異位嗜鉻細胞瘤術(shù)中血壓急劇波動麻醉管理體會

1、異位嗜鉻細胞瘤術(shù)中血壓急劇波動麻醉管理體會異位嗜鉻細胞瘤屬少見病種1，在基層，綜合性醫(yī)院尤為罕見。本院于19902022年僅見例，其中例術(shù)前沒有確診，沒有術(shù)前準備。術(shù)中患者血壓由18.7/12.0kPa140/90Hg快速升至36.0/21.3kPa270/160Hg，腫瘤切除后又驟降，有5in的時間血壓為零。給麻醉管理造成極大困難。現(xiàn)將術(shù)中病情變化、搶救及麻醉管理過程報告如下。1病例介紹患者，男，46歲，體重78kg，身高175，漢族。以左中上腹腫物于2022年7月5日入院。患者在左側(cè)臍旁能摸到一拳頭大小腫物2年，未引起注意。既往體健，高血壓史不詳。否認家族性高血壓遺傳史。入院體格檢查：體溫

2、36.5，脈搏84次/in，血壓20.0/12.7kPa；心電圖：正常；X線胸片：正常；K+、Na+、l-、肌酐、尿素氮化驗結(jié)果均正常；腹部超聲：左中腹臍旁可探及一6.06.5大小實性占位；T示：左腎下極近腹主動脈旁6.06.6類圓形腫塊，其密度均勻。臨床診斷腹膜后神經(jīng)纖維瘤。于2022年7月11日9:10在氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉下行剖腹探查、“神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)。麻醉前血壓18.7/12.0kPa，心率90次/in，術(shù)中探查、別離腫瘤，患者血壓升高，9:40時腫瘤別離約1/3，心率140次/in，血壓升至36.0/21.3kPa，用過度換氣、加深麻醉等方法，均不能降低血壓，9:50停頓手術(shù)操

3、作，血壓降至24.0/16.0kPa，10:00再次操作，血壓驟升至36.0/21.3kPa。當即同手術(shù)醫(yī)生對患者情況進展分析討論，并達成共識：患者腹膜后腫瘤，很可能是異位嗜鉻細胞瘤。10:06給予小壺滴入艾司洛爾0.2，0.01%硝普鈉液靜點，40滴/in，10:09血壓降至21.3/13.3kPa，心率102次/in，滴速調(diào)為20滴/in，10:15血壓維持在16.018.7/10.712.0kPa，心率波動在90102次/in之間。同時建立第三條靜脈通道，11:10腫瘤切除，血壓驟然下降術(shù)中出血300l。停用硝普鈉，11:15血壓監(jiān)測不到，心率84次/in，靜脈推注腎上腺素1g加10l生

4、理鹽水，同時三條靜脈通道快速輸液，其中兩個“三通行快速推注。11:19血壓仍監(jiān)測不到，心率96次/in，再次推注腎上腺素1g加10l生理鹽水，11:20血壓2.0/5.3kPa。11:23血壓波動在16.018.6/10.712.0kPa之間，尿量約200l。20in內(nèi)快速推注液體1300l。11:35手術(shù)完畢。11:43患者自主呼吸恢復(fù)，喚之能睜眼，拔出氣管導(dǎo)管。能答復(fù)問話，血壓20.0/12.7kPa，術(shù)中輸液累計3900l，硝普鈉10g，艾司洛爾0.2，腎上腺素2g。麻醉藥：異丙酚0.2、司可林0.1、阿端4g、芬太尼0.5g、異氟醚50l、2%奴夫卡因400l，術(shù)后心電監(jiān)護48h，心率

5、、血壓維持平穩(wěn)。術(shù)后病理診斷：嗜鉻細胞瘤異位。2022年7月22日康復(fù)出院，出院時化驗肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)正常，血壓17.3/10.7kPa，心率76次/in。2討論嗜鉻細胞瘤屬少見腫瘤，人群發(fā)現(xiàn)率0.005%0.1%1。異位嗜鉻細胞瘤更為少見，僅占該發(fā)病率的10%，它源于腎上腺外嗜鉻組織神經(jīng)內(nèi)分泌細胞1。腎上腺外嗜鉻組織常見于祖克坎德爾體主動脈分叉處的副神經(jīng)節(jié)，亦存在于心臟、尿道旁的神經(jīng)節(jié)內(nèi)，而腹膜后椎體旁相對少見1。嗜鉻細胞瘤的所有病癥歸于循環(huán)中過量的兒茶酚胺，導(dǎo)致血壓升高，從輕度高血壓到重癥高血壓危象，是這一疾病最一致的表現(xiàn)。在近1/2患者中高血壓呈持續(xù)性，1/3患者中呈陣發(fā)性，在1

