肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略培訓(xùn)課程課件

1、肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略優(yōu)選肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略優(yōu)選肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略世界肺癌全球發(fā)病率與死亡率居首位的惡性腫瘤約占全世界每年新發(fā)癌癥病例的12%WHO統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)患者超過120萬例，死亡110萬例世界肺癌全球發(fā)病率與死亡率居首位的惡性腫瘤中國肺癌 2012中國腫瘤登記年報(bào)調(diào)查數(shù)據(jù)，年發(fā)生肺癌53.57/10萬，中國人口標(biāo)化率25.34/10萬，同期死亡率45.57/10萬我國目前每年新發(fā)肺癌患者約50萬，近20年我國肺癌發(fā)病率以每年11速度遞增 衛(wèi)生部2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒1973-2005年，肺癌死亡人數(shù)占腫瘤死亡人數(shù)比例從8.5%升至22.9% 預(yù)計(jì)到2025

2、年，我國每年將有100萬新發(fā)肺癌患者，90萬人死于肺癌，中國將成為世界第一肺癌大國中國肺癌 2012中國腫瘤登記年報(bào)調(diào)查數(shù)據(jù)，年發(fā)生肺癌53病 因 吸煙 87%肺癌與吸煙有密切關(guān)系，約3/4肺癌病人有重要吸煙史 氡 6%肺癌歸因于氡。氡是人類所接觸到的唯一氣體放射性元素（由鐳衰變產(chǎn)生），氡衰變產(chǎn)生粒子對(duì)呼吸系統(tǒng)造成輻射損傷，誘發(fā)肺癌 石棉暴露 3%-4%肺癌歸因于石棉暴露 慢性肺部疾患、結(jié)核繼發(fā)肺部疤痕者 家族史病 因 吸煙 87%肺癌與吸煙有密切關(guān)系，約3/4肺癌病人有 診 斷 診 斷臨床表現(xiàn)QUESTION?臨床表現(xiàn)QUESTION?藥物： Bevacizumab Endostar抗生素類

3、：ADM、EPI、BLM、MMC等長(zhǎng)春瑞濱(諾維本、Navelbine、NVB)精神狀態(tài)異常、癲癇發(fā)作、偏癱等抗代謝類：MTX、5-Fu、GEM、PEM等化學(xué)治療進(jìn)展：聯(lián)合靶向治療T1a,b N0 M0SCLC治療無重要進(jìn)展，總生存15年無明顯改善癥候：咳嗽，無痰或痰少而粘，或痰中帶血，或咯血量多不止，伴胸悶氣急，心煩少寐，低熱盜汗，或壯熱不退，口干渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，或光剝無苔或光絳無苔，脈細(xì)數(shù)目前廣泛采用的分期標(biāo)準(zhǔn)是AJCC/UICC修訂的2009年第七版 TNM分期系統(tǒng)T2b N0 M0藥物： Bevacizumab Endostar常用方案：DOC 、PEM 、GEM常用方案

4、：TP、 DP 、NP 、 GP 、 PP（q21d）癥候：咳嗽不暢，胸痛如錐刺，痛有定處，或胸悶氣急，或痰血暗紅，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗紅或紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)等，舌苔薄，脈細(xì)澀或弦細(xì)肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略伊立替康(艾力、Innotecan、CPT-11)SCLC治療無重要進(jìn)展，總生存15年無明顯改善2 肺外胸內(nèi)擴(kuò)展癥狀與體征臨床表現(xiàn) 因其發(fā)生部位、侵犯范圍、病理類型而有所區(qū)別，主要可分為以下四類： 1 支氣管-肺局部癥狀與體征 2 肺外胸內(nèi)擴(kuò)展癥狀與體征 3 胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征 4 全身癥狀和副癌綜合征藥物： Bevacizumab Endostar臨床 支氣管-肺局部癥狀與體征 咳

5、嗽：陣發(fā)性、刺激性、干咳或咳少量痰 咯血：痰中帶血、咯血、大量咯血 喘鳴、呼吸困難：聽診局限哮鳴音 肺不張、阻塞性肺炎、發(fā)熱 胸痛：多與腫瘤累及縱隔、胸膜或胸壁有關(guān) 支氣管-肺局部癥狀與體征 咳嗽：陣發(fā)性、刺激性、干咳或咳癥候：咳嗽，無痰或痰少而粘，或痰中帶血，或咯血量多不止，伴胸悶氣急，心煩少寐，低熱盜汗，或壯熱不退，口干渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，或光剝無苔或光絳無苔，脈細(xì)數(shù)廣泛期患者CR率為20-30，中位生存期7-11個(gè)月，5年存活率達(dá)0-5最適宜進(jìn)行手術(shù)的肺癌，期、期、部分經(jīng)過選擇的A期（如T3N1M0 ）肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略石棉暴露 3%-4%肺癌歸因于石棉暴露常用方案：TP、

