危重病人的早期識(shí)別--共41頁(yè)課件

1、危重病人的早期識(shí)別與評(píng)估 武義第一人民醫(yī)院ICU 李忠勇 目的1、闡述早期識(shí)別在重癥病人的危險(xiǎn)程度和早期干預(yù)的重要性。2、認(rèn)識(shí)重癥病的癥狀和體征。3、討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評(píng)估和早期治療。危重病患者評(píng)估的構(gòu)架 階段1 初時(shí)的接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi)（初級(jí)調(diào)查） 主要的生理問(wèn)題是什么？階段2接下來(lái)的審查（次級(jí)調(diào)查）根本原因是什么？ 一糖尿病患者，近兩日來(lái)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，目前意識(shí)清楚，訴有惡心，測(cè)血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗(yàn)PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1例21、一支氣管哮喘病人，進(jìn)行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識(shí)清

2、楚，無(wú)三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要?dú)夤懿骞?？什么時(shí)機(jī)？5普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來(lái)進(jìn)行概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來(lái)進(jìn)行概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者 概述重癥患者一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行。需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，簡(jiǎn)單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間 什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人概述危重病 通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明

3、病情越危重，而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。11腦功能衰竭 如昏迷、意識(shí)障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。12各種休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等多種類型。13呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。1415肝功能衰竭表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞

4、死和慢性肝硬化。 腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（ “尿毒癥”）。16 其他 免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。年輕患者：身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚 創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問(wèn)題 特殊疾病：嚴(yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測(cè)17初始評(píng)價(jià)病史、查體、表格記錄、化驗(yàn)檢查和治療反應(yīng)病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無(wú)創(chuàng)傷；有無(wú)手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。重點(diǎn)：判斷緊急問(wèn)題、了解生理儲(chǔ)備（特別心、肺功能儲(chǔ)備），完善病史。18ABC三個(gè)步驟循環(huán)衰竭原因 呼吸是否急促 氣道是否通暢 1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性心臟源性:

5、心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，20 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse21 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 血壓（BP）正常收縮壓 100 mmHg或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg（平均動(dòng)

6、脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg，則稱之為高血壓。2223神志（C）采用格拉斯哥評(píng)分 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。瞳孔（A） 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小多為腦疝形成表現(xiàn)。2425尿量（U） 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為無(wú)

7、尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。26皮膚黏膜 (S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。致命性指征化驗(yàn)檢查檢查主要生理問(wèn)題：血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、乳酸、靜脈血氧飽和度完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖、微生物培養(yǎng)。28危重癥的指標(biāo)1呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道；評(píng)價(jià)治療反應(yīng)；必要時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診。30311、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急

8、癥者，必須先 “開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！32（1）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開(kāi)放氣道 給予有效吸氧33（2）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容34（3）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路35（4）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma） 開(kāi)放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路36（5）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物 3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷 后開(kāi)放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持 續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征37各種支持療法與高級(jí)手段呼吸支持呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物38 總結(jié)按照ABC理