農(nóng)村留守兒童心理健康問題調(diào)查問卷

1、農(nóng)村留守兒童心理健康問題調(diào)查問卷親愛的同學(xué)：你好！留守的少年兒童正處于成長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，無法像其他孩子一樣享受到父 母的引導(dǎo)和幫助，在成長中缺少了父母情感上的關(guān)注和呵護(hù)，長此以往，就會造 成一定的性格缺陷和心理障礙。如今留守兒童已經(jīng)引起了社會各界的關(guān)注，為了 更好的進(jìn)行農(nóng)村留守兒童心理健康問題研究，我們特意針對這一現(xiàn)象制作了調(diào)查 問卷。這是一份有關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的意見相當(dāng)寶貴，請就你的個(gè)人情 況和感受如實(shí)填答。此問卷不記姓名，只用于全部資料的綜合統(tǒng)計(jì)，不會給你和 你家的家人帶來麻煩，謝謝合作！第一部分 留守兒童生活狀況 一、 家庭生活狀況： 1、家庭年人均純收入（）元2、主要收入來源

2、（）A 農(nóng)業(yè)二、監(jiān)護(hù)人情況： 第一部分 留守兒童生活狀況 一、 家庭生活狀況： 1、家庭年人均純收入（）元2、主要收入來源（）A 農(nóng)業(yè)二、監(jiān)護(hù)人情況： 1、監(jiān)護(hù)類別：（1） （2）隔代監(jiān)護(hù)（ （3）親戚監(jiān)護(hù) 2、監(jiān)護(hù)人文化程度（ A 文盲B 粗識字3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任（ A 照顧日常生活 D 進(jìn)行思想品德教育 4、對被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度 A 關(guān)愛 B 沒辦法推托 三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境： 1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況（ A 比父母在家時(shí)好B 經(jīng)商 C 外出打工 D 其他單親監(jiān)護(hù)（）A 祖父母同輩監(jiān)護(hù)）C 小學(xué)）4）A 母親 B 父親B 外祖父母（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù)（6）獨(dú)立生活寄養(yǎng)D 初中 E 高中以上B 督促輔導(dǎo)

3、學(xué)習(xí)E 其他）C 冷淡 D 其他C 負(fù)責(zé)人身安全）B 與父母在家時(shí)一樣 C 比父母在家時(shí)差2、生理衛(wèi)生知識指導(dǎo)（ ）A 有B 無3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況（ ）A 常做B 偶然做一些C 不做第二部分 留守兒童心理狀況一、 性格（ ）A 開朗 B 內(nèi)向 C 任性 二、 情感溝通情況： 1、父親的文化程度（ ）D 暴躁E 柔弱 F 其他A 文盲B 小學(xué)2、母親的文化程度（ ）C 初中D 高中以上A 文盲 B 小學(xué)3、父親在外務(wù)工時(shí)間（ ）C 初中D 高中以上A 1 年以內(nèi)B 1-3 年C 3-5 年4、母親在外務(wù)工時(shí)間（ ）A 1 年以內(nèi)B 1-3 年C 3-5 年5、父母一般多長時(shí)間回來一次? （

4、）D 5 年以上D 5 D 5 年以上D 5 年以上6、和外出父母聯(lián)系方式（ ）A 電話 B 書信 C 不聯(lián)系A(chǔ) 一周以內(nèi) B 一周到一個(gè)月 C 6、和外出父母聯(lián)系方式（ ）A 電話 B 書信 C 不聯(lián)系A(chǔ) 一周以內(nèi) B 一周到一個(gè)月 C 不固定 D 不聯(lián)系 8、你多長時(shí)間沒有見到父母了？ （ ）A 一個(gè)月 B 近半年 C 一年多 D 兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ? （ ）A 每天 B 一周以內(nèi) C 一周到一個(gè)月 D 無所謂11、是否想念外出打工的父母？（ ）A 經(jīng)常想念 B 有時(shí)想念 C 不想念12、愿意父母出去打工嗎？ （ ）A 愿意 B 愿意，但希望?；丶?C 不愿意13、

5、你有心理話最想對誰說？（ ）A 父親 B 母親 C 臨時(shí)監(jiān)護(hù)人 D 老師 E 同學(xué) F 朋友14、與臨時(shí)監(jiān)護(hù)人說心里話嗎？（ ）A 常說B 有時(shí)說C 不愿說15、愿意和老師說心里話嗎？（ ） A 愿意B 說一點(diǎn)C 不愿意16、你最希望和誰住在一起？ （ ）A 父母 B 爺爺奶奶 C 兄弟姐妹 D 親戚 E 同學(xué)朋友17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？ （ ） A 時(shí)常有 B 有時(shí)有 C 沒有18、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是（ ）A 父母不在，缺乏保護(hù)C 別人故意挑釁19、你喜歡班集體嗎？（ A 喜歡 B 比較喜歡20、你內(nèi)心有壓力嗎？ （ A 比較大 B 一般21、你喜歡交朋

6、友嗎？（ A 喜歡 B 一般22、你喜歡與哪種人交往？B 自己膽小怕事D 其他原因（ ） ）C 不喜歡）C 沒有）C 不喜歡（）C C 不愛交往，孤僻）A 愛和同學(xué)交往 B 與不良青少年交往 三、理想：你將來最想干什么？（ 第三部分 留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)成績 （ ）A優(yōu)B良 C 一般 D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度1、你喜歡上學(xué)嗎？（ ）A 喜歡 C 一般 D 不喜歡2、不喜歡上學(xué)的原因是（）3、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？（ ）A 起好作用B 沒有影響 C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（ ）A 缺少監(jiān)督B 因思念父母精力分散 C 其他三、學(xué)習(xí)滿意度1、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況（ ）A 滿意 B 比較滿

7、意 C 不滿意2、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是（ ）A 成績不理想 B 可以更好 C 不如別人或未達(dá)到父母的期望3、父母對你的學(xué)習(xí)狀況 A（ ）滿意 B 比較滿意 C 不滿意4、父母對你學(xué)習(xí)狀況不滿意的原因是（）四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（）2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？（ ）A 有，能全面輔導(dǎo) B 有，但是只能輔導(dǎo)一部分 C 沒有人3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？（ ）A 滿意 B 比較滿意 C 不滿意4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決？（ ） A 父母B 老師C 爺爺奶奶D 同學(xué)和朋友E 其他人5、父母外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫

8、你解決？（ ） A 父母B 老師C 爺爺奶奶D 同學(xué)和朋友E 其他人 第四部分 留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時(shí)間（ ）A 1 小時(shí) B 2 小時(shí) C 3 小時(shí)2、有人監(jiān)管你看電視嗎？（ ）A 有人管 B 有時(shí)有人管 C 沒有3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？ （ ）A有 B沒有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況：（ ）A要求嚴(yán)格B有時(shí)過問C基本不管5、監(jiān)護(hù)人對你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：（ ）A 堅(jiān)決反對 B 放任自流 C 包容支持6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會情況：（ ） A 積極參加 B 有時(shí)參加 C 不參加7、監(jiān)護(hù)人主動與老師聯(lián)系情況：（ ） A 經(jīng)常聯(lián)系 B 有時(shí)聯(lián)系 C 不聯(lián)系8、你所在的學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓(xùn)？（ ） A有B沒有 C不清楚9、你的監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識培訓(xùn)？（ ）A 愿意 B 不知道 C 不愿意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？ （）11、你的道德行為習(xí)慣：（ ） A