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文檔簡介
1、 兒童膿毒癥和膿毒癥性休克 (sepsisandsepticshockin children) 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 賀海蘭 2016.9.20 膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語全身炎癥反應(yīng)綜合征( systemic inflammatory response syndrome, SIRS)是指機體在各種感染、創(chuàng)傷、缺氧等因素刺激產(chǎn)生的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)膿毒癥(Sepsis)是指感染(可疑或證實)引起的SIRS嚴(yán)重膿毒癥(Severe sepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語膿毒癥休克(Septic shock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙多臟器功能障礙綜
2、合征(MODS)指感染或非感染性強烈打擊引起的序貫性多個器官功能不全膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)感染 (可疑或已證實)伴下列情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷膿毒癥的診斷:發(fā)熱(肛溫38.5)或低體溫(肛溫 35 )、心動過速(低體溫者可無心動過速),伴以下至少一個臟器功能異常:意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴(yán)重膿毒癥的診斷:膿毒癥誘導(dǎo)器官功能障礙或組織低灌注膿毒性休克診斷1低血壓:血壓該年齡組第5百分位,或收縮壓5 g/(kgmin))或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素3具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條: (1) 心率、脈搏變化:
3、外周動脈搏動細(xì)弱,心率、脈搏增快 (2) 皮膚改變:面色蒼白或蒼灰,濕冷,大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥 (3) CRT延長(3 s),暖休克時CRT可以正常 (4) 意識改變:早期煩躁不安或萎靡,表情淡漠。晚期意識模糊,甚至昏迷、驚厥 (5) 液體復(fù)蘇后尿量仍2 mmol/L膿毒性休克分期 代償期:兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn),此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期失代償期:代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降膿毒性休克分型冷休克:低排高阻或低排低阻型休克,除意識改變、尿量減少外,表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋,四
4、肢涼,外周脈搏快、細(xì)弱,CRT延長。休克代償期血壓可正常,失代償期血壓降低暖休克:高排低阻型休克,可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等,但四肢溫暖,外周脈搏有力,CRT正常,心率快,血壓降低治 療液體復(fù)蘇 體外膜肺氧合抗感染 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛血管活性藥物 血及血制品的使用腎上腺皮質(zhì)激素 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍控制血糖 預(yù)防深靜脈血栓連續(xù)血液凈化 營養(yǎng)支持機械通氣初期復(fù)蘇治療目標(biāo)第1個6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):CRT2 s,血壓正常,脈搏正常,肢端暖尿量1 ml/(kgh),意識正常中心靜脈壓(CVP)812 mmHg中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)70%心臟指數(shù)(CI)3.36.0 L/(minm2)乳酸
5、降至正常,血糖、血鈣正常呼吸支持確保氣道暢通(A)高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)無創(chuàng)正壓通氣或機械通氣注意:插管前,如血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注,以避免插管過程中加重休克。如患兒對液體復(fù)蘇和正性肌力藥物無反應(yīng),應(yīng)盡早行機械通氣無創(chuàng)正壓通氣指征輕中度I型呼吸衰竭血流動力學(xué)穩(wěn)定容易喚醒,能自主咳痰機械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS:保護性通氣策略難治性休克 小潮氣量:4-6ml/Kg 平臺壓 5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦俯臥位通氣床頭抬高30-45減少吸入危險,預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎循環(huán)支持 繼續(xù)和維持輸液:1/22/3張液體,根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整,
6、68 h內(nèi)輸液速度510 ml/(kgh)維持輸液用1/3張液體,24 h內(nèi)輸液速度24 ml/(kgh)保證通氣前提下,根據(jù)血氣分析予糾酸,pH7.15即可適當(dāng)補充白蛋白或血漿血管活性藥物多巴胺:用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。中劑量59 g/kgmin增加心肌收縮力,用于心輸出量降低者。大劑量1020 g/kgmin使血管收縮血壓增加,用于休克失代償期多巴酚丁胺:正性肌力作用,用于心輸出量降低者。劑量520 g/kgmin。多巴酚丁胺無效者,可用腎上腺素腎上腺素:小劑量0.050.3g/kgmin正性肌力作用。大劑量0.32.0 g/(kgmin用于多巴胺抵抗型休克血
7、管活性藥物配伍高排低阻:多巴胺+去甲腎上腺素低排高阻:多巴酚丁胺+硝普鈉/654-2心源性:強心、利尿、擴血管低血容量:擴容+藥物血管活性藥物的使用必須基于病因治療和液體復(fù)蘇抗感染治療1 h內(nèi)應(yīng)靜脈用有效抗微生物制劑,初始經(jīng)驗性選覆蓋所有疑似病原微生物并對感染部位有良好組織穿透力(重拳猛擊, 降階梯治療) 盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng)銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不超過3-5天,盡快藥敏單藥治療抗感染療程7-10天,臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長積極尋找感染源,盡快確定和去除感染灶,起病6h內(nèi)明確感染具體部位控制血糖* 連
