136消化內(nèi)科-胰腺炎

1、急性胰腺炎 Acute Pancreatitis 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外科 黃生福胰腺的解剖胰腺的解剖急性胰腺炎急性胰腺炎發(fā)病病因：引起急性胰腺炎的病因有膽源性；酒精性；高脂血癥；創(chuàng)傷；缺血；胰管梗阻；十二指腸梗阻；病毒感染；蝎毒；藥物等及特發(fā)性。在上述各種原因引起的胰腺炎中膽源性和酒精性最常見，幾乎占所有病因的90左右。 發(fā)病機制 急性胰腺炎是指胰腺消化酶被激活后對本器官自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎癥性疾病。發(fā)病機制始動因素：1導(dǎo)致胰酶異常激活的因素：(1)膽汁反流：約78的正常人群，胰管與膽總管在進(jìn)入十二指腸之前先形成一共同通道。因而，在有膽石阻塞共同通道遠(yuǎn)端時，膽汁可反流入胰管

2、。(2)十二指腸液反流：十二指腸內(nèi)壓力升高時，其內(nèi)容物可反流入胰管引起胰腺炎。 發(fā)病機制2酒精中毒因素：(1)酒精的刺激作用：大量飲酒刺激胰腺分泌，使胰管內(nèi)壓力增高，加之大量飲酒可引起Oddi括約肌痙攣和胰管梗阻。(2)酒精對胰腺的直接損傷作用：動物實驗證實，進(jìn)入血液的酒精可直接損傷胰腺組織。 發(fā)病機制加重病變的因素：1大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放2感染3胰腺血液循環(huán)障礙：動物實驗證實，胰動脈內(nèi)注射臘液顆粒造成腺缺血可誘導(dǎo)急性胰腺炎的發(fā)生。急性胰腺炎病理 程度不同的水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。1水腫性胰腺炎：胰腺呈局限性或彌漫性水腫，腺體增大變硬，被膜緊張充血。2出血性壞死性胰

3、腺炎：胰腺發(fā)生嚴(yán)重的自身消化，導(dǎo)致胰腺出血和壞死。胰腺除水腫外，被膜下有出血斑，血腫及壞死灶，嚴(yán)重者整個胰腺變黑。臨床表現(xiàn)1腹痛abdominal pain：100表現(xiàn)為突發(fā)疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺則呈腰帶狀向腰背部放射痛。2惡心嘔吐vomiting and nausea：80病例開始為較頻嘔吐，后逐漸減少，吐后痛不緩解。臨床表現(xiàn)3發(fā)熱fever：早期發(fā)熱38上下，不伴寒戰(zhàn),多在病后37天降至正常。如體溫持續(xù)不降或降后復(fù)升為感染所致，提示有胰腺膿腫、胰周膿腫、腹膜炎和敗血癥等的可能。臨床表現(xiàn)4腹脹bloating：早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時可由腹膜后

4、蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴張；腹脹以上腹為主，腹腔積液時腹脹更明顯；病人排便、排氣停止；腸鳴音減弱或消失。臨床表現(xiàn)5壓痛與肌緊張tenderness and rigidity：輕型左、右上腹或劍下壓痛，無肌緊張；重型出現(xiàn)上腹或全腹壓痛、肌緊張并有反跳痛。6黃疸jaundice：較多為膽總管結(jié)石繼發(fā)膽道感染所致，表現(xiàn)較重；較少由胰頭腫脹壓迫膽總管引起，表現(xiàn)輕微，黃疸隨炎癥減輕而消退。若逐漸加深，表示病情惡化。臨床表現(xiàn)7一般情況：輕型有程度不等的血壓與脈搏波動；重型出現(xiàn)皮膚濕冷，口唇及指端紫紺，血壓下降、脈搏微弱等休克征。8其他：由于皮下組織被外溢的胰液分解引起的腰部和臍周