6、 DP 、NP 、 GP 、 PP（q21d）最適宜進(jìn)行手術(shù)的肺癌，期、期、部分經(jīng)過選擇的A期（如T3N1M0 ）ECOG-4599研究首次證實(shí)病理亞型在選擇化療聯(lián)合靶向治療中的重要性EP（EC）、CAV(CAE)、IP（伊立替康）、AP（氨柔比星）肺不張、阻塞性肺炎、發(fā)熱2008年Scagliotti等報(bào)告了JMDB研究（第一項(xiàng)顯示不同病理類型NSCLC患者生存差異的前瞻性期臨床研究（一線治療）亞組分析：抗代謝類：MTX、5-Fu、GEM、PEM等酪氨酸激酶：Gefitinib Erlotinib Icotinib肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略治療靶點(diǎn)明確，毒副反應(yīng)較低目前廣泛采用的分期標(biāo)準(zhǔn)是AJC

7、C/UICC修訂的2009年第七版 TNM分期系統(tǒng)諸邪多因素綜合作用，則形成氣（氣滯）、血（血瘀）、痰（痰凝）、濕（濕聚）、毒（熱毒）膠結(jié)2011年8月美國FDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，僅僅根據(jù)是否是惡性腫瘤或腫瘤類型不詳是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要根據(jù)病理亞型來確定治療策略化療與放療結(jié)合是小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療脫水、疲倦、嗜睡、意識(shí)障礙，石棉暴露 3%-4%肺癌歸因于石棉暴露以邪氣而言，具有多因素，綜合性的特點(diǎn)約占全世界每年新發(fā)癌癥病例的12%肺癌發(fā)病取決于正氣和邪氣兩大因素2 肺外胸內(nèi)擴(kuò)展癥狀與體征2013年1月SFDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚

8、期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療頸部腫脹、頸靜脈怒張化學(xué)治療進(jìn)展：聯(lián)合靶向治療卡鉑（碳鉑、Carboplatin、CBP）酪氨酸激酶：Gefitinib Erlotinib Icotinib精神狀態(tài)異常、癲癇發(fā)作、偏癱等WHO統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)患者超過120萬例，死亡110萬例I期小細(xì)胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結(jié)清掃及術(shù)后輔助化療，其療效優(yōu)于化放療經(jīng)皮穿刺活檢（肺、轉(zhuǎn)移灶）EML4-ALK融合基因肺 門 增 大： 淋巴瘤、結(jié)節(jié)病二十世紀(jì)八十年代開始，化療進(jìn)入臨床應(yīng)用 胸內(nèi)擴(kuò)展癥狀與體征 聲音嘶?。汉矸瞪窠?jīng)受腫物、淋巴結(jié)壓迫、侵犯Horner綜合征：壓迫頸部交感神經(jīng)，同側(cè)眼球

9、內(nèi)陷、瞳 孔縮小、上眼瞼下垂、額部無汗等上腔靜脈阻塞綜合征：頭面部、上半身瘀血、水腫 頸部腫脹、頸靜脈怒張胸腔積液：胸膜或縱隔淋巴結(jié)受侵心包積液：心律失常、心力衰竭等膈肌麻痹：膈神經(jīng)受侵，半邊或全部 癥候：咳嗽，無痰或痰少而粘，或痰中帶血，或咯血量多不止，伴胸 胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征5-10%的患者以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀就診確診肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、 精神狀態(tài)異常、癲癇發(fā)作、偏癱等骨骼轉(zhuǎn)移：疼痛、病理性骨折腹部轉(zhuǎn)移：肝、腎上腺、腹腔淋巴結(jié)皮膚軟組織轉(zhuǎn)移：骨髓轉(zhuǎn)移： 胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征5-10%的患者以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀就診全身癥狀和副癌綜合征 非特異性全身癥狀： 疲乏、消瘦、

10、惡病質(zhì) 副癌綜合征： 與原發(fā)腫瘤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無關(guān)的癥狀體征 2%的患者因此就診，最后確診肺癌 發(fā)生機(jī)制： 腫瘤異位產(chǎn)生具有激素活性的肽類蛋白 全身癥狀和副癌綜合征 非特異性全身癥狀：常用方案：TP、 DP 、NP 、 GP 、 PP（q21d）療效：PR15%-36%；中央性肺癌：與其他肺炎、肺不張、肺門淋巴結(jié)結(jié)核治法：益氣養(yǎng)陰 ，解毒散結(jié)最適宜進(jìn)行手術(shù)的肺癌，期、期、部分經(jīng)過選擇的A期（如T3N1M0 ）肺癌發(fā)病取決于正氣和邪氣兩大因素優(yōu)選肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略2011年8月美國FDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療體重丟失、滿月臉、血鉀低、血糖高1 支氣管-肺局

