麻醉性鎮(zhèn)痛藥

1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的基本知識(shí)任務(wù)五麻醉性鎮(zhèn)痛藥的基本知識(shí)學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)（1）掌握嗎啡、哌替啶的臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)、禁忌證、急性中毒及應(yīng)用注意；（2）熟悉芬太尼、美沙酮、噴他佐辛、羅通定及納洛酮作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用；（3）了解癌癥患者的三級(jí)止痛階梯療法”。能力目標(biāo)（1）能為癌癥、創(chuàng)傷等重度疼痛選擇合理的鎮(zhèn)痛藥；（2）合理運(yùn)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止不良反應(yīng)特別是依賴性的產(chǎn)生。案例引導(dǎo)患者張某，膽結(jié)石手術(shù)后每天使用哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛，連續(xù)使用兩周，出院后張某開始出現(xiàn)煩躁不安、失眠、嘔吐、腹瀉等癥狀，經(jīng)診斷，張某已對(duì)杜冷丁產(chǎn)生依賴性。案例分析：本章所闡述的藥物絕大部分屬于麻醉藥品，如嗎啡、杜冷

2、丁、美沙酮等，還有少部分屬于精神藥品，如曲馬多。這些藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品；另一方面不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)重社會(huì)危害。為加強(qiáng)麻醉藥品的管理，國務(wù)院于1987年頒布了麻醉藥品管理辦法，對(duì)這類藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、運(yùn)輸和進(jìn)出口管理等均作出了明確規(guī)定。2005年8月，國務(wù)院重新修訂并頒布了麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例，于2005年11月1日起實(shí)行。根據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例第三十八條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品。鎮(zhèn)痛藥是一類主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在

3、意識(shí)清醒的情況下能選擇性消除或緩解疼痛而不影響其他感覺（觸覺、視覺、聽覺）的藥物。由于多數(shù)藥物反復(fù)應(yīng)用易于成癮，故又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥。疼痛是許多疾病的常見癥狀，是機(jī)體受到傷害性刺激產(chǎn)生的一種防御性反應(yīng)，是傷害性刺激通過傳入神經(jīng)將沖動(dòng)傳至中樞，經(jīng)大腦皮質(zhì)綜合分析產(chǎn)生的一種感覺。疼痛根據(jù)性質(zhì)可分為銳痛和鈍痛兩類。銳痛指痛覺和痛反應(yīng)均比較強(qiáng)烈，持續(xù)時(shí)間較短，如刺痛、絞痛、灼痛等；鈍痛指痛覺和痛反應(yīng)均比較輕，持續(xù)時(shí)間較長，如酸痛、脹痛、悶痛。根據(jù)疼痛程度還可以分為微痛、輕痛、劇痛等。劇痛不僅給患者帶來痛苦和緊張不安，而且還會(huì)導(dǎo)致生理功能的紊亂，引起失眠，甚至誘發(fā)休克而危及生命。鎮(zhèn)痛藥不僅能夠解除病痛，

4、防止休克的發(fā)生，同時(shí)還可緩解疼痛引起的緊張、不安的情緒。但疼痛的部位及性質(zhì)是診斷疾病的重要依據(jù)，未確診前不宜輕率使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，延誤疾病的診斷及治療。、阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥阿片(opium)為罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含20余種生物堿，其中有藥用價(jià)值的為嗎啡、可待因和罌粟堿等，故將其統(tǒng)稱為阿片生物堿。能夠與之結(jié)合的受體統(tǒng)稱為阿片受體。目前已知的阿片受體主要有卩、K&6四種類型，每種受體都有不同的亞型。激動(dòng)不同部位的阿片受體，產(chǎn)生的作用不同。在丘腦內(nèi)側(cè)、脊髓膠質(zhì)區(qū)、腦室和導(dǎo)水管周圍的阿片受體，與痛刺激的傳入、痛覺的整合及感受有關(guān)；邊緣系統(tǒng)與藍(lán)板核的阿片受體和情緒、精神活動(dòng)有關(guān)

