慢性便秘的診斷和治療

1、慢性便秘的診斷和治療便秘定義排便次數(shù)減少糞便干硬排便困難每周排便40歲 便血/糞便潛血陽(yáng)性 貧血 消瘦 腹部包塊 明顯腹痛 有結(jié)直息肉史 結(jié)直腸腫瘤家族史 18.4%20052008年結(jié)直腸癌45歲以下所占比例31246例結(jié)直腸癌病人排除器質(zhì)性便秘功能性便秘考慮診斷功能性便秘-依據(jù)羅馬III 1.必須包括下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀： a.至少有25的排便感到費(fèi)力 b.至少有25的排便為塊狀便或硬便 c.至少有25的排便有不盡感 d.至少有25的排便有肛門直腸的阻塞感 e.至少有25的排便需要人工方法輔助 f.每周少于3次排便 2. 不使用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀便 3. 不符合腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷

2、前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，最近的3個(gè)月滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)IBS-C功能性便秘12符合IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)判斷慢性便秘分型慢傳輸型排便障礙型正常傳輸型結(jié)腸傳輸延緩排便次數(shù)減少，糞便干硬，排便費(fèi)力功能性排便障礙，出口梗阻型便秘排便費(fèi)力，費(fèi)時(shí)，排便不盡感，排便時(shí)肛門直腸堵塞感，混合型結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙證據(jù)IBS-C，腹痛腹部不適與便秘相關(guān)一級(jí)診斷中初步判斷，二級(jí)診斷借助相關(guān)檢查明確腸道動(dòng)力、肛門直腸功能檢測(cè)肛門、直腸功能評(píng)估便秘分型治療方法選擇療效評(píng)估目的&必要性Notes不是慢性便秘臨床診斷和治療所必須適應(yīng)于一級(jí)診治無效的患者二級(jí)診斷中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)肛門直腸壓力和感

3、覺功能球囊逼出試驗(yàn)排糞造影功能學(xué)檢查方法判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙結(jié)腸傳輸試驗(yàn)不透X線標(biāo)志物 (20個(gè))48、72h 腹平片、計(jì)算標(biāo)志物排除率停留結(jié)腸72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸: 排便障礙Radioopaque markers集中在右半結(jié)腸結(jié)腸傳輸試驗(yàn)不透X線標(biāo)志物 (20個(gè))48、72h 腹平片、計(jì)算標(biāo)志物排除率停留結(jié)腸72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸: 排便障礙判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙簡(jiǎn)易、廉價(jià)、安全手術(shù)治療時(shí)的術(shù)前檢查中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）肛門直腸測(cè)壓 判斷肛門直腸的動(dòng)力和感覺排便時(shí)盆底肌收縮不良？直腸壓力上升不足？缺乏肛門直腸抑制反射？直腸感覺閾

4、值改變？球囊逼出試驗(yàn)更簡(jiǎn)單、易行，可作為功能性排便障礙的篩查方法反映肛門直腸對(duì)球囊的排出能力健康人在60s內(nèi)排出球囊但結(jié)果正常并不排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮11Dis Colon Rectum. 2011 排糞造影顯示異常的患者中有部分球囊排出正常排糞造影模擬生理性排便過程，動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸功能，解剖學(xué)變化NormalDisorderX線法Dis Colon Rectum. 2011 排糞造影模擬生理性排便過程，動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸功能，解剖學(xué)變化磁共振法分辨率高軟組織對(duì)比和多平面成像提供全面的盆底結(jié)構(gòu)及功能信息無輻射，安全性好中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）三級(jí)診斷 針對(duì)二級(jí)診治無效的患者 生活習(xí)慣

5、， 精神心理狀態(tài)， 直腸肛管結(jié)構(gòu)和功能再評(píng)估心理科外科消化科中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）治 療目 的 緩解便秘癥狀恢復(fù)正常腸動(dòng)力和排便生理功能基于個(gè)體化綜合治療的原則一般處理膳食纖維和膳食纖維制劑通便藥促動(dòng)力劑中藥生物反饋治療手術(shù)治療調(diào)整生活方式藥物治療：瀉劑、促動(dòng)力藥、促分泌藥、灌腸藥和栓劑精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸、按摩推拿、骶神經(jīng)刺激治療手術(shù)治療特殊人群的治療慢性便秘的分級(jí)診治一級(jí)治療 輕、中度慢性便秘患者 經(jīng)驗(yàn)治療二級(jí)治療 一級(jí)診治無效的患者 根據(jù)客觀檢查分型治療 三級(jí)治療 二級(jí)診治無效的患者 重新評(píng)估，多學(xué)科綜合診治目的：根據(jù)病情嚴(yán)重性進(jìn)行分級(jí)診斷，分層治