6、/5患者中無高血壓表現(xiàn)1。其他病癥包括心悸、焦慮和震顫，亦有表現(xiàn)頭痛和多汗。醉方式的選擇比擬廣泛，而妥善的麻醉管理那么顯得甚是重要2。謝榮教授著述：幾乎所有的麻醉藥都曾用于嗜鉻細胞瘤的手術(shù)麻醉，而且也曾被認為獲得滿意的效果。除了不宜與兒茶酚胺配伍的全麻藥如氯胺酮等之外，任何足以維持一平順的淺麻醉皆合適用于嗜鉻細胞瘤的手術(shù)，如連續(xù)硬膜外、靜脈復(fù)合或連續(xù)硬膜外加淺全麻氣管內(nèi)插管，均可酌情選擇2。麻醉管理：除了建立通暢的呼吸通道、通暢的輸液通道、通暢的排尿通道、平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)和平穩(wěn)的麻醉維持外，還應(yīng)重點精心管理三個方面的問題。2.1控制高血壓手術(shù)中探查、觸摸、剝離腫瘤時，均能使瘤體釋放過量的兒茶酚胺

7、進入血液循環(huán)中，血壓可驟然上升。應(yīng)迅速采用降壓措施，將血壓控制在21.324.0/13.316.0kPa之間。不宜過低，因為此時高血壓是短暫的。況且嗜鉻細胞瘤患者對這樣的血壓有一定的適應(yīng)力。最好使用短效期靜脈滴注的降壓藥物。本例患者，是用0.01%硝普鈉液，首先以40滴/in較快速滴入，1in測1次血壓，待血壓降至21.3/13.3kPa時，將滴速調(diào)為15滴/in，仍需每分鐘測1次血壓，適時調(diào)整滴速至血壓波動在21.324.0/13.316.0kPa之間不超過術(shù)前血壓最高值。在較快滴注硝普鈉時，一定要嚴密監(jiān)測血壓，切不能按常規(guī)手術(shù)麻醉管理那樣，5in測1次血壓，防止血壓降得過低。亦可用硝酸甘油

8、靜脈滴注?？傊灰擞瞄L效降壓藥物。因為當瘤體切除后，血壓會快速下降，會給血壓維持造成困難。糾正心動過速時，短效的-受體阻斷劑艾司洛爾或利多卡因是控制心律失常的最正確方法2，3。2.2糾正低血壓術(shù)中鉗夾或結(jié)扎腫瘤靜脈血管或切除瘤體后，可發(fā)生嚴重的低血壓。其主要原因是：(1)血容量缺乏；(2)兒茶酚胺半衰期短不到1in4。腫瘤切除后，血液循環(huán)中兒茶酚胺濃度急速下降，血壓隨之驟然降低，甚至血壓降至零。這往往是嗜鉻細胞瘤患者手術(shù)死亡的原因，而很少是由于高血壓的不利影響。麻醉醫(yī)師對此應(yīng)有清醒的認識，提早做好應(yīng)對準備。首先注視手術(shù)進度，在鉗夾、結(jié)扎腫瘤靜脈血管時應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓，在腫瘤切下前510in，停用

9、一切血管擴張藥物，嚴密觀察患者血壓變化。每分鐘測血壓1次；同時囑咐助手或護士抽好一支腎上腺素參加10l生理鹽水備用。本例患者當腫瘤切除后，血壓急速下降，約5in內(nèi)未能監(jiān)測到血壓，快速從“三通推注腎上腺素1g，4in后再次推注腎上腺素1g，血壓方逐漸上升；同時快速擴容，將血壓維持在16.018.6/10.712.0kPa之間。筆者認為，靜脈注射腎上腺素比靜脈注射或靜脈滴注去甲腎上腺素平安些，因為此時手術(shù)室氣氛緊張，醫(yī)護人員難免有些慌亂，易將藥物漏在血管外，假設(shè)是去甲腎上腺素將會造成皮下組織壞死，所以用腎上腺素更平安。假設(shè)連續(xù)2次推注腎上腺素，血壓仍沒能上升，應(yīng)果斷使用去甲腎上腺素。2.3補充血容

10、量嗜鉻細胞瘤患者由于兒茶酚胺的長期作用，導(dǎo)致血漿容量抽縮。近來的研究指出，不僅血漿容量可以減少，而且紅細胞的容積也可下降。術(shù)中不宜因有高血壓的存在而不予擴容，否那么不僅術(shù)中的血壓不易維持平穩(wěn)，術(shù)后血壓將更難維持。本例是壯年，心功能好，血壓又低，尿量少，在心電嚴密監(jiān)測下，擴容量較大，擴容速度較快，加上血管收縮藥物的作用，未出現(xiàn)心衰征象，獲得好的救治效果。但對年齡較大的或有心臟病史的患者應(yīng)酌情而論，在手術(shù)前將導(dǎo)管插置右心房以監(jiān)測中心靜脈壓。有條件者留置動脈導(dǎo)管以親密監(jiān)測血壓，防止心衰并發(fā)癥。術(shù)后頭24h內(nèi)需連續(xù)進展動脈血壓、中心靜脈壓和尿量的持續(xù)監(jiān)測。本例患者由于術(shù)前診斷不明確，致使沒有做好充分的術(shù)前準備，沒有適量服用腎上腺素能受體拮抗劑，給麻醉管理造成一定的困難，增加了一定的風險。這是需要總結(jié)經(jīng)歷、承受教訓的。對腎上