急性消化道大出血快速診斷及處理課件

1、急性消化道大出血快速診斷及處理急性消化道大出血快速診斷及處理急性消化道大出血快速診斷及處理 王小云， 無錫市第二人民醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)博士畢業(yè)，發(fā)表SCI文章7篇，合計(jì)影響因子近25分，主持省自然科學(xué)基金一項(xiàng)，市面上工程一項(xiàng)及復(fù)旦大學(xué)博士創(chuàng)新基金一項(xiàng)。博士研究課題在美國疾病消化周DDW2次獲得海報(bào)交流。2021年入圍無錫社會(huì)事業(yè)領(lǐng)軍人才。急性消化道大出血快速診斷及處理急性消化道大出血快速診斷及處理 王小云， 無錫市第二人民醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)博士畢業(yè)，發(fā)表SCI文章7篇，合計(jì)影響因子近25分，主持省自然科學(xué)基金一項(xiàng)，市面上工程一項(xiàng)及復(fù)旦大學(xué)博士創(chuàng)新基金一項(xiàng)。博士研究課題在美國疾病消化周DDW2次獲得海報(bào)

2、交流。2021年入圍無錫社會(huì)事業(yè)領(lǐng)軍人才。 主要內(nèi)容消化道大出血是一種臨床表現(xiàn)緊急處理消化道大出血的診斷思維消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有效處理消化道大出血臨床案例分享2022/10/33主要內(nèi)容消化道大出血是一種臨床表現(xiàn)2022/10/23消化道大出血的表現(xiàn)嘔血鮮血、咖啡色液體、血塊黑便或血便柏油樣便、血便貧血面容心動(dòng)過速體位性低血壓低血壓如何判斷量如何發(fā)現(xiàn)消化道出血2022/10/34消化道大出血的表現(xiàn)嘔血鮮血、咖啡色液體、血塊如何判斷量2出血量的評(píng)估嘔血黑便量、顏色、速度心率、血壓、面色及其變化血色素水平及其變化5-10ml OB(+)50-100ml 黑便250-300ml 嘔血400-500

3、ml 全身癥狀 1000ml 周圍循環(huán)衰竭2022/10/35出血量的評(píng)估嘔血黑便量、顏色、速度5-10ml OB(+)5消化道大出血的緊急處理平臥或者側(cè)臥，防止嘔吐物窒息開發(fā)靜脈通路外周靜脈/中心靜脈維持生命體征補(bǔ)充液體，包括晶體和膠體使用血管活性藥物針對(duì)病因/病理生理特征使用有效止血藥物保護(hù)重要臟器有效灌注/有效氧合作用，如吸氧2022/10/36消化道大出血的緊急處理平臥或者側(cè)臥，防止嘔吐物窒息2022/消化道大出血的診斷思維是否消化道大出血咯血/腹腔出血出血的部位在哪里上消化道/下消化道/小腸出血/膽道出血出血的原因判斷靜脈曲張破裂出血/非靜脈曲張破裂出血出血活動(dòng)性的評(píng)估腸鳴音/尿素氮

4、/血色素2022/10/37消化道大出血的診斷思維是否消化道大出血2022/10/27病史有助于出血部位與原因消化性潰瘍/急性胃粘膜病變/胃癌食管胃靜脈曲張破裂出血結(jié)腸出血/小腸出血/膽道出血/其他少見原因出血年齡、飲酒習(xí)慣、既往疾病、使用藥物、存在病癥、承受處理等病史有助于常見疾病出血的判斷特殊病癥/體征/檢查發(fā)現(xiàn)有助于出血診斷2022/10/38病史有助于出血部位與原因消化性潰瘍/急性胃粘膜病變/胃癌20BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1iv6.急性上消化道出血的病因診斷比例 (%)消化性潰瘍35-50胃十二指腸糜爛8-15食管炎5-15靜脈曲張5-10Ma

5、lloy Weiss 撕裂傷15上消化道腫瘤1血管畸形5罕見情況5BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):急診胃鏡檢查指證明確出血原因/開展內(nèi)鏡下治療條件生命體征穩(wěn)定/清空胃腔內(nèi)殘留血液家屬理解準(zhǔn)備與備選措施氣管插管/液體和血液內(nèi)鏡下治療措施/三腔管2022/10/310急診胃鏡檢查指證2022/10/210消化道出血住院死亡危險(xiǎn)因素(回憶性)靜脈曲張破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38)非靜脈曲張破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31)Aliment Pharmacol Ther 2021; 36: 30-36胃鏡檢查2022/

