根據(jù)脈象的變化，可以了解疾病的病因、病位、病性、邪正關(guān)系、病情輕重及預(yù)后。2.診脈部位(Position of Pulse-taking) 診脈部位 診脈部位一般選“寸口”

52、部（腕部橈動(dòng)脈博動(dòng)處），正對(duì)橈骨莖突處為“關(guān)”部，關(guān)前（遠(yuǎn)端）為“寸”部，關(guān)后為(近端) “尺”部。寸、關(guān)、尺三部,又按左、右手分,共為六部脈。其相配臟腑是：左寸：心（膻中）；左關(guān)：肝、膽（膈）；左尺：腎（小腹）;右寸：肺(胸);右關(guān)：脾胃；右尺：腎(小腹)。切脈方法(Method of Pulse-taking)切脈方法 首先醫(yī)生用中指的指腹部按在患者橈骨莖突內(nèi)側(cè)關(guān)脈部位，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無(wú)名指按關(guān)后的尺脈部位。注意一定要以指腹按壓脈搏。醫(yī)生用左手切病人右手，用右手切病人左手。切脈指力切脈時(shí)應(yīng)注意指力的輕重，具體方法是：舉,又稱浮取或輕取,用較輕指力按在寸口脈皮膚上；尋，又稱中取

53、，指力適中，不輕不重；按，又稱沉取或重取，用重度指力按至筋骨間。一般由輕而逐漸加重，細(xì)心體察脈博的狀態(tài)。五、脈象要素及圖述脈象是手指感覺(jué)脈搏跳動(dòng)的形象，或稱為脈動(dòng)應(yīng)指的形象。脈象的辨識(shí)主要依靠手指的感覺(jué)，因此，學(xué)習(xí)診脈要多練指感。通過(guò)反復(fù)操練，細(xì)心體察，可以對(duì)脈搏的部位、至數(shù)、力量和形態(tài)等方面，形成一個(gè)比較完整的指感。同時(shí)亦必須加強(qiáng)理性認(rèn)識(shí)，只有從理論上掌握各種脈象的要素，再結(jié)合切脈的經(jīng)驗(yàn)，才能比較清楚地識(shí)別各種不同的脈象。1.構(gòu)成脈象的八個(gè)要素脈象的種類很多，文獻(xiàn)中常以位、數(shù)、形、勢(shì)四個(gè)方面加以分析歸納。位是指脈動(dòng)部位的淺深；數(shù)主要指脈動(dòng)的頻率和節(jié)律；形和勢(shì)是指脈的搏動(dòng)形態(tài)和趨勢(shì)狀態(tài)，形與勢(shì)

54、是難分割的 兩個(gè)概念，它包涵著運(yùn)動(dòng)體的多種物理量，如脈動(dòng)的軸向和徑向力度，主要由心臟和阻力影響所產(chǎn)生的流利度；由血管壁彈性和張力的影響而產(chǎn)生的緊張度等。近代通過(guò)對(duì)脈學(xué)文獻(xiàn)的深入理解和實(shí)驗(yàn)研究的資料總結(jié)，可將構(gòu)成各種脈象的主要因素，大致歸納為脈象的部位、至數(shù)、長(zhǎng)度、寬度、力度、流利度、緊張度、均勻度八個(gè)方面。脈位：指脈動(dòng)顯現(xiàn)部位的淺深。脈位表淺為浮脈；脈位深沉為沉脈。至數(shù)：指脈搏的頻率。中醫(yī)以一個(gè)呼吸周期為脈搏的計(jì)量單位。一呼一吸為“一息”。一息脈來(lái)四五至為平脈，一息六至為數(shù)脈，一息三至為遲脈。脈長(zhǎng)：指脈動(dòng)應(yīng)指的軸向范圍長(zhǎng)短。即脈動(dòng)范圍超越寸、關(guān)、尺三部稱為長(zhǎng)脈，應(yīng)指不及三部，但見(jiàn)關(guān)部或寸部者均

55、稱為短脈。脈力：指脈搏的強(qiáng)弱。脈搏應(yīng)指有力為實(shí)脈，應(yīng)指無(wú)力為虛脈。脈寬：指脈動(dòng)應(yīng)指的徑向范圍大小，即手指感覺(jué)到脈道的粗細(xì)(不等于血管的粗細(xì))。脈道寬大的為大脈，狹小的為細(xì)脈。流利度：指脈搏來(lái)勢(shì)的流利通暢程度。脈來(lái)流利圓 滑者為滑脈；來(lái)勢(shì)艱難，不流利者為澀脈。緊張度：指脈管的緊急或弛緩程度。脈管繃緊為弦脈；弛緩為緩脈。均勻度：均勻度包括兩個(gè)方面，一是脈動(dòng)節(jié)律是否均勻；二是脈搏力度、大小是否一致。一致為均勻；不一致為參差不齊。掌握上述幾項(xiàng)主要因素，就能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，知常識(shí)變，逐步學(xué)會(huì)辨識(shí)各種脈象的形態(tài)特征。為了比較全面地反映脈搏在多維空間的動(dòng)態(tài)變化，本章介紹脈象特征時(shí)，運(yùn)用指壓(p)指感(h)趨勢(shì)圖、脈寬圖、脈長(zhǎng)圖、脈波圖四組圖像組合，表述各種脈象的多種特征。將這四組圖綜合起來(lái)，便可以比較具體地表述二十八脈的形態(tài)特征。此類示意圖，不僅有助于對(duì)各種脈象的理解，而且有助于脈診客觀檢測(cè)的研究。 3. 正常脈象（normal pulse）平脈是正常人的脈象。古人對(duì)正常脈象有許多描述，一般要求達(dá)到：其形態(tài)是三部有脈，一息四五至，（相當(dāng)于72-80次/分），不浮不沉，不大不小，從容和緩，柔和有力，節(jié)律一致，尺脈沉取有一定力量