5、的皮下淤斑，稱為GreyTurner征和Cullen征；由于腹腔內(nèi)脂肪壞死和脂酶分解而皂化引起的血鈣降低致手足抽搐，兩者均發(fā)生于重型胰腺炎，預(yù)后不良。嚴(yán)重者可有DIC、急性肺功能衰竭、急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) GreyTurner征 Cullen征臨床診斷1病史：急性腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，突然發(fā)作，非常劇烈，非一般止痛劑能緩解。腹脹與腹痛同時存在，是大多數(shù)急性胰腺炎的共有癥狀，腹脹一般都很嚴(yán)重，少數(shù)對病人的困擾超過腹痛，極少數(shù)老年患者只有腹脹而無腹痛。臨床診斷2實驗室檢查：血、尿淀粉酶測定是診斷急性胰腺炎的主要手段之一。血清淀粉酶在發(fā)病2小時后開始升高，24小時后達(dá)高峰，可持續(xù)45

6、天；尿淀粉酶在急性胰腺炎發(fā)作24小時后開始升高，其下降緩慢，可持續(xù)1-2周。臨床診斷 血鈣的降低一般發(fā)生在發(fā)病后第2-3天以后，若血鈣水平明顯降低，如低于187mmol/L(8mg/dl)常預(yù)示病情嚴(yán)重。 血糖早期一般輕度升高，為腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)，后期則為胰島細(xì)胞破壞所致。但若在禁食的狀態(tài)下，后期血糖仍超過111mmol/L(200mg/dl)則反應(yīng)胰腺廣泛壞死，預(yù)后較差。臨床診斷 BUN升高、PaO285cm H2O）、換氣不足所致的低氧血癥和高碳酸血癥，腎功能障礙導(dǎo)致少尿等。ACS的壓力可分為輕度增高：1020mmHg；中度增高：2135mmHg；重度增高：持續(xù)35mmHg。重癥急性胰

7、腺炎局部并發(fā)癥重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥3胰腺壞死：指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在注射造影劑后，壞死區(qū)的增強密度不超過50Hu(正常值為50150Hu)。重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥4急性胰腺假性囊腫pancreatic pseudocyst ：在急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可以通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。重癥急性胰腺

8、炎局部并發(fā)癥重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥5胰腺膿腫：發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥急性胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥急性胰腺炎治療1膽源性胰腺炎的治療 首先要鑒別有無膽道梗阻病變，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期手術(shù)，目的為解除膽道梗阻。 凡無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，待炎癥消退后，再處理膽道疾患。 急性胰腺炎治療2非膽源性重癥急性胰腺炎 根據(jù)病程的不同時期，采取不同的治療措施。急性全身反應(yīng)期：先行非手術(shù)治療：本期的治療重點是加強監(jiān)護(hù)治療，糾正血液動力學(xué)異常，營養(yǎng)支持，防止休克、肺水腫

9、、ARDS、急性腎功能障礙及腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。急性胰腺炎治療非手術(shù)治療的內(nèi)容有：一是抗休克治療，維持水電解質(zhì)平衡。二是胰腺休息療法。三是預(yù)防性抗生素的應(yīng)用。四是鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。五是促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。六是預(yù)防真菌感染。七是營養(yǎng)支持治療。急性胰腺炎治療對治療中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)：對臨床上體溫38，WBC20109/L和腹膜刺激征范圍2個象限者，CT 上出現(xiàn)氣泡征,或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌者，均可判為壞死感染，凡證實有感染者,且作正規(guī)的非手術(shù)治療，超過24 h 病情仍無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療；急性胰腺炎治療若病人過去的非手術(shù)治療不夠合理和全面時，則應(yīng)加強治療24 h病情繼續(xù)惡化者應(yīng)

10、行手術(shù)治療。對疾病發(fā)展迅猛非手術(shù)治療無效者應(yīng)及時引流：在非手術(shù)治療中，對病情發(fā)展極快，腹脹及腹膜刺激癥狀嚴(yán)重，生命體征不穩(wěn)，在24 h左右很快出現(xiàn)多器官功能不全者，應(yīng)及時進(jìn)行腹腔引流。引流方法可以采用剖腹引流，也可以做腹腔灌洗引流或通過腹腔鏡做引流術(shù)。急性胰腺炎治療手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)做相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流，或經(jīng)腰側(cè)做腹膜后引流。有膽道感染者，加做膽總管引流。若壞死感染范圍廣泛且感染嚴(yán)重者，需做胃造瘺及空腸營養(yǎng)性造瘺。必要時創(chuàng)口部分敝開。急性胰腺炎治療急性胰腺炎治療急性胰腺炎治療急性胰腺炎治療急性胰腺炎治療全身感染期的治療： 有