6、療-使診治合理有效，減少不必要的檢查經(jīng)驗(yàn)治療（一級(jí)診治） 調(diào)整生活方式 認(rèn)知治療 慎用引起便秘的藥物 按臨床癥狀分型用藥1. 調(diào)整生活方式飲食 增加纖維素和水分?jǐn)z入建立良好的排便習(xí)慣運(yùn)動(dòng) 久坐職業(yè)人群便秘發(fā)生率是普通人群的3倍纖維素：25-35 g/日提高糞便的含水量促進(jìn)腸內(nèi)有益細(xì)菌的增殖增加糞便的體積，加快腸道傳輸增加排便次數(shù)飲水： 1.5-2 L/日結(jié)腸活動(dòng)在晨醒、餐后最為活躍晨起或餐后2小時(shí)內(nèi)嘗試排便排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）筍，薯，芹，茄，綠葉菜，豆類2. 認(rèn)知治療胃腸功能障礙和情感障礙在中樞互為因果、形成惡性循環(huán)，形成了慢性便秘的生物-心理

7、-社會(huì)發(fā)病模式“腦-腸軸”是將認(rèn)知情感中樞、內(nèi)分泌、腸神經(jīng)、免疫功能聯(lián)系起來的雙向通路。1/3的功能性便秘患者有心理障礙2. 認(rèn)知治療13版指南對(duì)認(rèn)知、精神心理治療給予足夠重視認(rèn)為是便秘的基礎(chǔ)治療適用于合并精神心理障礙、睡眠障礙使患者充分認(rèn)識(shí)良好心理狀態(tài)和睡眠對(duì)緩解便秘重要性心理障礙明顯的患者應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物更嚴(yán)重的患者需接受精神專科治療3. 藥物治療重點(diǎn)：通便藥物的使用規(guī)范 遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)安全性、藥物依賴性、效價(jià)比避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥13版指南更注重最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)通便藥物應(yīng)用原則容積性瀉藥 輕度便秘 服藥時(shí)補(bǔ)充足夠的液體滲透性瀉藥 輕、中度便秘 注意避免過量應(yīng)用引起電解質(zhì)紊亂刺激性瀉

8、藥 不良反應(yīng)較多 短期、間斷使用歐車前、聚卡波非鈣、麥麩、甲基纖維素聚乙二醇乳果糖、 山梨醇鹽類瀉劑比沙可啶、酚酞、葸醌類藥物、蓖麻油促動(dòng)力藥物普蘆卡必利（力洛）-2013年國(guó)內(nèi)上市促分泌藥物魯比前列酮，利那洛肽越來越多研究證實(shí)上述新藥物對(duì)慢性便秘的良好療效 高選擇性及特異性的5-HT4受體激動(dòng) 刺激腸蠕動(dòng)反射 增強(qiáng)結(jié)腸收縮 降低糞便硬度 加速胃排空 起效快、不良反應(yīng)相對(duì)少普蘆卡必利明顯改善患者的腹部不適、腹痛、腹脹及便秘等癥狀較低的不良事件的發(fā)生率10.1%17.9%整體有效率Drossman, D.A., et al., Aliment Pharmacol Ther, 2009選擇性激活2

9、型氯離子通道，提高腸上皮分泌、軟化糞便魯比前列酮明顯加速慢性便秘患者的腸道轉(zhuǎn)運(yùn)，改善糞便性狀利那洛肽鳥甘酸環(huán)化酶C激動(dòng)劑促進(jìn)腸道氯離子和碳酸氫鹽分泌若經(jīng)驗(yàn)治療無效進(jìn)入二級(jí)治療中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）根據(jù)客觀檢查分型結(jié)腸傳輸試驗(yàn)肛門直腸測(cè)壓球囊逼出試驗(yàn)初步心理評(píng)估中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）根據(jù)客觀檢查分型結(jié)腸傳輸試驗(yàn)肛門直腸測(cè)壓球囊逼出試驗(yàn)初步心理評(píng)估正常慢傳輸型排便障礙型混合型排便訓(xùn)練生物反饋容積性瀉劑滲透性瀉劑促動(dòng)力劑滲透性瀉劑感覺功能調(diào)節(jié)溶劑性瀉劑滲透性瀉劑促動(dòng)力劑排便訓(xùn)練生物反饋二級(jí)診治生物反饋循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：盆底肌功能障礙所導(dǎo)致的便秘（I推薦，A級(jí)證據(jù)持續(xù)改善便秘癥狀、

10、心理狀況、生活質(zhì)量慢傳輸型便秘不是反指證，有條件者可試用混合型便秘可優(yōu)先選擇，治療無效時(shí)加用瀉劑二級(jí)診治行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型心理治療技術(shù)可協(xié)調(diào)排便時(shí)腹肌、盆底肌及肛門括約肌的運(yùn)動(dòng)中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）治療慢性便秘三級(jí)治療二級(jí)治療無效的患者，為難治性便秘重新評(píng)估診斷和治療的規(guī)范性、依從性及心理狀況多學(xué)科會(huì)診確定個(gè)體化綜合治療方案，必要時(shí)可考慮手術(shù)中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）關(guān)于手術(shù)治療真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證 三級(jí)診治其它治療中藥能有效緩解慢性便秘的癥

