內(nèi)瘺規(guī)范化管理-金領(lǐng)微課件

1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的管理規(guī)范溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科金領(lǐng)微前言血管通路是血液透析患者的生命線，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員都要進(jìn)到自己的責(zé)任：作為腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該給準(zhǔn)備血液透析的患者規(guī)劃保護(hù)血管、建立血管通路的時(shí)機(jī)；作為血透醫(yī)生要知道監(jiān)測(cè)患者血管通路，及時(shí)糾正可能出現(xiàn)的問(wèn)題；作為透析室的護(hù)士，要知道如何使用血管通路，避免不必要的損傷。今年醫(yī)院管理協(xié)會(huì)透析分會(huì)制定了血液透析血管通路管理專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)這方面的問(wèn)題提出自己要求。內(nèi)容血管通路建立時(shí)機(jī)血管通路的手術(shù)前的準(zhǔn)備、及成熟時(shí)間、成熟標(biāo)準(zhǔn)血管通路的維護(hù)及監(jiān)測(cè)血管通路的并發(fā)癥及其處理血管通路管理的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)1. 血管通路建立時(shí)機(jī)患者GFR小于30mL/min時(shí)應(yīng)接受腎臟替

2、代治療，包括血管通路建立的宣教。預(yù)計(jì)半年內(nèi)需血液透析治療，或者GFR小于15mL/min、血清肌酐528mol/L，糖尿病患者GFR小于25mL/min、血清肌酐352mol/L，應(yīng)選擇建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。2a. 血管通路的種類(lèi) 自體動(dòng)靜脈瘺 深靜脈插管 人工血管動(dòng)靜脈瘺 聚四氟乙烯 聚亞安酯牛血管、人尸體血管2b. 血管通路的優(yōu)先選擇順序首先選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,盡量避免深靜脈長(zhǎng)期插管透析。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺類(lèi)型：首選AVF，其次AVG。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的位置：原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。2c. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的種類(lèi)AVF：通常順序是腕部自體內(nèi)瘺（橈動(dòng)脈頭靜脈，貴要靜脈-尺動(dòng)脈）、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（

3、橈動(dòng)脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動(dòng)脈貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動(dòng)脈頭靜脈轉(zhuǎn)位）、肘部自體內(nèi)瘺（肱動(dòng)脈頭靜脈，肱動(dòng)脈-肘正中靜脈，肱動(dòng)脈-貴要靜脈）。AVG：前臂移植物內(nèi)瘺（袢形優(yōu)于直形）、上臂移植物內(nèi)瘺。當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選擇前臂AVG或上臂任意類(lèi)型的血管通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇：軀干AVG、下肢AVF或AVG。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺胸壁人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺項(xiàng)鏈?zhǔn)饺斯ぱ軇?dòng)靜脈內(nèi)瘺大腿部人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺AVF與AVG 的通暢率比較Figure 3. Fistula and graft survival in incident patients who started

4、 HD with a permanent vascular access (VA) in DOPPS I. Adjusted for differences in age, gender, diabetes, and peripheral vascular disease. *In Japan, there were only a small number (n = 88) of incident patients for analysis. CJASN 2006;1:246-55.2e. 建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的要求AV fistula動(dòng)脈直徑大于2 mm靜脈直徑大于2.5 mmAV graft

5、動(dòng)脈直徑大于2 mm靜脈直徑大于4 mm血管通路的累積暢通率Unassisted primary patencyCumulative patency血管保護(hù)適合做血管通路的手臂靜脈應(yīng)妥善保護(hù)。最適合保留用來(lái)做自體動(dòng)靜脈瘺的靜脈是頭靜脈，所以，如果要抽血打針，應(yīng)打在手背上。如果選擇行血液透析，要早期進(jìn)行血管鍛煉。2d. 手術(shù)前的評(píng)估血管通路手術(shù)建立前，對(duì)動(dòng)脈及靜脈做好臨床評(píng)估及非侵入性的超音波檢查。動(dòng)脈系統(tǒng)：雙上肢血壓、動(dòng)脈彈性、動(dòng)脈搏動(dòng)、Allen試驗(yàn)。靜脈系統(tǒng)：流出靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性（止血帶）、中心靜脈（水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕）。彩色多普勒超聲（color doppl