5、；中腦蓋前核的阿片受體與縮瞳有關(guān)；延腦孤束核的阿片受體和鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、外周交感活性降低、胃液分泌有關(guān)；腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核和腸肌中的阿片受體則與嗎啡對(duì)腸胃活動(dòng)的影響有關(guān)。嗎啡(morphine)【體內(nèi)過程】嗎啡口服后胃腸道吸收快，但首過消除明顯，生物利用度低，故常采用皮下或肌內(nèi)注射，作用大約維持4.5h。約1/3能與血漿蛋白結(jié)合，游離型嗎啡迅速分布于全身，以肺、肝、腎等組織濃度最高。本品脂溶性低，雖僅有少量透過血腦屏障，但足以發(fā)揮藥理作用。嗎啡也可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。主要在肝內(nèi)和葡萄糖醛酸結(jié)合或脫甲基成為去甲嗎啡，絕大多數(shù)經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)膽汁及乳汁排泄。血漿ti/2為23h?！?/p>

6、藥理作用】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜嗎啡具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)各種疼痛均有效，其中對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)于對(duì)間斷性銳痛。皮下注射510mg能明顯消除或減輕疼痛。本品選擇性高，在鎮(zhèn)痛時(shí)意識(shí)清醒，其他感覺(如觸覺、視覺、聽覺等)不受影響。鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)45h。同時(shí)嗎啡具有明顯的鎮(zhèn)靜作用，能消除疼痛引起的緊張、焦慮和恐懼等情緒反應(yīng)，提高痛閾，降低對(duì)有害刺激的反應(yīng)性。部分患者可產(chǎn)生欣快感，這是患者反復(fù)追求用藥而導(dǎo)致成癮的原因之一。(2)抑制呼吸嗎啡對(duì)呼吸中樞有很強(qiáng)的選擇性抑制作用，治療量即可抑制呼吸中樞，使呼吸頻率減慢、肺潮氣量降低、每分鐘通氣量減少。隨著劑量增加，呼吸抑制作用加深，中毒劑量時(shí)呼吸極

7、度抑制，呼吸頻率可減少至34次/分，這與嗎啡降低呼吸中樞對(duì)CO2敏感性及抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞有關(guān)。呼吸麻痹是嗎啡中毒致死的主要原因。鎮(zhèn)咳嗎啡可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)咳作用，對(duì)各種劇烈咳嗽均有良好的療效，但易產(chǎn)生身體依賴性，故不作鎮(zhèn)咳藥使用。(4)縮瞳作用嗎啡可與中腦蓋前核阿片受體結(jié)合，興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核，弓I起瞳孔縮小，瞳孔極度縮小呈針尖樣，為嗎啡中毒的明顯特征。(5)其他刺激延髓催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ)多巴胺受體，可引起惡心和嘔吐，可用氯丙嗪和納洛酮對(duì)抗；降低血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、黃體生成素(LH)的濃度等。2平滑肌作用（1）胃腸道平滑肌有止瀉作用。其機(jī)制為嗎啡能提高胃腸平滑

8、肌及其括約肌張力，使胃排空延緩，腸推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱；同時(shí)抑制胃、腸、胰液及膽汁的分泌，延緩食物消化，并減弱便意。因此有止瀉作用并可引起便秘。（2）膽道平滑肌治療量嗎啡可使膽道平滑肌和奧狄括約肌痙攣性收縮，膽汁排空受阻，膽道壓力上升，引起腹部不適，甚至誘發(fā)膽絞痛。（3）其他平滑肌嗎啡可提高輸尿管平滑肌和膀胱括約肌張力，引起排尿困難，導(dǎo)致尿潴留；大劑量收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)或加重哮喘；還可對(duì)抗縮宮素對(duì)子宮的興奮作用，使產(chǎn)程延長。3心血管系統(tǒng)作用治療量嗎啡對(duì)心率、心律及心肌收縮力無影響，但能擴(kuò)張血管，引起直立性低血壓。這是嗎啡激動(dòng)阿片受體，抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，降低中樞交感張力和促進(jìn)組胺釋放，使外周血管擴(kuò)

