2022醫(yī)學課件大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別

1、復 習大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別第一頁，共四十五頁。一、概述： 概念：由結(jié)核桿菌感染引起的一種慢性傳染性炎癥。 病理特征：形成典型的結(jié)核性肉芽腫。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核多見。 臨床病癥：低熱、盜汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等.第二節(jié) :結(jié)核病 (Tuberculosis)第二頁，共四十五頁。1.世界人口1/3感染結(jié)核菌，每年新發(fā) 病900萬人，300萬人死于結(jié)核，成為 單一病原菌造成死亡人數(shù)最多的傳染 病AIDS，耐藥菌株。2.我國受感染人數(shù)4億2000年，患 者200萬，居世界第二印度。3.1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài) ， 1998年重申遏制結(jié)核病刻不容緩。 第三頁，共四

2、十五頁。1、病因：結(jié)核桿菌：人、牛二型，抗酸染色+ 呈紅色。 2.傳播途徑：主要呼吸道，少數(shù)消化道， 偶爾皮膚傷口感染。二、病因和發(fā)病機制第四頁，共四十五頁。脂質(zhì)-主要為糖脂： 索狀因子：影響細胞呼吸，抑制白細胞游走， 肉芽腫形成。 蠟質(zhì)D：菌體蛋白超敏反響干酪樣壞死 脂質(zhì)趨化單核巨噬細胞結(jié)核結(jié)節(jié)； 保護菌不易被消化。 結(jié)核菌體蛋白： 有抗原性 蠟質(zhì)D超敏反響多糖類：趨化中性粒細胞浸潤 半抗原參與免疫反響3.發(fā)病機制：不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無侵襲性酶類。 由菌體和胞壁成分致病。第五頁，共四十五頁。以上因素： (1) 取決感染的菌量,毒力和機體的反響性. (2)變態(tài)反響和免疫反響同時并相伴出現(xiàn). 免

3、疫反響 變態(tài)反響免疫/變態(tài)原 多糖和核糖核酸復合物 菌體蛋白和蠟質(zhì)D 作用 殺菌 組織損傷引起病變 結(jié)核結(jié)節(jié) 干酪樣壞死 受不同的T淋巴細胞亞群所產(chǎn)生的淋巴因子調(diào)控。三、結(jié)核病的根本病變 變質(zhì)、滲出、增生三種病變同時存在，以某一種病變?yōu)橹?，并可互相轉(zhuǎn)化，形成具有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)。第六頁，共四十五頁。 機體狀態(tài) 結(jié)核桿菌病變 病理特征 免疫力 超敏反響 菌量 毒力滲出為主 低 較強 多 強 漿液性或漿液 纖維素性炎增生為主 較強 較弱 少 較低 結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主 低 強 多 強 干酪樣壞死結(jié)核病根本病變與機體免疫狀態(tài)的關(guān)系第七頁，共四十五頁。一.以滲出為主的病變1.病變： 漿液/漿液纖維蛋白性

4、炎，早期24h中性粒細胞滲出，以后為單核細胞巨噬細胞所代替。嚴重時見紅細胞漏出。 肺、漿膜、滑膜和腦膜2.部位：3.結(jié)局： 完全吸收，極不穩(wěn)定，易轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾驂乃罏橹鞑∽?。第八頁，共四十五頁。二以增生為主的病?.病變：鏡下觀： 中央：含菌的干酪樣壞死物質(zhì) 周圍：類上皮細胞和langhans巨細胞 外周：淋巴細胞，纖維母細胞等. 結(jié)核結(jié)節(jié)形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)tubercle特征性病變 第九頁，共四十五頁。第十頁，共四十五頁。類上皮細胞:多角形、胞漿豐富、境界不清連 接成片。核呈8字形、腎形、鞋 板狀、圓形、卵圓形、染色淡， 空泡狀。langhans巨細胞：體積大，胞漿豐富，多核，形態(tài)同類上皮細

5、胞，呈馬蹄鐵狀或花環(huán)狀排列。第十一頁，共四十五頁。一個來源；三個步驟。.單核巨噬細胞的聚集：結(jié)核桿菌機體產(chǎn)生脂質(zhì)趨化單核巨噬細胞機體T淋巴細胞致敏淋巴因子趨化因子聚集因子移動抑制因子激活因子.類上皮細胞的形成：單核巨噬細胞吞噬結(jié)核桿菌釋放脂質(zhì)胞漿淡染2.結(jié)核結(jié)節(jié)形成過程第十二頁，共四十五頁。. langhans巨細胞形成 肉眼觀：分界清、粟粒大小相當于鏡下幾個結(jié)核結(jié)節(jié)融合染灰白或灰黃色、半透明微隆起于器官外表。 類上皮細胞：融合無絲分裂核分裂，胞漿 不分裂。第十三頁，共四十五頁。三以壞死為主的病變干酪樣壞死caseous necrosis 肉眼觀：淡黃色、均勻細膩、質(zhì)地松脆易脫落、狀似奶酪.1