6、er ultrasound， CDU）:動(dòng)靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴(kuò)張性、靜脈距皮距離。心臟系統(tǒng)：通過(guò)相關(guān)檢查評(píng)估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于30%的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)以前曾放置過(guò)中央靜脈導(dǎo)管者，應(yīng)做中央靜脈的影像評(píng)估。2f. 血管通路的成熟 (maturation)Fistula hand-arm exercise2g. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)成熟時(shí)間：不得少于2周，4周以上比較理想內(nèi)瘺血流： 600 ml/min (500 ml/min)內(nèi)瘺直徑： 5 mm (4 mm)皮膚到內(nèi)瘺距離 600 ml/min, diameter 6 mm, no more than 6 mm deep

7、(DOQI 2006)等待血管成熟的時(shí)間不可短于可以使用最好大于自體動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺14天4周3個(gè)月PTFE人工血管2周3-6周3.血管通路的維護(hù)維持血管通路暢通的代價(jià)是很高的。在美國(guó)每一年占血液透析費(fèi)用的14-17%。估計(jì)所有血液透析病人的住院，有16-23%與血管通路的并發(fā)癥有關(guān)。血管通路最常見(jiàn)與最重要的問(wèn)題是狹窄與血栓 (stenosis and thrombosis)Venous stenosis: 靜脈狹窄AVF/AVG stenosis: 血管狹窄AVF: 血管狹窄的好發(fā)處人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄處4-29% arterial anastomosis2% midgraft47% ve

8、nous anastomosis11% 1cm to v anastomosis19% peripheral basilic8% central basilic2% axillary, 6% subclavian血管通路的栓塞血管通路最常見(jiàn)的并發(fā)癥是血管栓塞(thrombosis)，80-85%的血管通路壞掉起因于血管栓塞。而造成血管栓塞最重要的因素是靜脈狹窄(venous stenosis)。其它會(huì)造成血管栓塞的原因還包括：血壓下降，動(dòng)脈狹窄，止血時(shí)壓迫太久，血比容過(guò)高，血液容積不足，高凝血狀態(tài)，或血管通路感染。急性栓塞的治療黃金期為48小時(shí)。4 及時(shí)檢查：防止內(nèi)瘺失功保證K/DOQI 指南

9、要求:在管路形成血栓前即要發(fā)現(xiàn)管路功能異常。4a. 血液透析瘺管功能異常的臨床跡象Thrill很弱，不易打針打針時(shí)，發(fā)現(xiàn)有血塊A-V瘺有搏動(dòng)，但thrill不明顯血量量0.75 or0.50.43 or0.35 血管通路內(nèi)0.65 and0.43 and0.35 動(dòng)脈入口0.3#10%，非尿素法5%Recirculation: 再循環(huán)再循環(huán)的測(cè)量(尿素法)血液透析開(kāi)始后30分鐘，關(guān)閉脫水，進(jìn)行測(cè)量。先抽動(dòng)脈端(A)及靜脈端(V)的血液。然后將血液流速降到 120 ml/min，在10-30秒之間，關(guān)閉血泵，在動(dòng)脈抽血孔與透析器之間夾住。從動(dòng)脈抽血孔抽血，代表系統(tǒng)性血液(S)。放開(kāi)夾子，恢復(fù)血液

