感染性休克護(hù)理和查房課件

1、第一季度感染性休克護(hù)理查房泌尿外科病區(qū)一般資料姓名:曹艷君職業(yè):職工性別:女年齡:42入院日期:2014-06-01 21:30主管醫(yī)生：柳其中住院經(jīng)過入院日期：2014年6月1日入院診斷 ：泌尿系感染 左側(cè)輸尿管結(jié)石 左腎積水修正診斷：泌尿系感染 左輸尿管結(jié)石 左腎積水 感染性休克 3/6手術(shù)日期：6月11日 手術(shù)名稱：局麻下行經(jīng)輸尿管鏡左側(cè)輸尿管內(nèi)置DJ管術(shù)ICU入住時(shí)間：3/6-10/6共計(jì)7天10/6轉(zhuǎn)入我科，15/6辦理出院，處于康復(fù)期。查房內(nèi)容術(shù)前病史介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹1術(shù)前護(hù)理診斷、措施2病史演變過程34 護(hù)理措施與評(píng)價(jià)ICU泌尿科查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識(shí)術(shù)前相關(guān)護(hù)理診斷

2、及護(hù)理措施該患者術(shù)前病情觀察的重點(diǎn)入院時(shí)護(hù)理評(píng)估 主訴：患者因左側(cè)腰腹部疼痛不是兩天未主訴入院。既往史：左腎積水、左輸尿管結(jié)石，并行體外碎石治療效果不佳，一小時(shí)前患者再次出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫達(dá)39。護(hù)理體檢：患者全腹部疼痛，痛勢(shì)較劇， 疼痛評(píng)分7分。 T：38.2，P：98次/分，R：20次/分，BP：109/60mmHg。精神差、飲食差、睡眠差大小便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.8*109/L 中性粒細(xì)胞百分比：96.6% C反應(yīng)蛋白：18.8mg/L HGB:103g/L PLT:66*109/L彩超示：左輸尿管結(jié)石、左腎積水知識(shí)回顧1、休克、休克的分類2、感染性

3、休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識(shí)回顧知識(shí)回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過程。 休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎 氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫 化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫 急性重癥胰腺炎 感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸

4、道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、 凝血系統(tǒng)：血小板進(jìn)行性下降，凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間，部分凝血酶時(shí)間延長導(dǎo)致出血傾 向。術(shù)前護(hù)理難點(diǎn) 護(hù)理措施難以分清主次，順序顛倒 觀察病情不夠細(xì)致，延誤治療最佳時(shí)機(jī)。護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂（二）氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型， 監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?3.心理護(hù)理 4.保持呼吸道通暢：及

5、時(shí)清理口鼻分泌物，建立 人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰 5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。（三）有感染的危險(xiǎn)-與疾病本身有關(guān)目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。 2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。 3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測(cè)體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。 4.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通

6、過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。根本措施（四）水電解質(zhì)平衡紊亂護(hù)理目標(biāo)：生化指標(biāo)正常措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?3、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡 4、糾正酸堿失衡 感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補(bǔ)充血容量后即可緩解。嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量。（五）疼痛護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施： 1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對(duì)腹膜刺激引起的疼痛。 2.疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)

7、囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。 3.做各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。 4.患者意識(shí)清醒時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會(huì)減輕疼痛的方法。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對(duì)于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。 2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。 3.加用氣墊床。 4.大便后及時(shí)清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。 5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)。 6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 感染性休克在我科室的重點(diǎn)觀察及護(hù)理？ 感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)是什么？患者凝血