6、.病變：第十四頁，共四十五頁。鏡下觀：紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物.附: 壞死灶不易液化；干酪樣壞死含大 量結(jié)核桿菌播散源第十五頁，共四十五頁。四、結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸1.轉(zhuǎn)向愈合1吸收消散：(吸收好轉(zhuǎn)期)對象：以滲出為主的病變，小干酪樣壞死灶 和增生性病變亦可途徑：淋巴道病變：縮小消散X線：邊緣模糊、密度不均的云絮狀陰影縮 小消失 第十六頁，共四十五頁。2纖維化、纖維包裹及鈣化: 硬結(jié)鈣化期結(jié)核結(jié)節(jié)：纖維化 滲出性病變：機化后纖維化 干酪樣壞死灶：?。豪w維化 大：纖維包裹、鈣化病灶無菌完全痊愈仍含病菌復發(fā)的根源臨床痊愈X線：邊緣清楚、密度較大的條索狀陰影第十七頁，共四十五頁。2溶解播散： 溶解播散期 自然管

7、道空洞 淋巴道淋巴結(jié)腫大 血道全身結(jié)核2. 轉(zhuǎn)向惡化1浸潤進展：浸潤進展期 病變：病灶周圍出現(xiàn)滲出病灶周圍 炎或壞死性病變。 X線：原病灶周圍出現(xiàn)邊緣模糊的云 絮狀陰影其間有密度較高陰影. 第十八頁，共四十五頁。 二、肺結(jié)核病(一)原發(fā)性肺結(jié)核病 (Primary Pulmonary tuberculosis)第一次感染結(jié)核桿菌特點：多見于兒童:又稱兒童型肺結(jié)核病。成人少見,未感染過/免疫功能嚴重受抑制 。 免疫力低下，以變態(tài)反響為主。病變以變質(zhì)為主。第十九頁，共四十五頁。原發(fā)綜合征Primary complex特征性病變病變特點：起始病灶原發(fā)病灶:右肺多見，上葉下部或下葉上部近胸膜處，直徑1

8、-1.5cm,灰黃,圓形灶，中央多為干酪樣壞。結(jié)核性淋巴管炎：肺門淋巴結(jié)結(jié)核：LN腫大、干酪樣壞死。第二十頁，共四十五頁。原發(fā)綜合征第二十一頁，共四十五頁。常無明顯的病癥、體征，結(jié)核菌素試驗+，X-ray：啞鈴狀陰影。少數(shù)倦怠，食欲減退，潮熱，盜汗。 臨床特點：第二十二頁，共四十五頁。開展和結(jié)局：1浸潤進展:病灶擴大1.轉(zhuǎn)向愈合：95%患者轉(zhuǎn)向愈合 2.轉(zhuǎn)向惡化：少數(shù)患兒機體抵抗力低下播散 淋巴道播散： 氣管交叉處，氣管旁、縱隔多數(shù)淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)結(jié)核頸部淋巴結(jié)結(jié)核瘰癘常結(jié)塊成串，累累如貫珠。俗稱老鼠瘡。鎖骨上下LN，腋下，腹股溝， 腹膜后，腸系膜LN。第二十三頁，共四十五頁。肺門淋巴結(jié)結(jié)核L

9、N腫大干酪樣壞死第二十四頁，共四十五頁。 血道 播散:支氣管播散:較少見，干酪樣壞死病灶壞死脫落空洞支氣管干酪性肺炎急性肺粟粒性結(jié)核病結(jié)核桿菌侵入肺靜脈一次大量屢次不等量急性全身粟粒性結(jié)核病慢性全身粟粒性結(jié)核病結(jié)核桿菌侵入肺動脈一次大量慢性肺粟粒性結(jié)核病屢次不等量第二十五頁，共四十五頁。急性肺粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病大小一致分布均勻大小不一、新舊不等、分布不勻第二十六頁，共四十五頁。二繼發(fā)性肺結(jié)核病secondary tuberculosis of lung再次感染結(jié)核桿菌特點：多見于成人:又稱成人型肺結(jié)核病。免疫力增強，以免疫反響為主。病變以增生為主。內(nèi)源性感染再活潑外源性感染再感染第

