腦血管疾病培訓(xùn)課件

1、腦血管疾病腦血管疾病第一節(jié) 概 述腦血管疾病2第一節(jié) 概 述腦血管疾病2概念cerebrovascular disease, CVD 由于各種腦血管病變所引起的腦部病變。Stroke 指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管臨床事件。腦血管疾病3概念腦血管疾病3我國腦血管疾病分類草案. 顱內(nèi)出血1. 頸動脈系統(tǒng) 1. 蛛網(wǎng)膜下腔出血2. 椎-基底動脈系統(tǒng) 2. 腦出血. 腦供血不足 3. 硬膜外出血. 高血壓腦病 4. 硬膜下出血. 顱內(nèi)動脈瘤. 腦梗死（頸動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)）. 顱內(nèi)血管畸形 1. 腦血栓形成. 腦動脈炎 2. 腦栓塞. 腦動脈盜血綜合征 3. 腔隙性梗

2、死. 顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥 4. 血管性癡呆. 顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成. 短暫性缺血發(fā)作. 腦動脈硬化癥腦血管疾病4我國腦血管疾病分類草案. 顱內(nèi)出血1. 頸動脈系統(tǒng) 腦血管疾病缺血性CVD出血性CVDTIA腦梗死腦出血SAH腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死腦血管疾病5腦缺血性CVD出血性CVDTIA腦梗死腦出血SAH腦血栓形成一、腦血管分布的解剖學(xué)知識頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應(yīng)： 大腦前3/5部分腦組織 包括：額、顳、頂、基底節(jié)1、頸內(nèi)動脈分支 （1）眼動脈； （2）后交通動脈； （3）脈絡(luò)膜前動脈； （4）大腦前A； （5）大腦中A 腦血管疾病6一、腦血管分布的解剖學(xué)知識頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應(yīng)： 大腦前32、

3、椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)：大腦半球后2/5包括：枕葉、顳葉的基底面、 丘腦、小腦、腦干 椎基底動脈系統(tǒng)分支： （1）大腦后A； （2）小腦上A； （3）內(nèi)聽A； （4）腦橋支； （5）小腦前下A； （6）小腦后下A； 腦血管疾病72、椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)：腦血管疾病7Willis動脈環(huán)組成： 兩側(cè)大腦前動脈 前交通動脈 兩側(cè)頸內(nèi)動脈 后交通動脈 大腦后動脈Posterior cerebral腦血管疾病8Posterior cerebral腦血管疾病8腦底動脈環(huán)MCAVertebral 腦血管疾病9腦MCAVertebral 腦血管疾病9腦血管疾病10腦血管疾病10MCA皮層支和深穿支分布腦血管疾病11

4、MCA腦血管疾病11二、腦血管病的病因、危險因素病因：1、血管壁的病變 （1）先天解剖因素： 外膜缺乏，外周結(jié)締組織少；中層肌細(xì) 胞少連接不緊密，部分缺如；內(nèi)膜?。?（2）動脈硬化： 大中動脈粥樣硬化 細(xì)小動脈玻璃樣變，淀粉樣變性，豆紋 動脈呈直角由大腦中動脈主干分出，血流 沖擊易損傷內(nèi)膜，且壓力很高。 （3）動脈炎，先天性血管病 （4）血管淀粉樣變性腦血管疾病12二、腦血管病的病因、危險因素病因：1、血管壁的病變 （ 2、心臟及血液動力學(xué)改變： 高血壓 低血壓 各種心臟病3、血液成分及血液流變學(xué)異常： 高粘血癥、高纖維蛋白原血癥 凝血機(jī)制異常4、其它：包括各種栓子，腦血管痙攣、受壓和外傷等，