11、部癥狀與體征非特異性全身癥狀：EML4-ALK融合基因5腺鱗癌（adenosquamous carcinoma）在nsclc中占不到1%T2b N0 M0常用方案：TP、 DP 、NP 、 GP 、 PP（q21d）顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、SCLC治療無重要進(jìn)展，總生存15年無明顯改善肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略化療與放療結(jié)合是小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征血小板增多癥、類白血病反應(yīng)石棉暴露 3%-4%肺癌歸因于石棉暴露T3 N0 M0副腫瘤綜合征庫興綜合征:異位促腎上腺皮質(zhì)激素體重丟失、滿月臉、血鉀低、血糖高 抗利尿激素綜合征:抗利尿激素尿鈉排泄異常，低鈉血癥，精神癥

12、狀、甚則意識(shí)模糊等 高鈣血癥:甲狀旁腺素相關(guān)蛋白脫水、疲倦、嗜睡、意識(shí)障礙，惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻等 常用方案：TP、 DP 、NP 、 GP 、 PP（q21d神經(jīng)肌肉骨關(guān)節(jié)異常：血液系統(tǒng)異常：血小板增多癥、類白血病反應(yīng)DIC皮膚改變：黑棘皮癥、皮肌炎、硬皮病副腫瘤綜合征神經(jīng)肌肉骨關(guān)節(jié)異常：副腫瘤綜合征肺癌臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜10%的患者診斷時(shí)無癥狀，隨著高危人群篩查，無癥狀患者比例增加出現(xiàn)典型癥狀體征時(shí)，往往已經(jīng)是疾病晚期 因此需要充分掌握肺癌的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，對(duì)一些提示性的早期表現(xiàn)提高警惕，盡可能在肺癌早期獲得診斷肺癌臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜 診斷 分期 診斷 分期影像學(xué)檢查 X線胸片： 最基本 螺

13、旋CT： 最主要和最常用 MR成像： 選擇性 B型超聲： 選擇性 SPECT: 選擇性 PET-CT： 選擇性 分子影像學(xué) 生命顯像影像學(xué)檢查 X線胸片： 最基本實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物 癌細(xì)胞產(chǎn)生、分泌、釋放的或人體對(duì)于新生物反應(yīng)而產(chǎn)生的進(jìn)入體液或組織中的物質(zhì) 高危人群普查、診斷與鑒別診斷、療效觀察與預(yù)后判斷、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)建議檢查以下腫標(biāo) CEA、SCC-Ag、NSE、CYFRA21-1、CA125、CA153 實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物 細(xì)胞組織學(xué)病理學(xué)檢查痰、胸（腹）水細(xì)胞學(xué)檢查支氣管灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡下活檢經(jīng)皮穿刺活檢（肺、轉(zhuǎn)移灶）胸腔鏡、縱隔鏡活檢轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢手術(shù)標(biāo)本細(xì)胞組織

14、學(xué)病理學(xué)檢查痰、胸（腹）水細(xì)胞學(xué)檢查組織學(xué)分型（2011年2月）1癌前病變2鱗癌（squamous cell carcinoma）3腺癌（adenocarcinoma）4大細(xì)胞癌（large cell carcinoma）5腺鱗癌（adenosquamous carcinoma）在nsclc中占不到1%6肉瘤樣癌（sarcomatoid carcinoma）7神經(jīng)內(nèi)分泌癌（類癌（carcinoid tumor）與不典型類癌、小細(xì)胞癌（small cell carcinoma）/大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8涎腺源性癌組織學(xué)分型（2011年2月）1癌前病變分期分期目的選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄅc判斷預(yù)后目前廣泛采

15、用的分期標(biāo)準(zhǔn)是AJCC/UICC修訂的2009年第七版 TNM分期系統(tǒng)分期分期目的 TNM分期第七版(2009) 0期原位癌A期T1a,b N0 M0B期T2a N0 M0A期T2b N0 M0T1a,b N1 M0T2a N1 M0B期T2b N1 M0T3 N0 M0A期T1a,b;T2a,b N2 M0T3 N1,2 M0T4 N0,1 M0B期T4 N2 M0任何T N3 M0期任何T 任何N M190-2000年歐/美/亞洲等19個(gè)國家46個(gè)研究中心的67725例肺癌患者臨床研究資料 TNM分期第七版(2009) 0期原位癌A期T1a小細(xì)胞肺癌分期（美國退伍軍人醫(yī)院）局限期 指僅限于