9、張所致。另外，嗎啡抑制呼吸使CO2蓄積，引起腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高。4.抑制免疫嗎啡對(duì)免疫系統(tǒng)表現(xiàn)為抑制，包括抑制淋巴細(xì)胞增殖及減少細(xì)胞因子分泌，減弱自然殺傷細(xì)胞（NKC）的細(xì)胞毒作用?！九R床應(yīng)用】治療急性銳痛嗎啡對(duì)減緩銳痛、鈍痛和內(nèi)臟絞痛均有效，但連續(xù)應(yīng)用易成癮，故主要用于其他鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷和惡性腫瘤晚期銳痛等。也可用于血壓正常的心肌梗死止痛，除能緩解疼痛及減輕焦慮外，其擴(kuò)張血管作用可減輕患者心臟負(fù)荷。對(duì)內(nèi)臟平滑肌痙攣所致的膽絞痛、腎絞痛宜合用解痙藥（如阿托品）治療。對(duì)于惡性腫瘤患者的止痛應(yīng)遵循癌癥三級(jí)止痛原則。治療心源性哮喘急性左心衰竭突然肺循環(huán)壓力升高，可

10、出現(xiàn)急性肺水腫，引起通氣功能降低、呼吸急促和窒息，稱為心源性哮喘。除采用速效強(qiáng)心苷、氨茶堿和吸氧外，靜脈注射嗎啡可產(chǎn)生良好療效。嗎啡通過擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，減少回心血量，減輕心臟前、后負(fù)荷，有助于消除肺水腫；同時(shí)降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，減弱過度反射性呼吸興奮，使急促淺表的呼吸得以緩解；此外嗎啡的鎮(zhèn)靜作用可消除患者的焦慮、恐懼情緒，但伴有昏迷、休克、嚴(yán)重的肺部疾病或痰液過多者禁用。止瀉用于急、慢性消耗性腹瀉，常選用阿片酊或復(fù)方樟腦酊?！静涣挤磻?yīng)及用藥注意】（1）一般反應(yīng)治療量的嗎啡可引起嗜睡、眩暈、呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難（老年人多見）和直立性低血壓（低血容量者容易發(fā)生

11、）等。（2）耐受性和成癮性：反復(fù)多次應(yīng)用嗎啡后，其效力逐漸減弱，產(chǎn)生耐受性，需增加劑量才能獲得原來的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和精神欣快等作用。連續(xù)應(yīng)用極易產(chǎn)生成癮性，一旦停藥會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、打哈欠、流淚、流涕、出汗、肌肉震顫、嘔吐、腹瀉，甚至出現(xiàn)虛脫、意識(shí)喪失等，若再次用藥癥狀立即消失，依賴者為體驗(yàn)嗎啡的欣快感和消除戒斷癥狀常不擇手段獲取藥物，對(duì)社會(huì)危害極大，故須嚴(yán)格按照國家麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例規(guī)定而使用此類藥品，控制用藥指征、用量和療程，防止成癮。（3）急性中毒用量過大可致急性中毒，表現(xiàn)為昏迷、瞳孔極度縮小呈針尖樣、呼吸深度抑制三大特征，還常伴有發(fā)紺、尿少、體溫及血壓下降

12、甚至休克等，最終可因呼吸麻痹而死亡。需立即采用人工呼吸、適量吸氧、靜脈注射阿片受體阻斷藥納洛酮及呼吸中樞興奮藥尼可剎米等措施進(jìn)行搶救。（4）鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥等可加重嗎啡的中樞抑制作用?！窘勺C】（1）診斷未明的急性腹痛者禁用。（2）禁用于分娩止痛和哺乳期婦女止痛。（3）支氣管哮喘和肺心病患者禁用，由于嗎啡抑制呼吸中樞及咳嗽反射，釋放組胺收縮支氣管，誘發(fā)或加重哮喘及缺氧。（4）顱腦損傷致顱內(nèi)壓增高的患者（因嗎啡可擴(kuò)張腦血管、升高顱內(nèi)壓）、肝功能嚴(yán)重減退的患者、新生兒及嬰兒禁用?？纱颍╟odeine，甲基嗎啡）本品口服易吸收，其本身并無藥理活性，在體內(nèi)約有10%脫甲基后轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱?。血漿