11、針對性地選擇敏感的、能透過血胰屏障的抗生素如喹諾酮類、頭孢他啶或亞胺培南等；結(jié)合臨床征象做動態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位，對感染病灶，進(jìn)行積極的手術(shù)處理；警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用氟康唑或兩性霉素 B；注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染；加強全身支持治療。急性胰腺炎治療腹膜后殘余感染期的治療： 通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系，注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在；強化全身支持療法，加強腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況；及時做殘腔擴創(chuàng)引流。 急性胰腺炎治療3對局部并發(fā)癥的治療原則(1)急性液體積聚：多會自行吸收，無需手術(shù)，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500 g皮硝裝在棉布袋內(nèi)做腹部大面積

12、外敷，每日更換2次。急性胰腺炎治療(2)胰腺及胰周組織壞死：壞死感染，經(jīng)加強治療觀察24 h，反應(yīng)不佳，一般情況繼續(xù)惡化者需做手術(shù)，手術(shù)為壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；對無臨床癥狀的無菌壞死，嚴(yán)密觀察，不要急于穿刺或手術(shù)。急性胰腺炎治療(3)急性胰腺假性囊腫：囊腫小于6 cm，無癥狀，不做處理，隨訪觀察；若出現(xiàn)癥狀或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，若繼發(fā)感染則需行外引流術(shù)；囊腫經(jīng)過3個月仍不吸收者，做內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前可行ERCP檢查，明確假性囊腫與主胰腺管的關(guān)系，甚至在行ERCP檢查時行胰管插管引流囊腫。(4)胰腺膿腫：胰腺及胰外侵犯區(qū)經(jīng)臨床及CT證實確有膿腫形成者，應(yīng)立即做手術(shù)引流。 急性胰腺

13、炎治療4重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持：重癥急性胰腺炎（SAP）時營養(yǎng)支持是一項重要措施，它能夠支持SAP病人度過漫長、兇險的病程，在維持細(xì)胞代謝，維護(hù)器官功能方面起著重要作用。急性胰腺炎治療SAP患者由于存在胃腸功能障礙，影響了EN的早期應(yīng)用，其營養(yǎng)支持的難點在于營養(yǎng)途徑與營養(yǎng)物質(zhì)的選擇。腸外營養(yǎng)不刺激胰腺，減少胰液的分泌，曾是90年代前SAP營養(yǎng)供給的主要途徑。但隨著對腸內(nèi)營養(yǎng)多種優(yōu)越性的認(rèn)識，腸內(nèi)營養(yǎng)在90年代后已成為主要的途徑。兩大營養(yǎng)支持途徑互為補充。 急性胰腺炎治療在腸道功能未恢復(fù)時，應(yīng)用腸外營養(yǎng)。而在腸道可用時，應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營養(yǎng)，可通過鼻空腸管或空腸造口，使造口管位于屈氏韌帶以

14、下20cm以上。在灌注腸內(nèi)營養(yǎng)前，先給予生理鹽水、瀉劑以及促進(jìn)腸道蠕動的藥物（西沙比利）等。急性胰腺炎治療腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時機：對SAP病人施行早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯減少繼發(fā)感染、減輕急性期應(yīng)激狀態(tài)、減少腸源性感染、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，從而改善病人的預(yù)后。國內(nèi)外學(xué)者的臨床研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)，在病后4872小時即可開展。腸功能存在且能安全使用時，及早正確使用它。 復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管胰腺假囊腫胰腺假囊腫(pancreatic pseudocyst)是急慢性胰腺炎的并發(fā)癥，少數(shù)是由外傷或其他原因所引起。胰腺假囊腫的形成是由于胰管破裂，胰液流出積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組織及器官的腹膜形

