RA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（）概念以對(duì)稱性周圍關(guān)節(jié)損害為主的全身性多系統(tǒng)自身免疫性疾病特征：對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)慢性炎癥臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫、痛、功能障礙、反復(fù)發(fā)作主要病理改變：關(guān)節(jié)滑膜炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（）概念病因感染：鏈球菌、類白喉?xiàng)U菌、風(fēng)疹病毒、病毒遺傳流行病學(xué)調(diào)查：分子生物學(xué)檢測(cè)：誘因：寒冷、潮濕、疲勞、創(chuàng)傷、精神剌激病因發(fā)病機(jī)理 自身免疫關(guān)節(jié)內(nèi)、外炎癥一、細(xì)胞免疫機(jī)制二、體液免疫機(jī)制三、滑膜組織中的4細(xì)胞發(fā)病機(jī)理 自身免疫關(guān)節(jié)內(nèi)、外炎癥RA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件病理一、關(guān)節(jié)病變：滑膜炎 充血、水腫、滲出（急性期） （3-6個(gè)月） 滑膜絨毛（血管翳）（慢性期） 關(guān)節(jié)軟骨壞死 關(guān)節(jié)粘連、骨化、強(qiáng)直 （畸型）病理二、

2、血管炎： A（中、小）、V狹窄、堵塞、血栓形成三、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： 皮下、骨膜上、內(nèi)臟二、血管炎：臨床表現(xiàn)35-50歲多發(fā)，女性多發(fā)起病緩慢、隱匿全身癥狀：低熱、乏力、體重下降少數(shù)急劇起病臨床表現(xiàn)一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：1晨僵：1小時(shí)2痛與壓痛：（最早癥狀）四肢小關(guān)節(jié)多發(fā)（腕/踝關(guān)節(jié)以下-近端指趾間關(guān)節(jié)）、膝、肘、肩關(guān)節(jié)對(duì)稱性，可單/多關(guān)節(jié)發(fā)病呈持續(xù)性痛，發(fā)作與緩解交替一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：3腫脹：4畸形：近端指間關(guān)節(jié)梭狀腫大 掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”、肌肉萎縮3腫脹：5.特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)頸椎：頸痛、活動(dòng)受限、半脫位肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛、活動(dòng)受限顳頜關(guān)節(jié)：疼痛、張口受限6功能障礙：級(jí)：正常活動(dòng)不受限

3、級(jí)：能完成日常生活的大部分活動(dòng)級(jí)：大部分日常生活/活動(dòng)不能完成級(jí)：僅能臥床/利用輪椅活動(dòng)5.特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)隆突部和受壓部 （肘、腕、踝、枕部）直徑數(shù)數(shù)、質(zhì)硬、對(duì)稱性分布2類風(fēng)濕血管炎：任何部位3肺：彌漫性肺間質(zhì)纖維化 結(jié)節(jié)性肺病 胸膜炎二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)4心臟：心包炎傳導(dǎo)障礙、瓣膜病變、心肌梗死5、胃腸道癥狀：與非甾體抗炎藥的應(yīng)用有關(guān)6、腎：與抗風(fēng)濕藥有關(guān)長(zhǎng)期病變并發(fā)淀粉樣變有關(guān)4心臟：7神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓：周圍神經(jīng)炎：腕管綜合癥、多發(fā)性單神經(jīng)炎8血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血綜合癥9干燥綜合癥7神經(jīng)系統(tǒng)：輔助檢查一、血常規(guī)：貧血二、血沉：加快三、C反應(yīng)蛋白：增高四

4、、自身抗體（一）類風(fēng)濕因子（型） +評(píng)價(jià)： 70-80可（+） 滴度越高病情越重 其它風(fēng)濕病人也可（+） 5-10%正常人也可（+）輔助檢查（二）、抗角蛋白抗體譜 +早期診斷敏感性較低、特異性較高四、X線：（手、腕關(guān)節(jié)）表現(xiàn)：腫脹、關(guān)節(jié)畸形 分期：不能早期發(fā)現(xiàn)五、影像學(xué)：有助于早期診斷六、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢（二）、抗角蛋白抗體譜 +診斷與鑒別一、診斷: 87年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)訂第日晨僵至少1h，6W3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，6W腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫，6W對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，6W皮下結(jié)節(jié)（+）X改變具備4項(xiàng)可診斷，但應(yīng)綜合分析診斷與鑒別二、鑒別1 .強(qiáng)直性脊柱炎:青壯年男性多發(fā)下肢非對(duì)稱性大關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)典型X線改