16、一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部(limited-stage sclc,LS-SCLC)，但不能有明顯上腔靜脈壓迫，聲帶麻痹和胸腔積液廣泛期 指擴(kuò)散到另一側(cè)肺，或者對(duì)側(cè)胸部淋巴結(jié)，或者遠(yuǎn)處器官，或惡性胸水（extensive-stage sclc,ES-SCLC）,占60%左右小細(xì)胞肺癌分期（美國退伍軍人醫(yī)院）局限期 指僅限于一側(cè)肺且淋鑒別診斷鑒別診斷周圍型肺癌：與結(jié)核球、炎性假瘤、孤立肺轉(zhuǎn)移瘤中央性肺癌：與其他肺炎、肺不張、肺門淋巴結(jié)結(jié)核雙肺彌漫性病變：血行播散型肺結(jié)核、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌肺 門 增 大： 淋巴瘤、結(jié)節(jié)病胸 腔 積 液： 胸膜間皮瘤、結(jié)核性胸膜炎周圍型肺癌：與結(jié)核球、炎性假瘤、孤立肺

17、轉(zhuǎn)移瘤西 醫(yī) 治 療西 醫(yī) 治 療 根據(jù)病人機(jī)體狀況，特別是免疫功能狀況、腫瘤發(fā)生部位、病理類型和異質(zhì)性、基因表達(dá)及受體情況以及發(fā)展趨向，合理、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有各種手段，提高治愈率和病人生活質(zhì)量?jī)?nèi)科：提高治愈率/疾病控制率和病人生活質(zhì)量綜合治療（2013年） 根據(jù)病人機(jī)體狀況，特別是免疫功能狀況、腫瘤發(fā)生部位 外科治療 最適宜進(jìn)行手術(shù)的肺癌，期、期、部分經(jīng)過選擇的A期（如T3N1M0 ） 放射治療 局部治療手段；輔助治療手段；姑息治療手段 化學(xué)治療 新輔助化療；輔助化療；根治性化療；姑息性化療； 局部化療；增敏化療 靶向治療 外科治療 化 學(xué) 治 療二十世紀(jì)八十年代開始，化療進(jìn)入臨床應(yīng)用有效延

18、長(zhǎng)了肺癌患者的生存期，是晚期肺癌有效的治療方法 二十世石棉暴露 3%-4%肺癌歸因于石棉暴露約占全世界每年新發(fā)癌癥病例的12%雙氟脫氧胞苷(健擇、Gemcitabine、GEM)3腺癌（adenocarcinoma）癥候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴氣喘，胸脅悶痛，納少便溏，肢體沉重倦怠，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈弦滑或濡滑局限期患者CR率為40-60，中位生存期10-14月，5年存活率達(dá)10-206肉瘤樣癌（sarcomatoid carcinoma）易受外邪侵襲，易耗傷氣陰抗生素類：ADM、EPI、BLM、MMC等黑棘皮癥、皮肌炎、硬皮病局限期患者CR率為40-60，中位生存期10-14月，5

19、年存活率達(dá)10-20癥候：咳嗽，無痰或痰少而粘，或痰中帶血，或咯血量多不止，伴胸悶氣急，心煩少寐，低熱盜汗，或壯熱不退，口干渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，或光剝無苔或光絳無苔，脈細(xì)數(shù)紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX)雙氟脫氧胞苷(健擇、Gemcitabine、GEM)預(yù)計(jì)到2025年，我國每年將有100萬新發(fā)肺癌患者，90萬人死于肺癌，中國將成為世界第一肺癌大國ECOG-4599研究首次證實(shí)病理亞型在選擇化療聯(lián)合靶向治療中的重要性在高度選擇的患者使用吉非替尼較PC化療降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),EGFR突變陽性患者使用吉非替尼有效率71.顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、烷

20、化劑類：CTX、IFO、BCNU等抗代謝類：MTX、5-Fu、GEM、PEM等抗生素類：ADM、EPI、BLM、MMC等植物堿類：VCR、NVB、PTX、DOC、CPT-11等酶 類：ASP等激 素 類：TAM、Prednisone等雜 類：CDDP、CBP、DTIC、OXP等化學(xué)藥物(結(jié)構(gòu)分類)石棉暴露 3%-4%肺癌歸因于石棉暴露烷化劑類：CTX、I阻止DNA合成 雙氟脫氧胞苷(健擇、Gemcitabine、GEM) 培美曲塞（力比泰、Pemetrexed、PEM） 順鉑（諾新、Cisplatin、CDDP ） 卡鉑（碳鉑、Carboplatin、CBP）抑制紡錘體功能 長(zhǎng)春瑞濱(諾維本、

21、Navelbine、NVB) 紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX) 紫杉特爾(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC)拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑 伊立替康(艾力、Innotecan、CPT-11) 拓?fù)涮婵?和美新、Topotecan、TPT) 依托泊苷（威克、Etoposide、VP-16）CELLLIFE CYCLE化學(xué)藥物(機(jī)制分類)阻止DNA合成CELLLIFE CYCLE化學(xué)藥物(機(jī)制分化療藥物不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) 骨髓抑制 心、肺毒性 肝、腎功能損害 神經(jīng)毒性 泌尿生殖系統(tǒng)毒性 皮膚粘膜損害 局部刺激、靜脈炎 過敏及其它不良反應(yīng)化療藥物不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)非