5、部分腦卒中病因不明。腦血管疾病13 2、心臟及血液動力學(xué)改變： 高血壓 危險因素： 1、高血壓； 2、心臟?。猴L(fēng)心病房顫栓子脫落，亞細(xì)等 3、糖尿病，代謝紊亂； 4、TIA和腦卒中史； 5、吸咽及酗酒 6、高脂血癥、高膽固醇血癥； 7、高同型半胱氨酸血癥 8、其他：體力活動減少、飲食（高鹽、高 脂）、超重、藥物濫用、口服避孕藥、感 染、高齡、性別、種族、氣候、卒中家庭 史 、抗磷脂抗體綜合癥腦血管疾病14危險因素： 1、高血壓； 2、心臟?。猴L(fēng)心病房顫栓子脫落第二節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作腦血管疾病15第二節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作腦血管疾病15一、概念： 是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙

6、。 發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)恢復(fù)，超過2小時常留神經(jīng)功能缺損或影像學(xué)異常。 腦血管疾病16一、概念： 是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功二、病因、發(fā)病機(jī)理1、微栓塞；2、腦血管痙攣；3、血液成分、血液動力學(xué)改變；4、其他如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管炎、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動脈受壓等。腦血管疾病17二、病因、發(fā)病機(jī)理1、微栓塞；腦血管疾病17三、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)： 1、好發(fā)年齡5070歲，男女； 2、突然發(fā)作，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙， 多于5分鐘左右達(dá)到高峰. 歷時520分鐘， 3、不留神經(jīng)功能缺損； 4、反復(fù)發(fā)作，符合血管分布 5、常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血 癥病史腦血管

7、疾病18三、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)： 1、好發(fā)年齡5070歲，男女； （一）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)為： （1）常見癥狀：發(fā)作性偏癱、單癱、輕癱、發(fā)作性單肢或半身感覺障礙。 （2）特征性癥狀： 眼動脈交叉癱病變 Horner征交叉癱 失語 （3）可能出現(xiàn)的癥狀：同向性偏盲腦血管疾病19（一）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)為： （1）常見癥狀：發(fā)作性偏（二）椎基底功能系統(tǒng)TIA表現(xiàn)： 1、常見癥狀：眩暈，平衡失調(diào) 2、特征性癥狀：跌倒發(fā)作短暫性全面性遺忘癥（TGA），發(fā)作時對時間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計算能力保持；雙眼視力障礙發(fā)作 3、可能出現(xiàn)的癥狀：吞咽障礙、構(gòu)音不清共濟(jì)失調(diào)意識障礙伴或不伴瞳孔縮小一側(cè)或

8、雙側(cè)面、口周麻木。交叉性感覺障礙眼外肌麻痹和復(fù)視顱神經(jīng)交叉性癱瘓。 腦血管疾病20（二）椎基底功能系統(tǒng)TIA表現(xiàn)： 1、常見癥狀：眩暈，四、輔助檢查1. EEG、CT或MRI檢查大多正常，部分病例可見腦內(nèi)有小的梗死灶或缺血灶。2. DSA/MRA或彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑，TCD微栓子監(jiān)測適合發(fā)作頻繁的TIA病人。腦血管疾病21四、輔助檢查1. EEG、CT或MRI檢查大多正常，部分病例病例56歲男性患者，右利手，3天來左眼失明多次發(fā)作，每次持續(xù)5分鐘進(jìn)而頭痛，語言表達(dá)障礙，右手無力伴有右下肢無力。診斷？腦血管疾病22病例56歲男性患者，右利手，3天來左眼失明多次發(fā)