10、二十七頁，共四十五頁。 早期病變，多在肺尖下2-4cm處，右肺較多，境界清楚，直徑0.5-1cm。病變以增生為主，壞死纖維包裹。病變類型 ：局灶型肺結(jié)核 起始病變：第二十八頁，共四十五頁。 X-ray： 肺尖部單個或多個境界清楚的陰影。臨床特點： 免疫力強纖維化、鈣化痊愈； 免疫力低浸潤型肺結(jié)核 。 2. 浸潤型肺結(jié)核： 最常見類型，多見于青年， 屬于活動性肺結(jié)核。 病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，周圍為病灶周圍炎。 結(jié)局：第二十九頁，共四十五頁。出現(xiàn)結(jié)核中毒病癥低熱、盜汗、乏力、食欲不振及咳嗽、咯血。X-ray：邊緣模糊的云絮狀陰影。痰檢： 結(jié)核菌+臨床特點：第三十頁，共四十五頁。如及早發(fā)

11、現(xiàn)，合理治療硬結(jié)鈣化期吸收好轉(zhuǎn)期如免疫力低或未及時治療浸潤進展期急性空洞薄壁溶解播散期干酪樣肺炎、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性膿氣胸、慢性纖維空洞型肺結(jié)核 結(jié)局：第三十一頁，共四十五頁。3. 慢性纖維空洞型肺結(jié)核()： 成人常見類型，繼發(fā)性肺結(jié)核的晚期類型，多由浸潤型開展而來。 病變：1肺內(nèi)厚壁空洞形成分三層： 內(nèi)層為干酪樣壞死 中層為結(jié)核肉芽組織 外層為纖維結(jié)締組織。 2雙肺多發(fā)病灶 3肺纖維化-硬化性肺結(jié)核第三十二頁，共四十五頁。 發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咯血、呼吸困難或氣短。肺內(nèi)空洞與支氣管相通，又稱開放性肺結(jié)核，結(jié)核病的重要傳染源。 X線： 上中肺野一個或多個厚壁空洞互相重疊呈蜂窩狀。臨床特點：第三十

12、三頁，共四十五頁。第三十四頁，共四十五頁。4.干酪性肺炎()： 臨床起病急，病情重，病死率高， 又稱“百日癆 “奔馬癆 機體免疫力低，并對結(jié)核菌超敏反響 過高。 由浸潤型肺結(jié)核惡化進展而來，或由急、慢性空洞內(nèi)的細菌經(jīng)支氣管播散所致。 分小葉性和大葉性。第三十五頁，共四十五頁。干酪性肺炎()第三十六頁，共四十五頁。5. 結(jié)核球：又稱結(jié)核瘤 Tuberculoma 孤立的有纖維包裹的境界清楚的球形干酪樣壞死灶，直徑約2-5cm，單個或多個，常位于肺上葉。 為相對靜止的病變。第三十七頁，共四十五頁。第三十八頁，共四十五頁。6. 結(jié)核性胸膜炎(： 原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病均可發(fā)生，分干 性和濕性，濕性常

13、見。 濕性結(jié)核性胸膜炎： 滲出性病變漿液纖維素性炎胸水或 血性胸水。多由原發(fā)灶或肺門LN病灶中的病原菌播散至胸膜所致，多見青少年。 第三十九頁，共四十五頁。干性結(jié)核性胸膜炎： 病變以增生為主。 胸膜下TB病灶直接蔓延所致 局部胸膜纖維化、增厚、粘連。第四十頁，共四十五頁。局灶型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核病灶周圍炎硬化型肺結(jié)核干酪樣壞死急性薄壁空洞慢性厚壁空洞干酪樣肺炎第四十一頁，共四十五頁。1.病變位于肺尖部2.以肺內(nèi)氣道播散為主3.病情反復發(fā)作，呈波浪式進展。4.病變從上到下；新舊交雜；上舊下 新；上重下輕。病變特點:第四十二頁，共四十五頁。原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較 原發(fā)性肺結(jié)核病 繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染 初染 再染發(fā)病人群 兒童 成人特異免疫和過敏性 先無，病程中發(fā)生 有病理特征 原發(fā)綜合征 病變從上到下；新舊交雜； 上舊下新；上重下輕。 起始病灶 上葉下部下葉上部 肺尖部 近肺膜處病變性質(zhì) 以滲出和壞死為主 以增生為主 播散方式 多為淋巴道或血道 多為支氣管，趨于肺內(nèi)演變 病程 短，大多自愈 長，波動性，需治療第四十三頁，共四十五頁。第四十四頁，共四十五頁。