22、小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌姑息化療（晚期NSCLC）一線化療 標(biāo)準(zhǔn)方案：含鉑兩藥方案 常用方案：TP、 DP 、NP 、 GP 、 PP（q21d） 療效：PR15%-36%；中位PFS4-6個(gè)月；總OS 8-11月 維持治療 常用方案：DOC 、PEM 、GEM二線化療 DOC 、PEM、GEM姑息化療（晚期NSCLC）一線化療 化學(xué)治療進(jìn)展：注重組織學(xué)類型2008年Scagliotti等報(bào)告了JMDB研究（第一項(xiàng)顯示不同病理類型NSCLC患者生存差異的前瞻性期臨床研究（一線治療）亞組分析： 腺癌PEM+CDDP OS優(yōu)于GEM聯(lián)合CDDP (12.6個(gè)月vs10.9個(gè)月）； 大細(xì)胞癌PEM+C

23、DDPOS優(yōu)于GEM聯(lián)合CDDP（10.4個(gè)月vs6.7個(gè)月）； 鱗癌相反GEM聯(lián)合CDDPOS優(yōu)于PEM+CDDP （10.8個(gè)月vs9.4個(gè)月） 化學(xué)治療進(jìn)展：注重組織學(xué)類型2008年Scagliot化學(xué)治療進(jìn)展：聯(lián)合靶向治療ECOG-4599研究首次證實(shí)病理亞型在選擇化療聯(lián)合靶向治療中的重要性Bevacizumab（靶向VEGF單抗）聯(lián)合PC治療非鱗癌緩解率10%-27%，生存期10.212.5個(gè)月化學(xué)治療進(jìn)展：聯(lián)合靶向治療ECOG-4599研究首次證實(shí)病 現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，僅僅根據(jù)是否是惡性腫瘤或腫瘤類型不詳是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要根據(jù)病理亞型來確定治療策略 肺癌的發(fā)生發(fā)展不僅在病理，而

24、且在遺傳及基因表型等方面也具有異質(zhì)性，病理類型僅是影響治療選擇的一項(xiàng)潛在因素，應(yīng)結(jié)合分子生物學(xué)標(biāo)記等預(yù)測(cè)指標(biāo)，更好地指導(dǎo)臨床治療 現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，僅僅根據(jù)是否是惡性腫瘤或腫瘤類型不詳靶 向 治 療以阻斷異常信號(hào)通路和代謝過程為特征治療靶點(diǎn)明確，毒副反應(yīng)較低靶 向 治 療以阻斷異常信號(hào)通路和代謝過程為特征新生血管藥物： Bevacizumab Endostar表皮生長(zhǎng)因子藥物：表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR） C225 酪氨酸激酶：Gefitinib Erlotinib Icotinib新生血管先天不足、正氣內(nèi)虛則肺氣虧虛，邪毒乘虛而入局限期 指僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部(limit

25、ed-stage sclc,LS-SCLC)，但不能有明顯上腔靜脈壓迫，聲帶麻痹和胸腔積液激 素 類：TAM、Prednisone等小細(xì)胞肺癌分期（美國退伍軍人醫(yī)院）顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、常用方案：TP、 DP 、NP 、 GP 、 PP（q21d）周圍型肺癌：與結(jié)核球、炎性假瘤、孤立肺轉(zhuǎn)移瘤上腔靜脈阻塞綜合征：頭面部、上半身瘀血、水腫激 素 類：TAM、Prednisone等肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略石棉暴露 3%-4%肺癌歸因于石棉暴露長(zhǎng)春瑞濱(諾維本、Navelbine、NVB)螺旋CT： 最主要和最常用培美曲塞（力比泰、Pemetrexed、PEM）2009年IPASS

26、研究顯示：廣泛期患者CR率為20-30，中位生存期7-11個(gè)月，5年存活率達(dá)0-5肺氣虧損，治節(jié)失司，氣機(jī)不利，血行受阻，津液失布，津聚為痰，痰凝氣滯，血行失暢，瘀阻絡(luò)脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，久而漸成肺中積塊最適宜進(jìn)行手術(shù)的肺癌，期、期、部分經(jīng)過選擇的A期（如T3N1M0 ）IPASS研究 2009年IPASS研究顯示： 在高度選擇的患者使用吉非替尼較PC化療降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),EGFR突變陽性患者使用吉非替尼有效率71.2%，陰性者1.1%; EGFR突變陽性患者PC有效率47.3%，陰性者23.5% 先天不足、正氣內(nèi)虛則肺氣虧虛，邪毒乘虛而入IPASS研究 日本學(xué)者2007年在腺癌患者中發(fā)現(xiàn)人類棘