13、半衰期為34h。其特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/121/10，持續(xù)時(shí)間相似；鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4;對(duì)呼吸中樞抑制較輕，無明顯鎮(zhèn)靜作用，也無明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓等不良反應(yīng)。臨床上主要用于劇烈干咳及中等程度的疼痛。二、人工合成鎮(zhèn)痛藥（一）人工合成阿片受體激動(dòng)劑該類藥物與嗎啡作用機(jī)制相似，常在臨床上作為嗎啡的合成代用品。代表藥物有哌替啶、美沙酮、芬太尼等。哌替啶（pethidine，杜冷?。倔w內(nèi)過程】本品為化學(xué)合成品，臨床上一般采用注射給藥。大部分通過肝臟代謝為哌替啶酸及去甲哌替啶，后者有中樞興奮作用，其中毒時(shí)發(fā)生驚厥與此有關(guān)。主要經(jīng)腎排泄，少量自乳汁排泄。哌替啶半衰期約為3h。【藥理作用

14、】哌替啶的藥理作用及作用機(jī)制基本與嗎啡相同。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：作用及原理與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛效力較嗎啡弱而短，其鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/10，持續(xù)24h。鎮(zhèn)痛同時(shí)有明顯鎮(zhèn)靜作用。10%20%的患者可出現(xiàn)欣快感。（2）抑制呼吸：鎮(zhèn)痛等效劑量時(shí)抑制呼吸程度與嗎啡相似，但持續(xù)時(shí)間短，一般在2h內(nèi)開始恢復(fù)，對(duì)呼吸功能正常者無明顯影響，但對(duì)肺功能不良及顱腦損傷者可危及生命。（3）興奮延髓可催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）并增加前庭器官的敏感性，易發(fā)生眩暈、惡心、嘔吐。2平滑肌興奮（1）興奮胃腸道平滑肌及括約肌的作用類似嗎啡，但作用弱而短暫，不引起便秘，亦無止瀉作用。（2）能興奮膽道括約肌，升高膽內(nèi)壓，

15、但作用較嗎啡弱。（3）治療量對(duì)支氣管平滑肌無明顯影響，大劑量可引起收縮。（4）對(duì)妊娠末期子宮的正常節(jié)律無明顯影響，不對(duì)抗縮宮素對(duì)子宮的興奮作用，故用于分娩止痛時(shí)不延長產(chǎn)程。3心血管系統(tǒng)治療量能降低中樞交感張力，促進(jìn)組胺釋放，擴(kuò)張血管，引起體位性低血壓。由于抑制呼吸，亦能使體內(nèi)CQ蓄積而擴(kuò)張腦血管，致顱內(nèi)壓升高?！九R床應(yīng)用】1治療各種銳痛由于哌替啶的成癮性產(chǎn)生較嗎啡輕而且慢，故臨床上幾乎將其取代嗎啡用于各種銳痛，如創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、內(nèi)臟絞痛和晚期癌癥痛等。膽絞痛、腎絞痛需合用解痙藥，如阿托品?？捎糜诜置渲雇?，但臨產(chǎn)前24h應(yīng)禁用。2治療心源性哮喘可替代嗎啡應(yīng)用，機(jī)制同嗎啡。3用于麻醉前給藥

16、改善患者術(shù)前緊張、焦慮、恐懼等情緒，減少麻醉藥物的用量和縮短誘導(dǎo)期。4人工冬眠本品可與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑，用于人工冬眠療法。但對(duì)年老體弱者、嬰幼兒及呼吸功能不全者不宜加入本品，以免抑制呼吸?！静涣挤磻?yīng)及用藥注意事項(xiàng)】1不良反應(yīng)治療量可引起眩暈、出汗、惡心、嘔吐、心悸和直立性低血壓等不良反應(yīng)。2耐受性和成癮性連用1周可產(chǎn)生耐受性，連用2周可產(chǎn)生成癮性，雖較嗎啡小，但仍屬麻醉藥品，需控制使用。3急性中毒可出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)和類似阿托品的中毒癥狀，如瞳孔散大、心率加快、譫妄，甚至驚厥等，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。除應(yīng)用阿片受體阻斷劑外，還可合用抗驚厥

