內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查ERCP診療指南

1、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查ERCP診療指南 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiapancreatography, ERCP)是在十二指腸鏡直視下，經(jīng)十二指腸乳頭開口注人造影劑做X線胰膽管造影檢查，是胰腺、膽道等疾病重要的診斷手段之一。 【適應(yīng)證】 1.原因不明的梗阻性黃疸； 2.懷疑為胰、膽及壺腹部惡性腫瘤者； 3.疑為膽源性胰腺炎者； 4.病因不明的復(fù)發(fā)性胰腺炎； 5.胰膽系先天性異常，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常等； 6.膽囊結(jié)石擬行腹腔鏡切除術(shù)，須除外膽總管結(jié)石者； 7.膽囊切除術(shù)后反復(fù)發(fā)作性右上腹痛者； 8.膽道感染并膽管阻塞須行鼻

2、膽管或內(nèi)支架引流減黃者； 9.膽管及胰腺疾病須行內(nèi)鏡下治療者； 10.不明原因上腹痛須除外膽管及胰腺疾病者； 11.疑為Oddi括約肌及膽管功能障礙須測壓者；12.因膽、胰病變須收集膽汁、胰液檢查者； 13.疑為膽道出血者；14.胰腺外傷后懷疑胰管破裂及胰漏者； 15.膽管手術(shù)后懷疑有誤傷及膽漏者； 16.某些肝臟疾病及肝移植后須了解膽管情況者。 【禁忌證】 1.非膽源性急性胰腺炎； 2.嚴(yán)重的膽道感染及膽管梗阻無引流條件者； 3.嚴(yán)重心、肺、腎、肝及精神病患者； 4.其他上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者； 5.嚴(yán)重碘過敏者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1、患者準(zhǔn)備 (1)術(shù)前應(yīng)簽署有創(chuàng)檢查知情同意書，詳細(xì)向患者說

3、明檢查或手術(shù)的必要性，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者及家屬同意后方可行此檢查。 (2)術(shù)前應(yīng)向患者做好解釋工作，以解除顧慮，爭取積極配合，做相關(guān)藥物的過敏試驗。 (3)術(shù)前至少禁食8h以上。 (4)患者穿著要適合于x線攝片的要求，不要穿著過多、過厚，去除金屬物品或其他影響攝影的衣著織物等。 (5)咽喉部麻醉與普通上消化道內(nèi)鏡檢查相同。 (6)右手前臂建立靜脈通路。為了有效地控制胃腸蠕動，有利操作，術(shù)前常規(guī)靜脈注射異可利定(解痙靈)20mg，地西洋(安定)510mg及哌替啶(度冷丁)5075mg。若為小兒，則由麻醉師協(xié)助行麻醉下ERCP。 (7)病情危重或老年患者，伴有心肺或腦等器官重要疾

4、病者，應(yīng)進行血氧飽和度、心電及血壓監(jiān)護，必要時吸氧。 2、器械準(zhǔn)備(1)十二指腸鏡，用于一般檢查及治療時，內(nèi)鏡活檢孔徑為2.8 3.8mm即可，若置入11F膽管支架或行母子鏡檢查，則要求活檢孔道4. 2mm以上；若為胃畢氏II式吻合術(shù)后患者行還應(yīng)準(zhǔn)備普通前視胃鏡。(2)各種型號造影導(dǎo)管，包括普通標(biāo)準(zhǔn)型、尖頭、金屬頭、錐形等。(3)常規(guī)造影用氣囊導(dǎo)管及導(dǎo)絲。(4)十二指腸乳頭拉式及針狀切開刀。(5)內(nèi)鏡專用高頻電裝置。(6)生命體征監(jiān)護設(shè)備。(7)x線透視及攝影裝置，傳統(tǒng)胃腸鋇餐檢查的x線機也可用于ERCP，但最好使用能定點攝像、數(shù)字式x線設(shè)備，并配有高分辨率的監(jiān)視器，檢查床可向兩個方向移動，并

5、能抬高或降低床頭，必要的防護鉛衣、手套及圍脖。(8)造影劑為無菌水溶性碘溶液，常用60%泛影葡胺，非離子性造影劑更為理想。(9)所有配件均應(yīng)按要求進行嚴(yán)格消毒。 【操作方法及程序】 1.患者體位 通常取左側(cè)臥位。左手臂置于背后，亦可一開始就讓患者取俯臥位。 2.內(nèi)鏡快速進入十二指腸 按操作常規(guī)插人內(nèi)鏡，至食管下端，細(xì)心旋轉(zhuǎn)彎角鈕向下觀察賁門口，若無病變可順利通過賁門進人胃內(nèi)。向前推進內(nèi)鏡，通過胃體至胃竇部，使內(nèi)鏡接近幽門，并盡量抽吸胃內(nèi)氣體，待幽門開放時，調(diào)整內(nèi)鏡向上，在視野中觀察到2/3幽門口的狀態(tài)下，內(nèi)鏡即可通過幽門，進人十二指腸壺腹。 3.進入十二指腸降段 稍許進鏡并將鏡身順時針旋轉(zhuǎn)60