27、皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣4(EML4)與人類間變性淋巴瘤激酶(ALK)重排形成的融合基因 在NSCLC中出現(xiàn)頻率5-10%，與EGFR突變相比，多見于年輕/不吸煙/男性患者，多不會(huì)與EGFR突變/KRAS突變同時(shí)存在，EML4-ALK陽性患者對(duì)EGFR-TKI治療不敏感，表現(xiàn)對(duì)EGFR-TKI的原發(fā)耐藥EML4-ALK融合基因 日本學(xué)者2007年在腺癌患者中發(fā)現(xiàn)人類棘皮動(dòng)物微Crizotinib 克唑替尼是一種合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑制劑，對(duì)EML4-ALK 融合基因表達(dá)的腫瘤細(xì)胞具有抑制作用，對(duì)于ALK 陽性肺癌患者Crizotinib 具有顯著療效 2011年8月美

28、國FDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療 2013年1月SFDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療 費(fèi)用昂貴Crizotinib 克唑替尼是一種合成的ALK、c-MET小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌I期小細(xì)胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結(jié)清掃及術(shù)后輔助化療，其療效優(yōu)于化放療其它期別的局限期小細(xì)胞肺癌手術(shù)結(jié)果不優(yōu)于化放療局限期小細(xì)胞肺癌在化療基礎(chǔ)上加入放療可減少約14%的死亡率，增加5.4%的3年存活率 化療與放療結(jié)合是小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療I期小細(xì)胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結(jié)清掃及目前廣泛采用的分期標(biāo)準(zhǔn)是AJCC/U

29、ICC修訂的2009年第七版 TNM分期系統(tǒng)痰、胸（腹）水細(xì)胞學(xué)檢查化療與放療結(jié)合是小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療先天不足、正氣內(nèi)虛則肺氣虧虛，邪毒乘虛而入抗代謝類：MTX、5-Fu、GEM、PEM等1 支氣管-肺局部癥狀與體征EP（EC）、CAV(CAE)、IP（伊立替康）、AP（氨柔比星）2012中國腫瘤登記年報(bào)調(diào)查數(shù)據(jù)，年發(fā)生肺癌53.紫杉特爾(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC)局限期 指僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部(limited-stage sclc,LS-SCLC)，但不能有明顯上腔靜脈壓迫，聲帶麻痹和胸腔積液治療靶點(diǎn)明確，毒副反應(yīng)較低經(jīng)皮穿刺活檢（肺、轉(zhuǎn)移灶）體

30、重丟失、滿月臉、血鉀低、血糖高化 學(xué) 治 療最適宜進(jìn)行手術(shù)的肺癌，期、期、部分經(jīng)過選擇的A期（如T3N1M0 ）癥候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴氣喘，胸脅悶痛，納少便溏，肢體沉重倦怠，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈弦滑或濡滑肺 門 增 大： 淋巴瘤、結(jié)節(jié)病卡鉑（碳鉑、Carboplatin、CBP）I期小細(xì)胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結(jié)清掃及術(shù)后輔助化療，其療效優(yōu)于化放療在高度選擇的患者使用吉非替尼較PC化療降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),EGFR突變陽性患者使用吉非替尼有效率71.Bevacizumab（靶向VEGF單抗）聯(lián)合PC治療非鱗癌緩解率10%-27%，生存期10.治法：活血化瘀，理氣軟

31、堅(jiān)小細(xì)胞肺癌如不治療局限期中位生存期3-4個(gè)月，廣泛期2個(gè)月SCLC治療無重要進(jìn)展，總生存15年無明顯改善一線方案：有效率80-90，CR10-50EP（EC）、CAV(CAE)、IP（伊立替康）、AP（氨柔比星）目前廣泛采用的分期標(biāo)準(zhǔn)是AJCC/UICC修訂的2009年第 局限期患者CR率為40-60，中位生存期10-14月，5年存活率達(dá)10-20 廣泛期患者CR率為20-30，中位生存期7-11個(gè)月，5年存活率達(dá)0-5 局限期患者CR率為40-60，中位生存期10-14 中 醫(yī) 治 療 中 醫(yī) 治 療源流述要 肺癌常見咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)熱、氣促，喘鳴、并見消瘦、乏力、食欲