5、變27(+)、（-）2.銀屑病關(guān)節(jié)炎：遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)明顯（關(guān)節(jié)附著點(diǎn)與手指炎）骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎（-）二、鑒別3骨關(guān)節(jié)炎：負(fù)重關(guān)節(jié)（膝、髖）為主，與運(yùn)動(dòng)有關(guān)遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)增生和結(jié)節(jié)4系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關(guān)節(jié)炎癥輕，多系統(tǒng)表現(xiàn)突出抗核抗體、抗雙鏈抗體（+）5.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（風(fēng)濕熱所致）青少年、鏈球菌感染史四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，不畸形心臟炎抗鏈球菌溶血素“O”（）（+）、（-）3骨關(guān)節(jié)炎：治療目標(biāo)：消除癥狀、維護(hù)關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能一、一般治療： 急性期：制動(dòng) 慢性期：功能鍛煉、理療治療二、藥物治療：改善癥狀的抗風(fēng)濕藥控制疾病發(fā)展的抗風(fēng)濕藥（一）非甾體抗炎藥（）第一線藥作用：解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎二、藥物治療：作

6、用機(jī)理：環(huán)氧化酶（) 花生四烯酸代謝 炎性介質(zhì): 前列腺素（） 前列環(huán)素 關(guān)節(jié)癥狀 血栓素 （抑制）作用機(jī)理： 1傳統(tǒng)（1）阿斯匹林：長(zhǎng)期用潰瘍發(fā)生率：15-30%（2）雙氯酚酸25-50 副作用：肝腎損害、胃腸剌激，潰瘍禁抗炎作用強(qiáng)于阿斯匹林20-50倍（3）布洛芬0.2-0.4 副作用：偶有消化不良，對(duì)肝腎無損害 哮喘、孕婦慎用1傳統(tǒng)抗炎作用略強(qiáng)于阿斯匹林，副作用少，胃腸剌激少（4）萘普生50 潰瘍禁 抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于阿斯匹林150倍 解熱作用強(qiáng)于100倍以上藥選一種用，2W后顯效抗炎作用略強(qiáng)于阿斯匹林，副作用少，胃腸剌激少2特異性2抑制劑（2I）作用機(jī)理： 1： 促進(jìn)產(chǎn)生的參與正 （要素

7、酶） 常生理功能和保護(hù)功能 如：維持胃腸粘膜完整性 調(diào)節(jié)腎血流和血小板功能 2：促進(jìn)產(chǎn)生的參與炎癥反應(yīng) （誘導(dǎo)酶） 2特異性2抑制劑（2I）傳統(tǒng) 抑制1，產(chǎn)生副作用 抑制2，產(chǎn)生抗炎作用2I 選擇性抑制2，只產(chǎn)生抗炎作用 傳統(tǒng)常用藥昔布類：（1）塞來昔布（西樂葆） 100-200 副作用： 頭痛、腹瀉、嘔吐 肝、腎損害輕，對(duì)輕、中度肝腎功能損害者不用停藥 潰瘍復(fù)發(fā)率比傳統(tǒng)小3-4倍常用藥（2）羅非昔布（萬絡(luò)）12.5-25 1（2）羅非昔布（萬絡(luò)）昔康類(介于傳統(tǒng)藥與新藥之間) 選擇性抑制2,適度抑制1美洛昔康（莫比可）15 起效后可降至7.5副作用：消化不良、短暫肝指標(biāo)異常 皮疹 活動(dòng)性潰瘍

8、、嚴(yán)重肝腎損害者禁昔康類(介于傳統(tǒng)藥與新藥之間)（二）改善病情抗風(fēng)濕藥（ ） 評(píng)價(jià)：該類藥物較發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故稱之有改善和延緩病情進(jìn)展的作用,阻止關(guān)節(jié)破壞（控制病情藥）目前尚不清楚類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療首選何種（二）改善病情抗風(fēng)濕藥（ ） 從療效和費(fèi)用等考慮，一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物盡早與類藥聯(lián)用 （三）糖皮質(zhì)激素：評(píng)價(jià)：能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素（一般不用）從療效和費(fèi)用等考慮，一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基小劑量糖皮質(zhì)激素（每日潑尼松10）可緩解多數(shù)患

9、者的癥狀，并作為起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施必須糾正單用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傾向，用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用 (三)實(shí)驗(yàn)性治療:小劑量糖皮質(zhì)激素（每日潑尼松10）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作三、外科治療 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過內(nèi)科積極正規(guī)或藥物治療，病情仍不能控制，為防止關(guān)節(jié)的破壞，糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需內(nèi)科藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)形成術(shù)、軟組織松解或修復(fù)手術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)。三、外科治療 治療策略早期積極、合理使用治療是減少致殘的關(guān)鍵 和糖皮質(zhì)激素可以減輕癥狀，但關(guān)節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進(jìn)展現(xiàn)有的有可能減輕或防止關(guān)節(jié)破壞的作用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是迅速給予緩解疼痛和炎癥，盡早使用，以減少或延緩骨破壞治療策略推薦首選常用的如甲氨蝶呤（）、柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的聯(lián)合治療聯(lián)合用藥時(shí)，可適當(dāng)減少其中每種藥物的劑量，如可選用7.