17、藥用于搶救。4禁忌證與嗎啡相似。芬太尼（fentanyl）本品為短效、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，為嗎啡的80倍。鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù)時(shí)間短，靜脈注射后1min起效，維持作用30min。肌內(nèi)注射約7min起效，維持12h。抑制呼吸作用較嗎啡弱，不良反應(yīng)比嗎啡小。適用于各種疼痛及外科、婦科等術(shù)后和術(shù)中的鎮(zhèn)痛；也用于防止或減輕手術(shù)后的譫妄；還可與麻醉藥合用，作為麻醉輔助用藥；與氟哌利多配伍成神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛劑”用于大面積換藥及小手術(shù)麻醉。不良反應(yīng)有眩暈、惡心、嘔吐及膽絞痛，耐受性和藥物依賴性發(fā)生較慢，禁用于支氣管哮喘、腦部腫瘤、顱腦損傷致昏迷者及2歲以下小兒。美沙酮（methadone，美散痛）本品起效

18、慢，服用后30min左右起效，但作用持續(xù)時(shí)間長。鎮(zhèn)痛效力與嗎啡相當(dāng)或略強(qiáng)，鎮(zhèn)靜、欣快、抑制呼吸和引起便秘均較嗎啡輕，耐受性和藥物依賴性發(fā)生較慢，戒斷癥狀輕。適用于創(chuàng)傷、手術(shù)和晚期癌癥等所致的劇痛，也用于阿片、嗎啡及海洛因成癮者的脫毒治療。主要不良反應(yīng)有頭痛、眩暈、惡心、出汗、嗜睡和性功能減退。久用也能成癮，且脫癮較易，少數(shù)病例用量過大時(shí)引起失明、下肢癱瘓、昏迷、心動(dòng)過速等，應(yīng)予以警惕。不宜做靜脈注射，呼吸功能不全及幼兒禁用。（二）阿片受體部分激動(dòng)劑在人工合成的鎮(zhèn)痛藥中，有一類藥物對(duì)阿片受體有微弱的拮抗作用，主要通過激動(dòng)K受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，稱其為阿片受體部分激動(dòng)藥。常用的有噴他佐辛、布托啡諾等

19、。噴他佐辛（pentazocine，鎮(zhèn)痛新）【體內(nèi)過程】本藥口服和注射均易吸收，但首關(guān)消除明顯，生物利用度低。可通過胎盤屏障，主要在肝中代謝，鎮(zhèn)痛作用個(gè)體差異較大。大多以代謝物的形式、少量以原形經(jīng)腎臟排泄。該藥可口服、皮下或肌內(nèi)注射?！舅幚碜饔谩勘舅帪榘⑵荏w部分激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的1/3，常用量為30mg。呼吸抑制作用為嗎啡的1/2，增加劑量其呼吸抑制強(qiáng)度并不按比例增強(qiáng)。對(duì)胃腸道平滑肌作用和膽道平滑肌的興奮作用較嗎啡弱，不引起便秘，膽道內(nèi)壓力升高不明顯；心血管作用和嗎啡不同，大劑量可升高血壓，加快心率，這與本藥能提高血漿中的兒茶酚胺含量有關(guān)。不易產(chǎn)生藥物依賴性，已列入非麻醉藥品管理范

20、疇，但有報(bào)道連續(xù)使用1年以上，也可出現(xiàn)成癮現(xiàn)象?！九R床應(yīng)用】主要用于各種慢性劇痛。【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)有嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐、出汗、輕微頭痛等。大劑量可引起血壓升高、心率加快等。劑量過大可致呼吸抑制，可用納洛酮對(duì)抗。布托啡諾（butorphanol）本藥為阿片受體部分激動(dòng)藥，作用與噴他佐辛相似。首關(guān)消除明顯，生物利用度低，肌內(nèi)注射或靜脈注射后作用持續(xù)46h。鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的3.57倍，興奮胃腸道平滑肌較嗎啡弱。可增加肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力、全身動(dòng)脈壓和心臟負(fù)荷，因而不能用于心肌梗死的疼痛。主要用于中、重度疼痛，如術(shù)后、外傷、癌癥疼痛、膽絞痛和腎絞痛等。常見不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、乏力和出汗，久用可