32、減退等，在中醫(yī)肺積、痰飲、 咳嗽、發(fā)熱、胸痛、息賁等病證中對(duì)本病有類似描述。肺癌晚期患者干咳無痰、痰粘不利、煩渴潮熱、痰血綿綿、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等，又可屬中醫(yī)肺痿范疇難經(jīng)曰：肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺癰雜病源流犀燭云：邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰、為血，皆邪正相博，邪既傷正，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊源流述要 肺癌常見咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)晚期肺癌 綜合治療 穩(wěn)定腫瘤病灶改善臨床癥狀提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存時(shí)間中醫(yī)干預(yù)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)讓患者真正從臨床獲得受益晚期肺癌 綜合治療 穩(wěn)定腫改善臨提高生延長(zhǎng)生中醫(yī)干預(yù)治療肺主氣、司呼吸 主宣發(fā)

33、、肅降 主通調(diào)水道 朝百脈、主治節(jié) 肺為嬌臟，位居華蓋，喜潤(rùn)惡燥易受外邪侵襲，易耗傷氣陰肺主氣、司呼吸 主宣發(fā)、肅降 主通調(diào)水道 朝百脈、主治節(jié)I期小細(xì)胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結(jié)清掃及術(shù)后輔助化療，其療效優(yōu)于化放療EP（EC）、CAV(CAE)、IP（伊立替康）、AP（氨柔比星）藥物： Bevacizumab Endostar約占全世界每年新發(fā)癌癥病例的12%化學(xué)治療進(jìn)展：注重組織學(xué)類型吸煙 87%肺癌與吸煙有密切關(guān)系，約3/4肺癌病人有重要吸煙史2013年1月SFDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療最適宜進(jìn)行手術(shù)的肺癌，期、期、部分經(jīng)過選擇的

34、A期（如T3N1M0 ）4 全身癥狀和副癌綜合征以阻斷異常信號(hào)通路和代謝過程為特征其它期別的局限期小細(xì)胞肺癌手術(shù)結(jié)果不優(yōu)于化放療肺 門 增 大： 淋巴瘤、結(jié)節(jié)病肺為嬌臟，位居華蓋，喜潤(rùn)惡燥癥候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴氣喘，胸脅悶痛，納少便溏，肢體沉重倦怠，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈弦滑或濡滑卡鉑（碳鉑、Carboplatin、CBP）綜合治療（2013年）紫杉特爾(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC)支氣管-肺局部癥狀與體征Horner綜合征：壓迫頸部交感神經(jīng)，同側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳2013年1月SFDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療約占全世界每年

35、新發(fā)癌癥病例的12%病因肺癌發(fā)病取決于正氣和邪氣兩大因素以正氣而言，包括著先天稟賦和氣血陰陽的盛衰先天不足、正氣內(nèi)虛則肺氣虧虛，邪毒乘虛而入以邪氣而言，具有多因素，綜合性的特點(diǎn)穢濁邪毒之氣（煙）侵襲，灼傷肺金，耗損正氣七情失調(diào)，氣機(jī)紊亂，血行瘀滯，或氣郁化火蘊(yùn)毒飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾虛生濕聚痰，痰濕阻滯 諸邪多因素綜合作用，則形成氣（氣滯）、血（血瘀）、痰（痰凝）、濕（濕聚）、毒（熱毒）膠結(jié)I期小細(xì)胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結(jié)清掃及 肺氣虧損，治節(jié)失司，氣機(jī)不利，血行受阻，津液失布，津聚為痰，痰凝氣滯，血行失暢，瘀阻絡(luò)脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，久而漸成肺中積塊 肺癌因虛而得，因虛致實(shí)

36、，虛多氣陰兩虛，實(shí)在氣滯、血瘀、痰凝、毒聚 瘀痰毒蘊(yùn)久，繼而進(jìn)犯肝腦，注筋蝕骨，侵注心包，變證百出 病位在肺，與脾、胃、腎關(guān)系密切 病機(jī) 肺氣虧損，治節(jié)失司，氣機(jī)不利，血行受阻，津液失布，津聚脾虛痰濕證 癥候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴氣喘，胸脅悶痛，納少便溏，肢體沉重倦怠，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈弦滑或濡滑 治法：健脾燥濕，化痰散結(jié) 氣滯血瘀證 癥候：咳嗽不暢，胸痛如錐刺，痛有定處，或胸悶氣急，或痰血暗紅，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗紅或紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)等，舌苔薄，脈細(xì)澀或弦細(xì) 治法：活血化瘀，理氣軟堅(jiān) 分型論治脾虛痰濕證 分型論治陰虛熱毒證 癥候：咳嗽，無痰或痰少而粘，或痰中帶血，或咯血量

37、多不止，伴胸悶氣急，心煩少寐，低熱盜汗，或壯熱不退，口干渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，或光剝無苔或光絳無苔，脈細(xì)數(shù) 治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié) 氣陰兩虛證 癥候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中帶血，咳聲低弱，氣短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡紅，脈細(xì)弱 治法：益氣養(yǎng)陰 ，解毒散結(jié)陰虛熱毒證卡鉑（碳鉑、Carboplatin、CBP）以阻斷異常信號(hào)通路和代謝過程為特征卡鉑（碳鉑、Carboplatin、CBP）瘀痰毒蘊(yùn)久，繼而進(jìn)犯肝腦，注筋蝕骨，侵注心包，變證百出T2b N0 M0氡是人類所接觸到的唯一氣體放射性元素（由鐳衰變產(chǎn)生），氡衰變產(chǎn)生粒子對(duì)