6、10/311消化道出血住院死亡危險(xiǎn)因素(回憶性)靜脈曲張破裂出血N=35上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)國際共識(shí)推薦對(duì)患者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。內(nèi)鏡、臨床及實(shí)驗(yàn)室特征對(duì)于急性出血的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)有重要意義。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)可用于評(píng)估患者死亡、再出血的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生把握臨床干預(yù)、入院、出院的時(shí)機(jī)Forrest評(píng)分/Rockall評(píng)分/Blatchford評(píng)分。2022/10/312上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)國際共識(shí)推薦對(duì)患者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。202初始評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層內(nèi)鏡診斷與治療內(nèi)鏡成功止血后藥物治療內(nèi)鏡止血失敗后手術(shù)/介入放射濃縮紅細(xì)胞輸血增加出血患者死亡率1AIMS65 優(yōu)于GB與Rockrall 2比較Blathford、R

7、ockall、 Charlson風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)3對(duì)于PUB，內(nèi)鏡Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血風(fēng)險(xiǎn)更高4Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補(bǔ)救治療5PUB高?；颊邇?nèi)鏡止血后行早期血管栓塞可改善預(yù)后9內(nèi)鏡止血失敗的出血潰瘍患者TAE與手術(shù)兩種治療方法比較10非靜脈曲張性上消化道再出血患者EGD/angiography兩種方案療效和經(jīng)濟(jì)本錢比較11評(píng)估新型液體內(nèi)鏡止血?jiǎng)?Seraseal)在活動(dòng)性消化道出血患者中的療效和平安性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血處理中的應(yīng)用131. Pidlaoan VP, et al. 2021

8、DDW Abstracts #156.2. Robertson m, et al. 2021 DDW Abstracts #155.3. Taha AS, et al. 2021 DDW Abstracts #334.4. Jensen DM, et al. 2021 DDW Abstracts #443.5. Skinner MJ, et al. 2021 DDW Abstracts #447.6. Lau JY, et al. 2021 DDW Abstracts Sa1139.7. Ouali SE, et al. 2021 DDW Abstracts Sa1134.8. Hidaka

9、H, et al. 2021 DDW Abstracts Mo1124.9. Lau JY, et al. 2021 DDW Abstracts #157. 10. Lau JY, et al. 2021 DDW Abstracts #158.11. Garber A, et al. 2021 DDW Abstracts #159.12. Ferlitsch A, et al. 2021 DDW Abstracts #498.13. Chen YI, et al. 2021 DDW Abstracts Sa1479.初始評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層內(nèi)鏡診斷與治療內(nèi)鏡成功止血后藥物治療內(nèi)鏡止內(nèi)鏡下潰瘍出血評(píng)分

10、Forrest grade IA, IB，IIAIIBIIC or III2022/10/314內(nèi)鏡下潰瘍出血評(píng)分Forrest grade 2022/10活動(dòng)性出血-IA2022/10/315活動(dòng)性出血-IA2022/10/2152022/10/3162022/10/216Forrest grade：判斷潰瘍?cè)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)高危中危低危2022/10/317Forrest grade：判斷潰瘍?cè)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)高危2022/Rockall評(píng)分高危：=5分中危：3-4分低危：0-2分變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制其早期應(yīng)用用于評(píng)估急性上消化道出血患者再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)Rockall評(píng)分高危：=5分變量中有內(nèi)鏡診

11、斷內(nèi)容，用于評(píng)Rockall評(píng)分與死亡GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006Rockall評(píng)分6的患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高2022/10/319Rockall評(píng)分與死亡GI ENDOSCOPY VolumRockall評(píng)分與再出血Rokcall評(píng)分系統(tǒng)不能預(yù)測再出血的風(fēng)險(xiǎn)2022/10/320Rockall評(píng)分與再出血Rokcall評(píng)分系統(tǒng)不能預(yù)測再出Glasgow-Blatchford評(píng)分中高危：=6分低危：0-2分用于預(yù)測是否“需要干預(yù)Glasgow-Blatchford評(píng)分中高危：=6分用于AIMS65評(píng)分 收集美國187所醫(yī)院胃鏡檢查前的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)與住院病人

12、死亡率相關(guān)的5個(gè)因素：1. 白蛋白低于30g/l，3. 收縮壓低于904. 年齡大于65歲5. 意識(shí)狀態(tài)glasglow昏迷指數(shù)低于14滿足因素死亡率0個(gè)0.3%1個(gè)1%2個(gè)3%3個(gè)9%4個(gè)15%5個(gè)25%2022/10/322AIMS65評(píng)分 收集美國187所醫(yī)院胃鏡檢查前的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議早期將患者分為不良預(yù)后低風(fēng)險(xiǎn)組和不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)組Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2021; 152:101-113.Laine L, Jensen DM. AJG 2021; 107:345-360.內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段內(nèi)鏡操作后Rockall評(píng)分 (G