6、90度，再將彎角鈕向上，便可通過十二指腸上角，到達十二指腸降部。將內(nèi)鏡向上勾住并將鏡身順時針旋轉(zhuǎn)，將胃內(nèi)彎曲的鏡身向外拉出，拉直鏡身，此時內(nèi)鏡頭端一般距切牙5560cm，X線下可見內(nèi)鏡走行呈“倒7字”形。 4.尋找乳頭及開口 拉直內(nèi)鏡后，在十二指腸降段尋找十二指腸乳頭，先尋找縱行皺襞，沿縱行皺襞尋找主乳頭，乳頭形態(tài)大多呈乳頭型，其次為半球型及扁平型，少數(shù)可有特殊變異。在乳頭上方有縱行的口側(cè)隆起，其表面有數(shù)條環(huán)形皺襞橫跨而過，緊靠乳頭上方的環(huán)形皺襞，稱纏頭皺襞，乳頭與口側(cè)隆起總稱十二指腸乳頭部、在乳頭肛側(cè)有13條略呈八字形走向的皺襞，稱小帶，這些縱行走向的皺襞統(tǒng)稱十二指腸縱皺襞，此為尋找乳頭的重

7、要標(biāo)志。 擺正乳頭后辨清開口，乳頭開口形態(tài)一般分為五型：絨毛型：與乳頭外觀一致，由較粗的絨毛組成，開口不明顯；顆粒型：開口部絨毛粗大，活動較頻繁，常有色調(diào)改變，裂口型：開口呈裂口狀；縱口型：開口呈縱線狀裂形開口，有時呈條溝樣；單孔型：開口部呈小孔狀，硬而固定。 5.插管方法 插管前應(yīng)先以造影劑排凈導(dǎo)管內(nèi)的氣體，勿將氣體注入胰、膽管，以免影響診斷。插管時應(yīng)根據(jù)胰、膽管解剖的走行“軌道”，力求深插管，避免導(dǎo)管在膽、胰共同管道內(nèi)注入造影劑，致膽、胰管共同顯影，這樣會因注人造影劑不夠或造影劑溢出過多及粘膜內(nèi)注入造影劑而影響診斷。因此，應(yīng)根據(jù)診斷進行選擇性插管造影。 (1)膽管造影：導(dǎo)管從乳頭開口111

8、2點鐘處，從下方向上斜行插人，易進人膽管。 (2)胰管造影：導(dǎo)管從乳頭開口1點鐘處與開口垂直方向插人，易進人胰管。6.選擇性插管造影困難 可采取如下措施：用拉式切開刀插管，通過拉緊刀弓，改變角度爭取插管成功，導(dǎo)絲配合插管，若乳頭開口及管道狹小，可在導(dǎo)絲配合下插管，容易成功；副乳頭插管，若經(jīng)主乳頭開口插管有困難，而胰管造影又有極強適應(yīng)證，如懷疑胰分裂癥，可用專用導(dǎo)管行副乳頭插管；細(xì)尖狀導(dǎo)管插管，若開口較小，或管道狹窄時可應(yīng)用，但容易插入粘膜下致組織顯影，而影響診斷及治療；針狀刀頂切開，若插管十分困難，而又有極強的FRCP適應(yīng)證?？捎冕槧畹缎蓄A(yù)切開。是一種進人膽管或胰管的有效途徑。但并發(fā)癥發(fā)生率較

9、高，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作。7，特珠情況下括于胃切除后：在胃畢氏I式吻合術(shù)后，如果只是從切牙至十二指腸乳頭距離的縮短，且乳頭在視野右側(cè)一般插管沒有困難。但胃畢氏II式吻合術(shù)后，因解剖位置的變化，ERCP成功率僅50%左右，可選用前視胃鏡，也可用側(cè)視十二指腸鏡，取左側(cè)臥位，于視野的25點鐘位置尋找輸人祥，逆行進鏡，可見膽汁泡沫，達十二指腸盲端后，稍退鏡即可見乳頭。X線監(jiān)視下可見內(nèi)鏡走行與正常相反。插管時，內(nèi)鏡與乳頭稍有距離便于掌握方向，也可借助導(dǎo)絲插管；乳頭成形術(shù)后：膽管十二指腸吻合術(shù)后及乳頭旁瘺管者，可用帶氣囊導(dǎo)管造影，遙免因開口過大致造形劑外漏、膽管顯影不佳的缺點；乳頭部病變：正常結(jié)構(gòu)已破壞，