15、成纖維包膜，但無上皮細(xì)胞，故稱為假囊腫。囊腫多位于胰體尾部。囊腫增大產(chǎn)生壓迫癥狀。可繼發(fā)感染形成膿腫。也可破潰形成胰源性腹水，或破向胃、結(jié)腸形成內(nèi)瘺。治療 囊腫形成的早期(6周)，其囊壁較薄，一般不作手術(shù)治療。手術(shù)治療指征：持續(xù)腹痛不能忍受，囊腫增大(6CM)出現(xiàn)壓迫癥狀，囊腫合并感染或出血等并發(fā)癥。常用手術(shù)方法有：內(nèi)引流術(shù)：囊壁成熟后可作內(nèi)引流術(shù)。將囊腫與空腸或胃吻合。外引流術(shù)：適用于有明顯感染，囊腫時間短、壁薄不能作內(nèi)引流者。也可經(jīng)皮穿刺置管行外引流術(shù)。外瘺常可自行閉合，若瘺持久不閉者需手術(shù)處理。 慢性胰腺炎chronic pancreatitis慢性胰腺炎又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。是由多種原

16、因引起的胰腺實質(zhì)節(jié)段性或彌漫性漸進(jìn)性炎癥與纖維性病變，胰管狹窄伴節(jié)段性擴張，伴有胰腺內(nèi)外分泌功能的減退。病因 在西方國家常見原因為過多飲酒。在我國則以過多飲酒、膽道疾病為主要病因。此外，還有與營養(yǎng)不良和毒素攝入等因素有關(guān)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)的高鈣血癥使胰液分泌增多，主胰管內(nèi)蛋白凝聚沉淀形成胰腺結(jié)石也可導(dǎo)致慢性胰腺炎。慢性胰腺炎還可由急性胰腺炎遷延所致。有些病人的慢性胰腺炎病因不清楚。 病理 慢性胰腺炎的胰腺組織進(jìn)行性纖維組織增生，胰腺縮小變硬呈管狀，表面呈結(jié)節(jié)狀不平。胰管狹窄伴節(jié)段性擴張，其內(nèi)可有胰石形成，也可有囊腫形成。 臨床表現(xiàn) 腹痛是最常見的癥狀。疼痛位于上腹中線的左、右側(cè)。常放射到背部。

17、部分病人有持續(xù)性腹痛，其他病人有反復(fù)發(fā)作性疼痛。可存在食欲減退和體重下降。約13病人有胰島素依賴性糖尿病，部分病人有脂肪瀉。因此將腹痛、體重下降、糖尿病和脂肪瀉稱之為慢性胰腺炎的四聯(lián)癥。部分病人可致膽總管受累出現(xiàn)梗阻性黃疸，有時與胰頭癌難以鑒別。診斷 依據(jù)典型臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮慢性胰腺炎的診斷。腹部平片可顯示胰腺鈣化或胰石影。CT掃描具有診斷價值，可見胰實質(zhì)鈣化，結(jié)節(jié)狀，密度不均，假囊腫形成或胰管擴張等。ERCP可見胰管擴張，顯示主胰管多處狹窄伴窄后擴張，結(jié)石影。如胰管顯影正?？沙饴砸认傺椎脑\斷。B超檢查可得到與CT相似的結(jié)果。治療 1非手術(shù)治療 治療的主要目的在于控制腹痛，處理內(nèi)分泌和外分泌不足。鎮(zhèn)痛：用止痛藥對癥治療，但要防止成癮，必要時行腹腔神經(jīng)叢封閉控制疼痛。飲食療法：戒酒，少食多餐，高蛋白、高維生素、低脂飲食。消化不良，特別是脂肪瀉患者，大量外源性胰酶制劑有一定治療效果。糖尿病者，應(yīng)用飲食控制，小心應(yīng)用胰島素控制血糖、尿糖，但應(yīng)避免低血糖。營養(yǎng)支持：長期重癥慢性胰腺炎多伴有營養(yǎng)不良。除飲食療法外，可間斷給予腸外和(或)