肝膽手術(shù)與縫合材料的選擇課件

1、膽道吻合與縫合材料的選擇彭承宏上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院.膽道吻合與縫合材料的選擇彭承宏.膽道吻合原則首選膽膽吻合，其次膽腸吻合盡可能外翻縫合，線結(jié)在官腔外，間斷或連續(xù)視情況而定近端膽管盡可能拼合成一個(gè)開(kāi)口，避免狹窄必要時(shí)須放置支撐管以預(yù)防膽漏和狹窄 .膽道吻合原則首選膽膽吻合，其次膽腸吻合.膽膽吻合 及 膽腸吻合膽管端端吻合膽總管十二指腸吻合膽管空腸Roux-en-Y吻合膽道植入式吻合間置空腸膽管十二指腸吻合人工乳頭間置膽腸吻合術(shù)改良膽管空腸襻吻合.膽膽吻合 及 膽腸吻合.間斷縫合的種類(lèi)、方法定點(diǎn)縫合法方法：先在吻合口的兩側(cè)各縫一針牽引線打結(jié)， 再?gòu)淖笾劣抑疳樋p合后壁，然后逐針縫合前壁缺

2、點(diǎn)：后壁線結(jié)打在腔內(nèi)，遠(yuǎn)期易形成結(jié)石； 位置深且顯露不好時(shí)不易確定每個(gè)進(jìn)出針點(diǎn).間斷縫合的種類(lèi)、方法定點(diǎn)縫合法.間斷縫合的種類(lèi)、方法中點(diǎn)（等分）縫合法 方法：先在吻合口的兩側(cè)各縫一針牽引線打結(jié)，再于兩針之中點(diǎn)縫合一針打結(jié)，再由中點(diǎn)縫線與一側(cè)牽引縫線之中點(diǎn)再縫針打結(jié)，再由此中點(diǎn)縫線與一側(cè)牽引線之中點(diǎn)再縫針打結(jié)直至縫合滿(mǎn)意，不需加針。如此往復(fù)以完成整個(gè)后壁縫合。前壁縫合方法同后壁優(yōu)點(diǎn)：定位方便缺點(diǎn)：后壁線結(jié)留在了腔內(nèi).間斷縫合的種類(lèi)、方法中點(diǎn)（等分）縫合法.間斷縫合的種類(lèi)、方法預(yù)置縫線法方法：先于吻合口后壁縫置一排縫線，均不打結(jié)，當(dāng)后壁縫合完成后，再逐一打結(jié)。而前壁的縫合則是隨縫隨打結(jié)優(yōu)點(diǎn)：精確的

3、后壁縫合缺點(diǎn)：后壁線結(jié)在腔內(nèi).間斷縫合的種類(lèi)、方法預(yù)置縫線法.間斷縫合的種類(lèi)、方法三點(diǎn)縫合法方法：先將吻合口分三等分，縫針牽引縫線，通常為吻合口的2、6、10點(diǎn)處。牽引拉挺兩根相鄰的牽引線，間斷縫合完成兩牽引線之間的吻合優(yōu)點(diǎn)：線結(jié)在腔外缺點(diǎn)：后壁縫合時(shí)顯露較差.間斷縫合的種類(lèi)、方法三點(diǎn)縫合法.間斷縫合的種類(lèi)、方法后壁兩針線結(jié)全外置縫合法方法：先于后壁中點(diǎn)縫兩針線結(jié)打在腔外，線由中點(diǎn)兩側(cè)引出。然后從左側(cè)開(kāi)始將膽管或腸管斷端推向右側(cè)，顯露側(cè)后壁，由左側(cè)中點(diǎn)縫線開(kāi)始逐針向外縫合，外進(jìn)外出，線結(jié)打在管腔外.間斷縫合的種類(lèi)、方法后壁兩針線結(jié)全外置縫合法方法：先于后壁中間斷縫合的種類(lèi)、方法后壁兩針線結(jié)全外

4、置縫合法方法：右側(cè)縫合是將膽管或腸管推向左側(cè)顯露右側(cè)后壁，逐針向外縫合，直到兩側(cè)縫針匯合完成吻合要點(diǎn)：將后壁顯露好，可當(dāng)作側(cè)壁甚至是前壁來(lái)縫合優(yōu)點(diǎn)：線結(jié)全部位于腔外且后壁顯露較好.間斷縫合的種類(lèi)、方法后壁兩針線結(jié)全外置縫合法.連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法優(yōu)點(diǎn)：省時(shí)，深部操作較方便， 不留線結(jié)，拉線松緊易控制缺點(diǎn)：拉線過(guò)緊易造成狹窄， 過(guò)松易出現(xiàn)膽漏或出血 .連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法優(yōu)點(diǎn)：省時(shí)，深部操作較方便，.連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法兩點(diǎn)縫合法方法：先于吻合口兩側(cè)（3-9點(diǎn)）各縫一針牽引線固定 線結(jié)在外，左側(cè)為雙頭針的縫線，用一根針由腔外向腔內(nèi)縫入，然后連續(xù)縫合后壁過(guò)右側(cè)牽引線到右前壁，再用另一根針連續(xù)縫合前