10、透析。測(cè)量三組血液(A, V, S)的BUN值。AVF的理學(xué)檢查視診 (inspection)：觸診 (palpation)：聽(tīng)診 (auscultation)：脈搏增強(qiáng)測(cè)驗(yàn) (pulse augmentation test)：在AVF的動(dòng)靜脈吻合處后端數(shù)公分處，用手指強(qiáng)力按壓AVF使得血流完全停止，正常的反應(yīng)是手指按壓處前端的脈搏會(huì)增強(qiáng)；若沒(méi)增強(qiáng)則表示前端有狹窄。舉臂測(cè)驗(yàn) (arm elevation test)：將有AVF的手臂舉起，正常的AVF會(huì)呈現(xiàn)塌陷狀態(tài)；若AVF仍維持飽滿狀態(tài)，則表示靜脈回流受阻。AVF的理學(xué)檢查的正確性研究指出，理學(xué)檢查與血管攝影的一致性非常高。動(dòng)脈端狹窄靜脈端狹

11、窄正確率 Agreement79.6%89.4%敏感度 Sensitivity85%92%特異性 Specificity71%86%Asif A: Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1191-4.血管通路狹窄的診斷任何理學(xué)檢查、血流量測(cè)量、或是靜脈壓測(cè)量有持續(xù)性或進(jìn)行性的異常時(shí)，一定要盡快做影像的檢查。血管造影是最適當(dāng)?shù)挠跋駲z查。定期的血管通路監(jiān)測(cè)及早期介入，可以減少血管栓塞及其并發(fā)癥和住院率。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺干預(yù)治療的時(shí)機(jī)當(dāng)移植物內(nèi)瘺流量600ml/min,自體內(nèi)瘺500ml/min 時(shí)可開(kāi)始早期干預(yù)； 移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動(dòng)脈壓之比)0.5時(shí)；移植

12、內(nèi)瘺的動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比0.75時(shí)，要及時(shí)采取干預(yù)措施。血管通路狹窄的治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及外科手術(shù)。發(fā)生在動(dòng)靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。任何有意義的血管狹窄，首先使用經(jīng)皮血管擴(kuò)張術(shù)來(lái)治療。經(jīng)皮血管擴(kuò)張術(shù)來(lái)治療如果效果不好，則考慮放血管支架或是外科手術(shù)治療。靜脈狹窄:血管球囊擴(kuò)張靜脈狹窄:血管球囊擴(kuò)張狹窄經(jīng)PTA或外科手術(shù)處理后的目標(biāo) PTA：治療后殘存狹窄應(yīng)低于30%；6個(gè)月時(shí)50%通路可以繼續(xù)使用。外科手術(shù)：治療后用來(lái)監(jiān)測(cè)狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；1年50%通路可以繼續(xù)使用。如果三個(gè)月內(nèi)需要兩次以上PTA，在病情允許情況

13、下建議行外科手術(shù)處理。如果PTA失敗，在以下情況可使用支架：手術(shù)無(wú)法到達(dá)的病變；有手術(shù)禁忌證；PTA所致血管破裂。血管通路急性栓塞的治療不論是自體動(dòng)靜脈瘺管或是人工血管發(fā)生急性栓塞時(shí)，一定要馬上治療。急性栓塞的治療黃金期為48小時(shí)。血管通路的急性血栓可用藥物、機(jī)械血栓溶解法或是外科血栓切除法來(lái)治療。不論使用何種方法去除血栓，之后一定要盡快做血管造影，找到殘余狹窄的地方，并做血管擴(kuò)張術(shù)或手術(shù)矯正。AVF/AVG 的并發(fā)癥感染遠(yuǎn)端缺血心臟衰竭遠(yuǎn)端靜脈回流受阻 血管瘤及假血管瘤 正中神經(jīng)傷害5 國(guó)際上血管通路的臨床目標(biāo)維持性血透患者血管通路的比例:自體AVF 80%；帶滌綸套建立皮下隧道導(dǎo)管 10%。初始通路失敗率:前臂直型移植物15%；前臂袢型移植物10%；上臂移植物5%。內(nèi)瘺并發(fā)癥和通暢性: 內(nèi)瘺血栓形成：低于0.25次/病人年； 內(nèi)瘺感染：少于1%； 內(nèi)瘺壽命：至少3年。