21、產(chǎn)生依賴性。三、其他類鎮(zhèn)痛藥曲馬朵（tramadol，曲馬多）曲馬朵為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，口服、注射均吸收良好。通過抑制突觸對(duì)NA的重?cái)z取，并增加神經(jīng)元外5HT的濃度，影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其作用強(qiáng)度為嗎啡的1/101/8。無呼吸抑制作用，依賴性小。鎮(zhèn)咳作用為可待因的1/2，長期應(yīng)用也可產(chǎn)生耐受性和依賴性。臨床上常用于中、重度急性或慢性疼痛，也用于術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛、癌痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛及分娩止痛。不良反應(yīng)有眩暈、惡心、口干等，心、肝、腎功能不全和孕婦、哺乳期婦女慎用。布桂嗪（bucinnazine，強(qiáng)痛定）本品可口服或皮下注射。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的1/3，持續(xù)36h。對(duì)皮膚黏膜和運(yùn)動(dòng)器官

22、的疼痛鎮(zhèn)痛效果明顯，對(duì)內(nèi)臟疼痛鎮(zhèn)痛效果差。臨床上常用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、炎癥性疼痛和外傷性疼痛、痛經(jīng)及癌痛。服藥期間偶見惡心、頭暈、困倦等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，停藥后可消失，我國已將本品列為麻醉藥品，連續(xù)使用本品可致耐受性與依賴性，不可濫用。羅通定（rotundine，顱痛定，左旋四氫帕馬?。┝_通定為四氫帕馬汀的左旋體，作用較四氫帕馬汀強(qiáng)?？诜樟己茫?zhèn)痛作用強(qiáng)度介于中樞性鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥之間，并具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，其鎮(zhèn)痛作用與腦內(nèi)阿片受體無關(guān)。對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛效果好，對(duì)減緩創(chuàng)傷或術(shù)后痛效果差。臨床上常用于治療胃腸和肝膽系統(tǒng)疾病所致的鈍痛，亦可用于一般性頭痛、腦震蕩后頭痛、痛經(jīng)、分娩痛和疼痛性失

23、眠。治療量不抑制呼吸，也無藥物依賴性，大劑量可抑制呼吸。四、阿片受體拮抗劑本類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，它和阿片受體有很強(qiáng)的親和力，卻幾乎無內(nèi)在活性，競爭阿片受體，并阻斷嗎啡的所有作用，故稱為阿片受體阻斷藥。常用的藥物有納洛酮和納曲酮。納洛酮（naloxone）納洛酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，能選擇性地和阿片受體結(jié)合，本身無明顯藥理活性?？诜孜?，首關(guān)消除明顯，故常采用靜脈給藥。正常人注射12mg后，不出現(xiàn)任何癥狀；但嗎啡中毒者，注射小劑量（0.40.8mg）即能迅速抑制嗎啡的作用，可在12min內(nèi)解除呼吸抑制，增加呼吸頻率，使血壓回升，昏迷者蘇醒；對(duì)嗎啡類產(chǎn)生依賴性者，可迅速誘發(fā)戒斷癥狀。臨床

24、上主要用于搶救嗎啡類藥物中毒，診斷阿片類藥物依賴性及用于對(duì)乙醇中毒的解救。不良反應(yīng)少，大劑量偶見輕度煩躁不安。納曲酮（nahrexone）納曲酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)與納洛酮相似，但生物利用度高達(dá)50%60%，作用強(qiáng)度是納洛酮的2倍，作用持續(xù)時(shí)間長達(dá)24h以上。主要用于對(duì)阿片類藥物或海洛因等毒品產(chǎn)生依賴性的患者，可顯著降低其復(fù)吸率。知識(shí)拓展1癌癥患者的三級(jí)止痛原則為減輕晚期癌癥患者因劇痛而帶來的痛苦，目前國內(nèi)外推薦緩解晚期癌癥患者疼痛的三階梯治療方法。其治療原則是對(duì)疼痛的原因、程度、發(fā)生頻率和持續(xù)時(shí)間作出正確評(píng)估后，選擇單一藥物、多種藥物聯(lián)合或藥物加其他方法進(jìn)行治療。第一階梯治療適用于輕度癌痛患者，常選用阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬和萘普生等，采用規(guī)律性定時(shí)給藥而不是痛時(shí)給藥，直至用到最大劑量仍無效時(shí)才可轉(zhuǎn)入第二階梯治療。第二階梯治療適用于中度癌痛患者，多選用弱阿片類，如可待因、曲馬多、強(qiáng)痛定與解熱鎮(zhèn)痛藥合用。根據(jù)情況可給予輔助精神治療藥，如三環(huán)類