10、插管時應(yīng)選乳頭隆起及膽汁溢出處有目的插管，應(yīng)先造影再取活檢，防止出血形響插管視野；乳頭旁憩室：乳頭位于憩室底部口緣處，應(yīng)沿乳頭系帶尋找開口。若乳頭位于憩室內(nèi)，則插管有一定困難8.造影與攝片 插管成功后，注入造影劑前，最好先攝腹部平片，以作對照，排除偽影。確認(rèn)導(dǎo)管已插入膽管或胰管后，先注入已稀釋(15%泛影葡胺)造影劑，推注速度0.20.6ml/s為宜，壓力不宜過大，以免胰管分支過度充盈引起腺泡顯影或注入量太大、太濃而遮蓋病變(結(jié)石)。造影劑用量視造影目的而定，一般胰管只需25m1，膽總管及肝管約需1020ml，充盈膽囊則需5080m1，若發(fā)現(xiàn)有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應(yīng)先抽出膽汁，再注入

11、等量造影劑，以免因注入量大，致膽管內(nèi)壓力過高，引起敗血癥。 在胰管無梗阻情況下，造影劑在胰管通常12 min排空，故胰管尾部充盈后應(yīng)立即級片，報片時令患者屏住呼吸，盡量避開內(nèi)鏡遮擋且膽管及其病灶，造影劑在血膽道內(nèi)滯留時間比在胰管內(nèi)長，因而有較充裕時間供透視和攝片，在x線透視下膽總管、膽囊及肝內(nèi)膽管顯形后即可攝片。有時雖未充滿，但病變顯示最清楚。也應(yīng)即時拍片，為了使肝內(nèi)膽管顯示清楚，可采取頭低腳高位，右側(cè)肝內(nèi)膽管充盈欠佳時亦可改為含仰臥位，頭高腳低位則更有利于顯示膽總管下端及膽囊，對膽囊部位加壓，能顯示膽囊小結(jié)石。 退出內(nèi)鏡時，應(yīng)邊吸引邊退鏡，退至胃底時將殘留胃內(nèi)氣液體盡盆抽吸干凈，退出內(nèi)鏡，按

12、照病灶部位可轉(zhuǎn)動體位使病灶顯示清楚再行攝片?！咀⒁馐马棥?.嚴(yán)格掌握FRCP適應(yīng)證與禁忌證。 2. ERCP目的為膽、胰管顯影診斷，上消化道檢查不是主要的目的，因此，十二指腸鏡應(yīng)簡捷地通過胃，進入十二指腸到達降部，找到乳頭插管造影，否則會降低FRCP成功率。 3.插管造影過程中，遵循胰、膽管走行方向，盡量行選擇性造影，插管要有一定深度。 4.選擇性插管造影困難時，可通過拉式刀、導(dǎo)絲等方法試插管造影，除非有ERCP極強適應(yīng)證時，一般不主張積極使用針狀刀做乳頭預(yù)切開造影，否則會大大增加并發(fā)癥發(fā)生率。 5.膽道有梗阻，又不具有膽管引流條件時，避免向膽管內(nèi)注入較多造影劑，以免增加膽管感染的概率。 6.

13、為不遮蓋膽胰管病變，應(yīng)準(zhǔn)備不同濃度的造影劑，邊注入邊透視，適時攝片，并不斷變換體位，選擇最佳位置。 7.插管過程中，避免操作粗暴及少用尖頭造影導(dǎo)管，以免將造影劑注入粘膜下，導(dǎo)致乳頭水腫，影響進一步檢查及治療。 8.整個操作過程中，應(yīng)注意患者的反應(yīng)，尤其是使用清醒鎮(zhèn)靜麻醉者，應(yīng)行血氧飽和度、心率及血壓的監(jiān)測。 9.術(shù)后處理 (1)為預(yù)防感染，造影后應(yīng)常規(guī)使用廣譜抗生素2d。 (2)術(shù)后禁食ld。 (3)術(shù)后3h、24h常規(guī)檢查血清淀粉酶，有升高者繼續(xù)復(fù)查，直至恢復(fù)正常。 (4)注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、黃疽加深及腹膜刺激征等異常情況。 (5)禁食期間常規(guī)補液。 【并發(fā)癥】 診斷性FRCP并發(fā)癥總發(fā)生率為1.019.2%，手術(shù)死亡率為0.13%0.5%.1.高淀粉酶血癥及胰腺炎 表現(xiàn)為單純性血清淀粉酶升高，是ERCP最常見的并發(fā)癥之一，高淀粉酶血癥上可表現(xiàn)為單純性瀉粉酶升高，而沒有明顯臨床癥狀，發(fā)生率為20%75%。同時出現(xiàn)上腹痛及上腹部壓痛，則為ERCP后胰腺炎，發(fā)生率為1.9%5.2%，多為輕型胰腺炎，但也可發(fā)生重癥胰腺炎。 2.膽道感染 發(fā)生率為0.33%1.5%