5、壁，與后壁縫線會(huì)師打結(jié)即可.連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法兩點(diǎn)縫合法.連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法三點(diǎn)縫合法方法：先于吻合口分三等分，縫針牽引縫線，通常為吻合口的2、6、10點(diǎn)處。牽引拉挺兩根相鄰的牽引線，連續(xù)縫合完成兩牽引線之間的縫合.連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法三點(diǎn)縫合法.連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法48點(diǎn)縫線法方法：先于吻合口兩側(cè)后方（4、8點(diǎn)）縫牽引針各一針，結(jié)打在腔外，右側(cè)雙頭線之一，由管腔外向腔內(nèi)進(jìn)針后，連續(xù)縫合后壁過(guò)右側(cè)牽引線到右前壁，再用另一根針連續(xù)縫合前壁，與后壁縫線會(huì)師，并重疊兩針打結(jié)即可優(yōu)點(diǎn)：縫合后壁時(shí)，顯露良好.連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法48點(diǎn)縫線法.連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法降落傘縫合法方法：不用牽引縫針，直接從

6、吻合口右側(cè)開(kāi)始，用雙頭線連續(xù)縫合后壁，但不拉緊縫線，等后壁縫合完成后，牽拉線之兩頭，將后壁縫線收緊。繼續(xù)用左側(cè)線頭連續(xù)縫合左側(cè)壁，再用右側(cè)線頭縫合前壁至兩線會(huì)合.連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法降落傘縫合法.連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法普理靈PROLENE降落傘縫合法要點(diǎn)：一定要用單股縫線（如Prolene或PDS 縫線）來(lái)吻合，否則無(wú)法抽緊縫線.連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法普理靈PROLENE降落傘縫合法.后壁連續(xù)前壁間斷縫合聯(lián)合采用間斷和連續(xù)縫合是一種較好的吻合辦法 兼顧兩者的優(yōu)點(diǎn)，避免了缺點(diǎn) 后壁間斷縫合往往因顯露不好而操作比較困難，采用后壁連續(xù)縫合則可方便操作。而前壁的間斷縫合則可避免連續(xù)縫合可能引起的狹窄.后壁

7、連續(xù)前壁間斷縫合聯(lián)合采用間斷和連續(xù)縫合是一種較好的吻合辦間斷或連續(xù)縫合的方法選擇顯露良好時(shí)，根據(jù)術(shù)者熟練程度選擇顯露不好時(shí)，可選擇連續(xù)縫合或者后壁連續(xù)前壁間斷縫合當(dāng)吻合位置深且顯露差時(shí)，可選擇降落傘縫合法或預(yù)置縫合法.間斷或連續(xù)縫合的方法選擇顯露良好時(shí)，根據(jù)術(shù)者熟練程度選擇.間斷或連續(xù)縫合的方法選擇當(dāng)膽管斷端瘢痕纖維多時(shí)，選擇間斷縫合為佳， 打結(jié)緊些以免滲漏兩端組織炎性水腫或組織脆時(shí)，以連續(xù)縫合為好，易于防止組織被縫線切割.間斷或連續(xù)縫合的方法選擇當(dāng)膽管斷端瘢痕纖維多時(shí)，選擇間斷縫合間斷或連續(xù)縫合的方法選擇膽管口徑 12mm ，選擇連續(xù)縫合，操作方便且不宜狹窄膽管口徑 4mm ，宜采用間斷縫合

8、以防狹窄412mm則可根據(jù)術(shù)者喜好來(lái)選擇吻合口張力大、吻合口兩側(cè)張力或前后壁張力不等，選擇間斷縫合，以防張力大的一側(cè)形成漏口.間斷或連續(xù)縫合的方法選擇膽管口徑 12mm ，選擇連續(xù)縫合一層吻合或雙層吻合無(wú)論膽膽吻合還是膽腸吻合，均應(yīng)采用一層吻合法膽腸吻合完成后，也可將空腸漿肌層與膽管周?chē)幸欢◤?qiáng)度的組織再間斷縫合數(shù)針以減少?gòu)埩?一層吻合或雙層吻合無(wú)論膽膽吻合還是膽腸吻合，均應(yīng)采用一層吻合膽管吻合的技巧近端膽管的制備膽總管或肝總管左右肝管肝內(nèi)膽管.膽管吻合的技巧近端膽管的制備.膽管吻合的技巧遠(yuǎn)端膽管制備膽管 遠(yuǎn)端膽管斷端的處理與近端相同，遠(yuǎn)端管腔內(nèi)不必處理 當(dāng)懷疑有結(jié)石可能時(shí)，可用生理鹽水沖洗或

