肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座病毒性肝炎酒精中毒膽汁瘀積循環(huán)障礙工業(yè)毒物或藥物代謝障礙營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂隱原性肝硬化血吸蟲(chóng)性肝纖維化*病 因 Aetiology肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座病毒性肝炎酒精中毒膽汁瘀積循環(huán)障礙工業(yè)毒物或藥物代謝病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化）在我國(guó)可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋危浯问潜?，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。肝炎病毒學(xué)檢測(cè)：抗HAV+，HBsAg+，抗HBe+,抗HBc-IgG+,抗HBc-IgM+。 HBV感染免疫異常肝細(xì)胞炎癥、壞死、再生纖維化假小葉16年前輕度慢性肝炎（慢性遷延性肝炎）未愈病 因

2、 Aetiology肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化） 演變過(guò)程有四個(gè)方面 廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 殘存肝細(xì)胞無(wú)正常支架做模板支撐，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)） 纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，形成假小葉典型、特異性 肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis1234肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座 演變過(guò)程有四個(gè)方面 廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化：1）血管床縮小、閉塞、扭曲 2）血管受再生結(jié)節(jié)擠壓 3）肝內(nèi)門(mén)V、肝V、肝A小支三者失去正常關(guān)系，出現(xiàn)吻合支。這既是形成門(mén)V高壓的基礎(chǔ)，更加重肝細(xì)胞的營(yíng)

3、養(yǎng)障礙，促使肝硬化進(jìn)一步發(fā)展。發(fā)病機(jī)理pathogenesis肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化：1）血管床縮小、閉塞、扭曲 大體形態(tài)：肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤(rùn)而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)。肝臟灰紅色(28136) cm3，重575g，表面布滿(mǎn)綠豆至黃豆大小結(jié)節(jié)。 病 理Pathology我國(guó)成年人的肝臟的重量，男性為12301450g，女性為11001300g，約占體重的1/401/50。 肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座 大體形態(tài)：肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤(rùn)而 *肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座 肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座組織學(xué)：正常肝小葉結(jié)構(gòu)

4、消失或破壞，全部被假小葉取代。肝左葉正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，增生的纖維組織將肝組織分割包繞成大小不等，圓形或橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)，且肝細(xì)胞排列紊亂，小葉中央靜脈偏位缺失或兩個(gè)，偶見(jiàn)匯管區(qū)。根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分3型 1.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見(jiàn)。結(jié)節(jié)D200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)支循環(huán)建立. 食管、胃底V曲張食管下段靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張臨床表現(xiàn) Clinical presentation肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座2、側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放 肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座 3、腹水 肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。胸腹壁多

5、處暗紫色淤斑，腹部膨隆。腹腔內(nèi)有2000ml草黃色清亮液體，胸腔內(nèi)草黃色清亮液體100 ml 表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水*臨床表現(xiàn) Clinical presentation肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座 3、腹水 肝硬化最突出的腹水形成機(jī)制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)： 門(mén)V壓力增高300mm 水柱、靜水壓增高 低蛋白血癥30g/L 淋巴液形成增加繼發(fā)性醛固酮增加抗利尿激素增加有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少臨床表現(xiàn)肝功能：總蛋白（A+G）64g/L,白蛋白（A）34g/L,球蛋白（G）30g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GPT）141U/L，總膽紅素正常。 肝硬化

6、專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座腹水形成機(jī)制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：一、上消化道出血(Upper gastrointestinal hemorrhage) 最常見(jiàn)，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，入院82天時(shí)腹瀉加劇、發(fā)燒、昏迷死亡率很高。 原因 ： 食道、胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛 消化性潰瘍十二指腸球部見(jiàn)與胃竇部相延續(xù)的三個(gè)潰瘍并發(fā)癥 Complications肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座一、上消化道出血(Upper gastrointestin二、肝性腦病(Hepatic encephalopathy) 是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是其最常見(jiàn)的死亡原因并發(fā)癥 Co

7、mplications肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座二、肝性腦病(Hepatic encephalopathy三、感染 (Infection)原因： 抵抗力低疾?。?細(xì)菌感染-肺炎、膽道感染、大腸桿菌、 敗血癥糞便細(xì)菌培養(yǎng)綠膿桿菌6% 、自發(fā)性腹膜炎 自發(fā)性腹膜炎：致病菌多為G-桿菌，一般起病急，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不退，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥（+）。 并發(fā)癥 Complications 肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座三、感染 (Infection)原因： 抵抗力低疾病四、肝腎綜合癥(Hepatorenal syndrome) 失代償期肝硬化出現(xiàn)

8、大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血流量不足及腎內(nèi)血液重新分布等因素出現(xiàn)功能性腎衰竭。 特征：自發(fā)性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎無(wú)重要器質(zhì)性改變。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：腎血管收縮 腎皮質(zhì)血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)降低。并發(fā)癥 Complications肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座四、肝腎綜合癥(Hepatorenal syndrome) 發(fā)病機(jī) 制1.交感神經(jīng)興奮性升高，去甲腎上腺素增高 2.腎素 一血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)致腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低3.腎前列腺素合成減少，血栓素A2增加（NSAID）4.內(nèi)毒素血癥5.白細(xì)胞三烯增加并發(fā)癥 Complications肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座 發(fā)病機(jī) 制1.交感

9、神經(jīng)興奮性升高，去五、肝肺綜合征是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低血氧血癥組成的三聯(lián)征。由于：肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，造成通氣血流比例失調(diào)。表現(xiàn)：呼吸困難及低氧血癥，肺血管擴(kuò)張。治療：內(nèi)科治療無(wú)效，吸氧僅能暫改善癥狀。肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座五、肝肺綜合征是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低血氧血癥組成的三聯(lián)一、血常規(guī) 貧血、脾亢時(shí):白細(xì)胞下降 血小板下降二、尿常規(guī) 尿膽紅素、尿膽原，有時(shí)可見(jiàn)到蛋白、管型、血尿尿常規(guī)：尿蛋白+，尿膽原+。大便柏油樣，OB+。實(shí)驗(yàn)及其他檢查 laboratory tests and investigations肝臟障礙或紅細(xì)胞損壞引起溶血時(shí)，尿液中

10、的尿膽原就會(huì)變多。 肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座一、血常規(guī) 貧血、脾亢時(shí):白細(xì)胞下降 血小板下三、肝功代償期：正?；蜉p度異常 失代償期：轉(zhuǎn)氨酶：一般以ALT(GPT)升高為主，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AST(GOT)升高為主。 膽固醇常低于正常 白蛋白減少 球蛋白升高 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)經(jīng)注射Vk不能糾正 膽紅素：半數(shù)升高 血清三型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素等常顯著升高實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratory tests and investigations肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座三、肝功代償期：正?；蜉p度異常 失代償期：轉(zhuǎn)氨酶：一般四、免疫功能檢查1. 細(xì)胞免疫：半數(shù)以上患者T淋巴細(xì)胞減少CD3、CD4、CD8細(xì)胞下降2. 體液免疫：免疫球蛋白1gG升高 1gA升高，一般以1gG升高為主，且與r-球蛋白升高相平行3. 非特異性自身抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線(xiàn)粒體抗體4. 病毒標(biāo)志物：乙型、丙型、乙型+丁型（+）實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratory tests and investigations肝硬化專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座四、免疫功能檢查1. 細(xì)胞免疫：半數(shù)以上患者T淋巴細(xì)胞五、腹水檢查 漏出液 如合并自發(fā)性腹膜炎則介于滲漏之間 如并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，以淋巴細(xì)胞為主 如合并肝癌，可出現(xiàn)血性腹水* 如疑診自