精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（經(jīng)腹腔鏡）知情同意書(shū)

1、 精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（經(jīng)腹腔鏡）知情同意書(shū)醫(yī)院精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（經(jīng)腹腔鏡）知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有精索靜脈曲張，需要在全身麻醉下進(jìn)行經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。精索靜脈曲張是指精索里的靜脈因回流受阻，而出現(xiàn)的盤(pán)曲擴(kuò)張。是青壯年常見(jiàn)的疾病，是指因精索靜脈血流淤積而造成精索蔓狀叢（靜脈血管叢）血管擴(kuò)張，迂曲和變長(zhǎng)。發(fā)病率為男性人群為1015，在男性不育中占1520。此癥多發(fā)生于左側(cè)，但雙側(cè)發(fā)病者并不少見(jiàn)，可高達(dá)20左右。精索靜脈曲張，可伴有睪丸萎縮和精子生成障礙，造成男性不育。精索靜脈曲張也可以因?yàn)槟I腫瘤或其他腹膜后腫瘤引起，由于受壓迫而引起的精索靜脈曲

2、張稱(chēng)為癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要方法，其理論基礎(chǔ)是精索靜脈曲張存在血液反流，利用高位結(jié)扎可有效地阻止這種反流。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（經(jīng)腹腔鏡）可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：心腦血管意外（心梗，腦梗，重要器官栓塞等

3、）,危及生命；術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；損傷周?chē)K器(腸管，神經(jīng)等)；氣腹相關(guān)并發(fā)癥（心肺功能不全,氣血栓等）；術(shù)中情況改變術(shù)式，轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)；術(shù)后出血,再次手術(shù)止血可能；術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗，重要器官栓塞等），危及生命；術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝；深靜脈血栓形成；精液質(zhì)量無(wú)明顯改善，陰囊局部癥狀無(wú)緩解；睪丸鞘膜積液，陰囊水腫；術(shù)后病情需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重

4、或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)