9、膽道鏡檢查，切不可用探條通過(guò)，此操作會(huì)損傷十二指腸乳頭腸管 腸管斷端應(yīng)縫閉，在空腸的對(duì)系膜緣上開(kāi)口或打孔作吻合 腸壁開(kāi)口的大小膽管口徑腸壁待縫邊距x2 如縫合過(guò)程中感覺(jué)腸壁開(kāi)口偏小，還可通過(guò)在縫合時(shí)加大腸壁的邊距來(lái)增大腸壁吻合口中.膽管吻合的技巧遠(yuǎn)端膽管制備.膽管吻合的技巧吻合口張力的處理修復(fù)首選將膽管兩端對(duì)端直接吻合方法，而不是膽腸吻合吻合困難時(shí)可嘗試以下操作以減輕張力： （1）肝門(mén)下移：游離鐮狀韌帶及左右冠狀韌帶，再于右肝膈頂部墊入大紗墊使肝門(mén)部下移。（2）胰頭部上移：采用Kocher切口將胰頭部游離，向上推動(dòng)胰頭時(shí)遠(yuǎn)端膽管也隨之上移。（3）膽管周?chē)坞x：沿膽管斷端后方的門(mén)靜脈前間隙分離，

10、向上、下游離近端膽管。游離長(zhǎng)度1-2cm。注意：連同膽管周?chē)M織一起游離，以免損傷膽管血供.膽管吻合的技巧吻合口張力的處理.膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑輕度不等時(shí)的吻合（口徑相差20%以?xún)?nèi)）方法：在縫合過(guò)程中對(duì)口徑大的一側(cè)膽管刻意均勻加大每一針的縫合時(shí)的邊距和針距，以達(dá)到調(diào)整的目的?；虿捎脿恳Ψ?，即牽引線向兩側(cè)牽引，直至口徑大的一側(cè)管口邊緣也呈直線時(shí)縫合.膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑輕度不等時(shí)的吻合（口徑相差20%膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑中度不等時(shí)的吻合（口徑相差2040%）可采用楔形切開(kāi)、斜形離斷、袖片成形等方法來(lái)處理.膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑中度不等時(shí)的吻合（口徑相差20膽管吻

11、合的技巧楔形縫合法楔形切開(kāi)是剪開(kāi)口徑小的一側(cè)膽管前壁，或前后壁。但深度不宜超過(guò)其半徑的長(zhǎng)度。 .膽管吻合的技巧楔形縫合法楔形切開(kāi)是剪開(kāi)口徑小的一側(cè)膽管前壁，膽管吻合的技巧斜形縫合法斜形離斷是將口徑小的一側(cè)膽管剪成斜口狀，以加大斷端的口徑以供吻合。.膽管吻合的技巧斜形縫合法斜形離斷是將口徑小的一側(cè)膽管剪成斜口膽管吻合的技巧袖片成型法袖片成形是利用膽囊管來(lái)成形，于膽總管與膽囊管匯合處上方，剪開(kāi)形成一袖片狀大口以供吻合.膽管吻合的技巧袖片成型法袖片成形是利用膽囊管來(lái)成形，于膽總管膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時(shí)的吻合（口徑相差 40%）斜縫或水平部分縫閉口徑大的一側(cè)膽管斷端，直到其斷端口徑與小

12、的一則相當(dāng)口徑相差 40%斜形縫合法.膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時(shí)的吻合（口徑相差 4膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時(shí)的吻合（口徑相差 40%）側(cè)側(cè)吻合是將遠(yuǎn)近端的膽管都縫閉。在相鄰的側(cè)方各開(kāi)一口，開(kāi)口大小是膽管口徑的兩倍，然后行側(cè)側(cè)膽管吻合水平縫合法.膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時(shí)的吻合（口徑相差 4膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時(shí)的吻合（口徑相差 40%）成形縮窄是將口徑過(guò)大的一側(cè)的側(cè)壁剪開(kāi)，去除部分多余的膽管壁，將膽管整形成與另一側(cè)膽管口徑相當(dāng)，再行吻合成形縮窄法.膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時(shí)的吻合（口徑相差 4膽管吻合的技巧保證外翻及吻合口腔內(nèi)光