8、續(xù)2次血糖超過10 mmol/L,可靜脈輸注胰島素0.050.1U/kgh,血糖控制目標(biāo)值10 mmol/L* 嚴(yán)密監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調(diào)整胰島素劑量。開始每12h監(jiān)測血糖1次,穩(wěn)定后4 h監(jiān)測1次* 小嬰兒糖原儲備及肌肉糖異生相對不足,易發(fā)生低血糖,嚴(yán)重低血糖者可給予25%葡萄糖24 ml/kg靜脈輸注連續(xù)血液凈化(CBP)在下列情況行CBP : AKI 期 膿毒癥至少合并一個器官功能不全時 休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效,可予以CBP,防止總液量負(fù)荷超過體重的10%血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療抗凝治療 嚴(yán)重膿毒癥患兒應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成的治
9、療,每日2-3次小劑量普通肝素或每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議者建議使用機械預(yù)防手段(如彈力襪)高?;純?如青春期前、有深靜脈血栓病史、創(chuàng)傷、骨科手術(shù)后)應(yīng)聯(lián)合使用藥物和機械預(yù)防極高?;純航ㄗh首選低分子肝素如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時,給予新鮮冰凍血漿治療血液及血制品紅細(xì)胞:HCT70 g/L即可血小板:Plt10109/L(無明顯出血)或血小板20109/L(伴明顯出血),應(yīng)輸血小板;當(dāng)活動性出血、侵入性操作或手術(shù)時,需要維持Plt50109/L血漿:血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)可輸血漿
10、,10-30ml/kg.d或更多。在沒有出血、沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作時,不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿 丙種球蛋白:嚴(yán)重膿毒癥患兒可輸丙種球蛋白鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 *1. 接受機械通氣的膿毒癥患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,可降低氧耗和有利于器官功能保護 *2.推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(即鎮(zhèn)靜深度) * 3.需每日中止一段時間或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行日間喚醒預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 建議嚴(yán)重膿毒癥患兒使用H2RA或PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,以防止其所致上消化道出血營養(yǎng)支持 能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴(yán)重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持,如不耐受可予以腸外營養(yǎng)ScvO2:中央靜脈混合血氧飽和
11、度 PiCCO:脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測病例分析 患兒男,1歲3個月,10kg,因“發(fā)熱、嘔吐、解水樣便3d”人院。入院前3d無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.5,伴頻繁嘔吐,非噴射性,無膽汁及咖啡樣物,解黃色水樣便,5-6次/天,量多,無粘液膿血,無里急后重、抽搐?;純河诋?dāng)?shù)剌斠褐委?天,具體用藥不祥,嘔吐、腹瀉加重,尿量減少,精神食欲差,后來我院就診,門診腹部超聲示:腸管積氣病例分析 既往體健,出生史及發(fā)育史無異常。無傳染病接觸史,按時預(yù)防接種。無抽搐病史。父母體健。無家族性遺傳病及傳染病史病例分析 入院查體:T:38.8,P:170次/min,R:48次/min,BP:140/80mmH
12、g(非安靜狀態(tài)下)。反應(yīng)差,呻吟,煩躁。渴感明顯,全身皮膚未見皮疹、出血點及瘀斑,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,面色蒼黃,眼窩凹陷,口唇粘膜蒼白干燥,哭時無淚,皮膚彈性差,頸軟,無抵抗,咽充血,呼吸費力,鼻扇,三凹征陽性,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音。心音有力,心率170次/min,律齊,未聞及雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未捫及;移動性濁音陰性,腸鳴音稍活躍。四肢皮膚無花斑,四肢末端暖。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常病例分析初步診斷: 1.急性腹瀉病 2.重度脫水 3.低血容量性休克(早期)病例分析診療經(jīng)過:立即予擴容、補液、糾酸等治療?;純喊Y狀無明顯改善,呼吸費力,42次/min ,心率
13、快,180次/min,血壓偏高,130/85mmHg,很快出現(xiàn)腹脹,皮膚出現(xiàn)出血點,嘔吐頻繁,抽搐1次,考慮存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和凝血功能異常,給予鎮(zhèn)靜、降顱壓、抗感染和止血等藥物治療病例分析 完善相關(guān)檢查,血常規(guī):WBC1.9*109/L,Hb 67g/L,Plt 21*109/L,N%35.7%,L%58.1% ;CRP106.9mg/L。凝血功能:PT22.5s,INR1.87,APTT91.5s,F(xiàn)ib1.46g/L,CT21.8s。AST91U/L, LDH797U/L. CK519U/L。肝腎功、血清蛋白和免疫球蛋白基本正常。腦脊液常規(guī):黃色渾濁,WBC338*106/L,單核細(xì)胞比例31.1%,多核細(xì)胞比例68.9%。胸腹X線:未見異常。心電圖:竇性心動過速。心臟彩超:二尖瓣少量返流。頭顱CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見低密度影病例分析修正診斷 1.嚴(yán)重膿毒癥 2.化膿性腦膜炎 3.彌漫性血管內(nèi)凝血 4.急性腹瀉病 5.重度脫水病例分析診療經(jīng)過:繼續(xù)補液、糾酸,維
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