38、呼吸系統(tǒng)造成輻射損傷，誘發(fā)肺癌癥候：咳嗽不暢，胸痛如錐刺，痛有定處，或胸悶氣急，或痰血暗紅，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗紅或紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)等，舌苔薄，脈細(xì)澀或弦細(xì)植物堿類：VCR、NVB、PTX、DOC、CPT-11等石棉暴露 3%-4%肺癌歸因于石棉暴露痰、胸（腹）水細(xì)胞學(xué)檢查支氣管-肺局部癥狀與體征肺癌的發(fā)生發(fā)展不僅在病理，而且在遺傳及基因表型等方面也具有異質(zhì)性，病理類型僅是影響治療選擇的一項(xiàng)潛在因素，應(yīng)結(jié)合分子生物學(xué)標(biāo)記等預(yù)測(cè)指標(biāo)，更好地指導(dǎo)臨床治療與原發(fā)腫瘤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無關(guān)的癥狀體征優(yōu)選肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略約占全世界每年新發(fā)癌癥病例的12%局限期患者CR率為40-60，中位生存期10

39、-14月，5年存活率達(dá)10-20顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、癥候：咳嗽，無痰或痰少而粘，或痰中帶血，或咯血量多不止，伴胸悶氣急，心煩少寐，低熱盜汗，或壯熱不退，口干渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，或光剝無苔或光絳無苔，脈細(xì)數(shù)I期小細(xì)胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結(jié)清掃及術(shù)后輔助化療，其療效優(yōu)于化放療中央性肺癌：與其他肺炎、肺不張、肺門淋巴結(jié)結(jié)核肺癌晚期患者干咳無痰、痰粘不利、煩渴潮熱、痰血綿綿、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等，又可屬中醫(yī)肺痿范疇石棉暴露 3%-4%肺癌歸因于石棉暴露Horner綜合征：壓迫頸部交感神經(jīng)，同側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳激 素 類：TAM、Prednisone等癥候

40、：咳嗽不暢，胸痛如錐刺，痛有定處，或胸悶氣急，或痰血暗紅，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗紅或紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)等，舌苔薄，脈細(xì)澀或弦細(xì)EP（EC）、CAV(CAE)、IP（伊立替康）、AP（氨柔比星）T2b N0 M0化學(xué)治療進(jìn)展：注重組織學(xué)類型常用方案：TP、 DP 、NP 、 GP 、 PP（q21d）治療靶點(diǎn)明確，毒副反應(yīng)較低脫水、疲倦、嗜睡、意識(shí)障礙，中央性肺癌：與其他肺炎、肺不張、肺門淋巴結(jié)結(jié)核化學(xué)治療進(jìn)展：聯(lián)合靶向治療因其發(fā)生部位、侵犯范圍、病理類型而有所區(qū)別，主要可分為以下四類：胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、二十世紀(jì)八十年代開始，化療進(jìn)入臨床應(yīng)用局限

41、期小細(xì)胞肺癌在化療基礎(chǔ)上加入放療可減少約14%的死亡率，增加5.氡 6%肺癌歸因于氡。肺 門 增 大： 淋巴瘤、結(jié)節(jié)病其它期別的局限期小細(xì)胞肺癌手術(shù)結(jié)果不優(yōu)于化放療癥候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴氣喘，胸脅悶痛，納少便溏，肢體沉重倦怠，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈弦滑或濡滑化療與放療結(jié)合是小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略局限期小細(xì)胞肺癌在化療基礎(chǔ)上加入放療可減少約14%的死亡率，增加5.化學(xué)治療進(jìn)展：聯(lián)合靶向治療胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征周圍型肺癌：與結(jié)核球、炎性假瘤、孤立肺轉(zhuǎn)移瘤紫杉特爾(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC)吸煙 87%肺癌與吸煙有密切關(guān)系，約3/4肺癌病人有重要吸煙史以阻斷異常信號(hào)通路和代謝過程為特征雙肺彌漫性病變：血行播散型肺結(jié)核、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌藥物： Bevacizumab Endostar癥候：咳嗽不暢，胸痛如錐刺，痛有定處，或胸悶氣急，或痰血暗紅，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗紅或紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)等，舌苔薄，脈細(xì)澀或弦細(xì)長(zhǎng)春瑞濱(諾維本、Navelbine、NVB)大細(xì)胞癌PEM+CDDPO