13、整膽道縫合時(shí)，腔內(nèi)的光整平滑至關(guān)重要，這樣可保持管道通暢、減少疤痕纖維、避免結(jié)石形成。因此外翻縫合是關(guān)鍵膽管壁較厚時(shí)，可采用在縫合進(jìn)針時(shí)腔內(nèi)的邊距明顯大于出針時(shí)腔外的邊距，這樣打結(jié)時(shí)即可外翻管壁。也可采用進(jìn)針時(shí)粘膜進(jìn)粘膜出的方法達(dá)到外翻縫合。具體分為縱行進(jìn)針?lè)ā⑿毙羞M(jìn)針?lè)ê蜋M行進(jìn)針?lè)?膽管吻合的技巧保證外翻及吻合口腔內(nèi)光整.膽管吻合的技巧間斷縫合時(shí)打結(jié)的順序和連續(xù)縫合時(shí)拉線抽緊的時(shí)機(jī)一般情況，間斷縫合時(shí)可按順序隨縫隨打結(jié)，連續(xù)縫合時(shí)隨縫隨拉緊縫線。特殊情況時(shí)應(yīng)調(diào)整打結(jié)順序和擇機(jī)拉緊縫線： （1）顯露不好時(shí)：連續(xù)縫好數(shù)針而后逐一打結(jié)（間斷縫合）或一起拉緊（連續(xù)縫合） （2）張力大時(shí)：連續(xù)縫好數(shù)針

14、至無(wú)張力或張力小處，再由無(wú)張力處先打結(jié)，最后于張力大處打結(jié)（間斷縫合）；在連續(xù)縫合時(shí)可緩緩地一松一緊地抽緊縫線 （3）部分組織脆弱時(shí)：連續(xù)縫好數(shù)針至組織相對(duì)健康處，再打結(jié)或拉緊.膽管吻合的技巧間斷縫合時(shí)打結(jié)的順序和連續(xù)縫合時(shí)拉線抽緊的時(shí)機(jī)膽管吻合的技巧針距和邊距離針距越密越不易漏連續(xù)縫合的針距小可防漏防狹窄吻合后用于吻合口內(nèi)的線越多越不易造成吻合口狹窄管壁越厚，邊距可越大，相應(yīng)針距也可適當(dāng)放寬當(dāng)管壁質(zhì)量不好時(shí)邊距也應(yīng)大些以增加吻合口強(qiáng)度.膽管吻合的技巧針距和邊距離.膽管吻合中支撐管的放置若能確保吻合質(zhì)量，可無(wú)需引流和在膽道內(nèi)放置支撐管當(dāng)組織條件差，吻合有缺陷，吻合口兩側(cè)或前后張力不等時(shí)，應(yīng)放置

15、支撐管或引流管.膽管吻合中支撐管的放置若能確保吻合質(zhì)量，可無(wú)需引流和在膽道內(nèi)膽道外科縫合材料的選擇原則愈合過(guò)程中維持足夠的組織張力肝臟、膽道及小腸都屬于愈合迅速的組織，無(wú)論是斷端的結(jié)扎還是膽道的縫合或膽腸的吻合均首選可吸收的縫線（如抗菌薇喬、PDS II）.膽道外科縫合材料的選擇原則愈合過(guò)程中維持足夠的組織張力.膽道外科縫合材料的選擇原則減少組織反應(yīng)及縫線導(dǎo)致的感染：盡量選擇人工合成、單股（如PDS ）或有抗菌涂層的縫合線（如抗菌薇喬）.膽道外科縫合材料的選擇原則減少組織反應(yīng)及縫線導(dǎo)致的感染：盡量膽道外科縫合材料的選擇原則根據(jù)病人狀態(tài)選擇:病人營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥，因?yàn)榻M織需要長(zhǎng)期支撐建議用長(zhǎng)

16、效的可吸收縫合線 如PDS ： Prolene也可作為備選有效傷口支撐時(shí)間60天在90天時(shí)，張力消失材質(zhì)吸收時(shí)間180210天.膽道外科縫合材料的選擇原則根據(jù)病人狀態(tài)選擇:病人營(yíng)養(yǎng)不良及低膽道外科縫合材料的選擇原則連續(xù)縫合：40或50的單股人工合成縫線 如 Prolene 或 PDS 縫針為1/2弧 針線一體的圓針普理靈PROLENE.膽道外科縫合材料的選擇原則連續(xù)縫合：40或50的單股人工膽道外科縫合材料的選擇原則間斷縫合： 40或30的帶有控釋針頭的人工合成可吸收縫線 （如抗菌薇喬8根針）.膽道外科縫合材料的選擇原則間斷縫合： .膽道外科縫合材料的選擇原則污染狀態(tài)下： 40 人工合成聚丙烯縫線Prolene 或 帶有三氯生涂層的抗菌縫線Vicryl Plus 縫針為1/2弧 針線一體 圓針.膽道外科縫合材料的選擇原則污染狀態(tài)下：.膽道外科縫合材料的選擇原則需要長(zhǎng)期支撐的病人: 50或60的聚二氧六環(huán)酰胺縫線 （如PDS ），縫針為1/2弧 針線一體 圓針.膽道外科縫合材料的選擇原則需要長(zhǎng)期支撐