11、狀，需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針灸能改善慢傳輸型便秘患者的癥狀和焦慮抑郁狀態(tài)按摩推拿可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)骶神經(jīng)刺激治療經(jīng)保守治療無效、無肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者益生菌改善腸道微生態(tài)環(huán)境，可降低腸腔內(nèi)pH，能減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，使糞便軟化而利于排便特殊人群便秘的治療老年患者妊娠婦女兒童糖尿病患者終末期患者老年人便秘特點(diǎn)缺乏運(yùn)動(dòng)膳食纖維攝入不足合并疾病服用多種藥物直腸感覺功能減退對(duì)策遵從個(gè)體化原則盡量停用致便秘藥物清楚嵌塞糞便選擇合適的通便藥物容積性瀉藥滲透性瀉藥刺激性瀉首選嚴(yán)重者短期中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）妊娠婦女增加膳食纖維，多飲水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)-主要措施容積性瀉劑是孕婦最安全的瀉劑乳

12、果糖、聚乙二醇安全性好，可選用如果以上瀉劑均無效，短期使用比沙可啶，但可致腸痙攣避免使用蒽醌類瀉劑、番瀉葉、蓖麻油中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）兒 童基礎(chǔ)治療-家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練藥物治療丙三醇（開塞露），溫氯化鈉溶液灌腸容積性瀉劑、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好益生菌能改善患兒的便秘癥狀，但證據(jù)仍不足患病率約為7%30%中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）糖尿病患者少有特異性治療措施基礎(chǔ)治療-控制血糖藥物治療容積性瀉劑、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013）終末期患者晚期癌癥患者便秘的患病率高達(dá)32%87%運(yùn)動(dòng)和液體、膳食纖維攝入的減少，藥

13、物的使用(阿片類藥物)預(yù)防性使用瀉劑極為重要刺激性瀉劑聯(lián)合滲透性瀉劑/潤(rùn)滑性瀉劑慢性便秘的診治指南(2013）中國(guó)難治性便密長(zhǎng)期功能異常導(dǎo)致直腸前突？在直腸前突的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了不協(xié)調(diào)性排便對(duì)難治性便秘患者注意合并形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變加重便秘、使藥物治療效果下降難治性便密啟動(dòng)治療 清除腸道梗阻 足劑量 備用藥，應(yīng)急措施聯(lián)合用藥足夠療程保證纖維素和水的攝入培養(yǎng)便意和規(guī)律排便習(xí)慣逐漸減藥，停藥，必要時(shí)小劑量維持 慢性便秘的中醫(yī)診治1病因病機(jī)飲 食胃糟粕肺氣肅降腎陰的滋潤(rùn)腎陽(yáng)的氣化溫煦腐熟降濁小腸大腸泌別清濁前后分消傳導(dǎo)氣的推動(dòng)、血的濡養(yǎng)脾氣運(yùn)化、肝的疏泄氣虛不運(yùn)血虛不榮肝郁氣滯通降失調(diào)陰虛不潤(rùn)陽(yáng)虛不煦腸胃積

14、熱耗傷津液 素體虛弱、年老體虛、病后、產(chǎn)后等 氣血不運(yùn)，陰虛不潤(rùn)，血虛不榮，陽(yáng)虛不煦憂郁思慮、少動(dòng)久坐、久臥者氣機(jī)郁滯，通降失常平素喜食辛辣厚味煎炒酒食者腸胃積熱，耗傷津液大腸傳導(dǎo)功能失職，糟粕內(nèi)停，魄門啟動(dòng)異常，導(dǎo)致便秘的發(fā)生。 治則益氣溫陽(yáng)滋陰潤(rùn)腸瀉濁通便本病多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、病后、產(chǎn)后、藥物等因素所致其病位在大腸，與肺脾腎肝相關(guān)?；静C(jī)分為虛實(shí)兩端。治療原則實(shí)者以祛邪為主，宜瀉熱、通導(dǎo)；虛者以扶正為主，當(dāng)益氣溫陽(yáng)滋陰。邪去正盛則大便通，忌一味運(yùn)用瀉下藥使得正虛邪戀、津傷腸燥加重便秘。 2.慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見3.郭榮. 慢性功能性便秘中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的量化研究D.南京中醫(yī)藥大學(xué),2011.病因病機(jī)1首薈通便膠囊適 用 人 群功能性便秘針對(duì)性治療2老人、久病、長(zhǎng)期臥床、術(shù)后、腦力勞動(dòng)者、糖尿病、癌癥、阿片類精神類藥物服用者、心腦血管疾病、色斑、痤瘡等伴有便秘者。首薈通便膠囊1功 能 主 治首功能性便秘針對(duì)性中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛兼毒邪內(nèi)