不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)stemi再灌注策略

1、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)stemi再灌注策略基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)STEMI患者的處理策略1、盡早識(shí)別高危胸痛；2、盡快的心電圖檢查；3、快速轉(zhuǎn)診，越快越好；4、基本醫(yī)療處理：（1）雙聯(lián)抗血小板；（2）止痛；（3）硝酸甘油。5、有條件的行院前溶栓治療。需要高度警惕的高危胸痛急性冠脈綜合征（ACS）；主動(dòng)脈夾層肺栓塞；氣胸（血胸） 任何原因胸痛+植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（面色蒼白、出汗、皮膚冷） “安靜”的胸痛基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)STEMI患者的處理策略1、盡早識(shí)別高危胸痛；2、盡快的心電圖檢查；3、快速轉(zhuǎn)診，越快越好；4、基本醫(yī)療處理：（1）雙聯(lián)抗血小板；（2）止痛；（3）硝酸甘油。5、有條件的行院前溶栓治療。男性，56歲，胸痛1

2、小時(shí)。某醫(yī)院夜間急診心電圖。STV2-V3抬高，T對(duì)稱(chēng)高尖。急診醫(yī)生把病人放回家。男性，56歲，胸痛1小時(shí)。某醫(yī)院夜間急診心電圖。STV2-V3抬高， T對(duì)稱(chēng)高尖。急診醫(yī)生把病人放回家。第二天上午，因還有癥狀再次來(lái)院時(shí)心電圖，示：前壁AMI演變期二級(jí)醫(yī)院STEMI患者的處理策略1、開(kāi)放急性心梗救治的綠色通道；2、盡一切可能縮短FMC（首次醫(yī)療接觸）球囊擴(kuò)張的時(shí)間；3、規(guī)范急診PCI的操作，提高再灌注治療后的心肌灌注的水平； 有效的血運(yùn)重建不僅要達(dá)到T1MI 3級(jí)血流，還要有盡可,低的梗死心肌的微循環(huán)血管阻力（IMR）。 無(wú)效的或低水平的心肌灌注直接影響患者的遠(yuǎn)期心功能和生命質(zhì)量PPCI達(dá)到良好

3、的梗死心肌血流灌注的手術(shù)要素：（1）血栓負(fù)荷大時(shí)，盡可能血栓抽吸；（2）盡可能少的球囊擴(kuò)張；（3）盡可能少的支架植入；（4）盡可能少的后擴(kuò)張；（5）采用后適應(yīng)方法開(kāi)放血流（post-conditioning）？；（6）必要的非犯罪血管介入治療。 影響PPCI手術(shù)術(shù)后TIMI血流的相關(guān)因素分析正確的圍手術(shù)期處理（1）盡早雙聯(lián)抗血小板藥物使用，合理的抗凝藥物選擇： 氯吡格雷 VS 替格瑞洛 肝素 VS 比伐盧定（2）-受體阻滯劑： 盡早的部分的-受體阻斷（3）強(qiáng)化他汀、足量的ACEI（4）心功能和腎功能的保護(hù)PLATO：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低再發(fā)心肌梗死和心血管死亡隨機(jī)化后時(shí)間 (月)累積發(fā)生

4、率 (%)02468101265432107氯吡格雷倍林達(dá)5.86.9HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) P=0.00175隨機(jī)化后時(shí)間 (月)累積發(fā)生率 (%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR: 風(fēng)險(xiǎn)比；CI：置信區(qū)間；ARR: 絕對(duì)危險(xiǎn)度減少; RRR: 相對(duì)危險(xiǎn)度減少; NNT: 需要治療的人數(shù)，NNT越小說(shuō)明治療越有效Wallentin L, et al.

5、 N Engl J Med. 2009;361:10451057.Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予倍林達(dá)180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無(wú)癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血倍林達(dá)行侵入管理的ACS患者中替格瑞洛與相比氯吡格雷提

6、高生存率和降低支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)研究數(shù)據(jù)來(lái)自2009-2015年英國(guó)謝菲爾德地區(qū)接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的10,793例ACS患者，其中STEMI患者占36%，隨訪12個(gè)月，比較不同P2Y12受體抑制劑治療ACS患者在死亡率和支架血栓方面的療效。Rebecca Gosling, et al. 2017 Mar 7:1-7. doi:10.1080/09537104.2017.1280601. Epub ahead of print真實(shí)世界研究的局限性：由于巨大的樣本量，使開(kāi)展真實(shí)世界研究的成本相對(duì)昂貴，龐大數(shù)據(jù)的收集整理增大了工作難度。使用注冊(cè)表分析時(shí)也可能存在潛在編碼錯(cuò)誤和數(shù)據(jù)丟失的問(wèn)題。全因死亡支

7、架血栓18%49%ACS：急性冠脈綜合征；HR：風(fēng)險(xiǎn)比；CI：置信區(qū)間三級(jí)醫(yī)院STEMI患者的處理策略二級(jí)醫(yī)院功能的基礎(chǔ)上1、高質(zhì)量、高水平的、完全的梗死血管的血 運(yùn)重建；2、降低心肌梗死后的再灌注損傷、促進(jìn)心肌 修復(fù)； 三級(jí)醫(yī)院STEMI患者的處理策略 STEMI急診PCI圍手術(shù)期死亡率目前世界最好水平2.5-3.5%，大多數(shù)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已達(dá)到。如何進(jìn)一步提高STEMI患者的救治水平？STEMI患者救治的現(xiàn)狀（1）再灌注時(shí)間90分鐘后很難再進(jìn)一步降低死亡率；（2）很多醫(yī)生不關(guān)心STEMI患者急診救治后的心功能損害，這是評(píng)估三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的核心要素。從死亡率的降低到心功能的維護(hù)；三級(jí)醫(yī)院ST

8、EMI處理未來(lái)的發(fā)展方向1，開(kāi)展提高STEMI患者PPCI術(shù)后心肌水平灌注的研究： 完全血栓清除、冠脈的藥物灌注；2，降低STEMI患者PPCI的再灌注損傷: 缺血后適應(yīng)； 抑制炎癥：秋水仙堿； 血運(yùn)重建后的立即的干細(xì)胞移植。 三級(jí)醫(yī)院STEMI處理未來(lái)的發(fā)展方向3，促進(jìn)梗死后心肌修復(fù)： 干細(xì)胞移植：時(shí)間、移植途徑、數(shù)量、次數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化流程； 修飾的干細(xì)胞移植； 外泌體輸注。AMI后的炎癥和修復(fù)過(guò)程抑制免疫細(xì)胞:中性粒細(xì)胞Reindl, Martin etal. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1395-403.Calchicine7543/uLControl8922/uL抑制免疫細(xì)胞:中性粒細(xì)胞Garcia-Prieto, Jaime etal. Nat Commun. 2017 Apr 18;8:14780AM