13、ut 1999)Glasgow-Blatchford評(píng)分 (Lancet 2000)AIMS65評(píng)分 (GIE 2021)內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議早期將患者分為不良預(yù)后低風(fēng)險(xiǎn)組和不良預(yù)初始評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層內(nèi)鏡診斷與治療內(nèi)鏡成功止血后藥物治療內(nèi)鏡止血失敗后手術(shù)/介入放射2014 新型內(nèi)鏡止血?jiǎng)┥舷莱鲅幚硇逻M(jìn)展對(duì)于PUB，內(nèi)鏡Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血風(fēng)險(xiǎn)更高1Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補(bǔ)救治療21. Jensen DM, et al. 2021 DDW Abstracts #443.2. Skinner MJ, et al. 2

14、021 DDW Abstracts #447.初始評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層內(nèi)鏡診斷與治療內(nèi)鏡成功止血后藥物治療內(nèi)鏡止嘔血2022/10/325嘔血2022/10/225黑便2022/10/326黑便2022/10/226便血2022/10/327便血2022/10/227輸血時(shí)機(jī)選擇與標(biāo)準(zhǔn)出血速度、出血量、血色素血色素：客觀標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)問題：Hb70g/L (限制)或Hb1.5、血小板減少5000/ml、纖維蛋白原水平目前狀態(tài)如DIC2022/10/333針對(duì)凝血功能異常的處理依據(jù)：2022/10/233案例分享男性，50歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺炎入院，按照胰腺炎處理，3天后突發(fā)消化道出血，失血休克搶

15、救無效死亡30分鐘內(nèi)，尸體解剖胰腺十二指腸動(dòng)脈破裂出血2022/10/334案例分享男性，50歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺炎入院，按照案例分享胃癌根治術(shù)后3周，化療，嘔血、黑便，量大伴有休克，反復(fù)3次，第一次胃鏡未發(fā)現(xiàn)問題，第二次胃鏡吻合口潰瘍伴血痂，內(nèi)鏡處理，第三次出血死亡。動(dòng)脈出血，第三次沒有手術(shù)時(shí)機(jī)2022/10/335案例分享胃癌根治術(shù)后3周，化療，嘔血、黑便，量大伴有休克，反案例分享男性，70歲消化道出血，胃鏡檢查，十二指腸球部潰瘍，伴有血痂，抑酸治療中血色素120g/L、100g/L、92g/L下降趨勢有繼續(xù)解黑便史3天后夜間不適，死亡2022/10/336案例分享男性，70歲2

16、022/10/236案例分享65歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療術(shù)前糞OB+術(shù)后消化道出血死亡2022/10/337案例分享65歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療2022/10肝硬化患者治療后出血肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難肝硬化腹水患者穿刺腹水檢查后，出現(xiàn)休克表現(xiàn)2022/10/338肝硬化患者治療后出血肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現(xiàn)吞病例-內(nèi)鏡檢查與治療術(shù)后出血男性，65歲，門診體檢行胃腸鏡檢查。既往：30年前因球部潰瘍行胃大部切除術(shù)常規(guī)胃鏡檢查：吻合口炎，Hp(+)腸鏡檢查：升結(jié)腸1cm息肉，內(nèi)鏡下電切除術(shù)后6小時(shí)，解暗紅色血便，伴頭暈，血色素下降9

17、0g/L。如何處理？2022/10/339病例-內(nèi)鏡檢查與治療術(shù)后出血男性，65歲，門診體檢行胃腸鏡檢胃鏡檢查-吻合口炎2022/10/340胃鏡檢查-吻合口炎2022/10/240腸鏡檢查與治療2022/10/341腸鏡檢查與治療2022/10/241復(fù)查腸鏡結(jié)腸腔內(nèi)暗紅色血性液體，息肉切除創(chuàng)面金屬鋏可見2022/10/342復(fù)查腸鏡結(jié)腸腔內(nèi)暗紅色血性液體，息肉切除創(chuàng)面金屬鋏可見202復(fù)查胃鏡胃鏡檢查：胃腔內(nèi)大量血性液體及血塊2022/10/343復(fù)查胃鏡胃鏡檢查：胃腔內(nèi)大量血性液體及血塊2022/10/2案例為我們提供什么？隨訪觀察很重要Hb水平變化內(nèi)鏡或者各種操作出血表現(xiàn)各不一樣，可以血腫壓迫病癥、低血壓休克表現(xiàn)、嘔血或者黑便等內(nèi)鏡治療后出血可以發(fā)生在治療后當(dāng)天、1-2周內(nèi)，甚至更長時(shí)間，手術(shù)也同樣。內(nèi)