9、作，每次持續(xù)五、診斷癥狀：2小時， 反復(fù)發(fā)作 體征：發(fā)作期有局部性神經(jīng)缺損表現(xiàn)，過后消失。符合血管支配查病因：頸動脈，椎基底動脈狹窄， 有栓子來源疾病。鑒別診斷：1、部分性癲癇 2、美尼埃病 3、心臟疾病 腦血管疾病23五、診斷癥狀：2小時， 反復(fù)發(fā)作 體征：發(fā)作期有局部性五、治療1、病因治療2、預(yù)防性藥物： （1）抗血小板聚集劑，阿斯匹林、 鹽酸噻氯匹定（Ticlid）；氯吡格雷； 潘生丁 （2）抗凝藥物：肝素、華法林 （3）中醫(yī)中藥治療， (4）血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)容藥物 3、腦保護(hù)治療：鈣拮抗劑 4、近期發(fā)作頻繁：巴曲酶 尿激酶腦血管疾病24五、治療1、病因治療腦血管疾病243、手術(shù)治療頸內(nèi)動

10、脈內(nèi)膜切除術(shù)血管成型術(shù)血管內(nèi)支架置入腦血管疾病253、手術(shù)治療頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)腦血管疾病25六、預(yù)后1/3 發(fā)展為梗塞1/3 TIA反復(fù)發(fā)作1/3 緩解腦血管疾病26六、預(yù)后1/3 發(fā)展為梗塞腦血管疾病26第三節(jié) 腦 梗 死腦血管疾病27第三節(jié) 腦 梗 死腦血管疾病27 概念 cerebral infarction,CI又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke, CIS)是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。腦血管疾病28 概念 cerebral infarcti一、腦血栓形成 cereb

11、ral thrombosis, CT是腦梗死中最常見的類型，通常指腦動脈的主干或其皮層支因動脈粥樣硬化及各類動脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦血管疾病29一、腦血栓形成 cerebral thrombos病因及發(fā)病機(jī)制1 動脈管腔狹窄和血栓形成動脈粥樣硬化斑導(dǎo)致是最常見病因，以動脈分叉處或轉(zhuǎn)彎處多見；各種病因（如結(jié)締組織病和感染等）所致的動脈炎和藥源性動脈炎；血液系統(tǒng)疾??；其他：腦淀粉樣血管病、Moyamoya病等2 血管痙攣3 病因未明 可能與來源不明的微栓子或血管痙攣有關(guān)

12、，或高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S、抗血栓缺乏伴發(fā)的高凝狀態(tài)等。腦血管疾病30病因及發(fā)病機(jī)制1 動脈管腔狹窄和血栓形成腦血管疾病30病理4/5 發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)1/5 發(fā)生于椎-基底動脈系統(tǒng)腦缺血性病變的病理分期是： 超早期（16小時）：細(xì)胞水腫變性 急性期（624小時）：明顯缺血表現(xiàn) 壞死期（ 2448小時）：細(xì)胞壞死 軟化期（3天3周）：病變區(qū)液化變軟 恢復(fù)期（34周后）：瘢痕形成腦血管疾病31病理4/5 發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦血管疾病31病理生理 再灌注時間窗與再灌注損傷（reperfusion damage）中心壞死區(qū)Ischemic penumbra急性腦梗死病灶腦細(xì)胞死亡損傷可

13、逆、保護(hù)這些神經(jīng)元是治療成功的關(guān)鍵腦血管疾病32病理生理中心壞死區(qū)Ischemic penumbra急性腦梗臨床表現(xiàn)1 一般特點(diǎn)（1）動脈粥樣硬化中、老年 動脈炎中、青年；（2）常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)??；（3）病前可有肢體無力及麻木、眩暈等TIA前驅(qū)癥狀；（4）神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10余小時或12天 內(nèi)達(dá)到高峰；（5）除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人意識清楚 或僅有輕度意識障礙。腦血管疾病33臨床表現(xiàn)1 一般特點(diǎn)腦血管疾病33 2 臨床類型（1）完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重 較完全，常于數(shù)小時內(nèi)（=18歲；CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血;患者本人或家屬同意。腦血管疾

14、病59（2）適應(yīng)證：腦血管疾病59絕對禁忌癥：TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中已經(jīng)癥狀輕微者；病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血；兩次降壓治療后BP仍185/110mmHg;CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤和動靜脈畸形；患者14日內(nèi)做過大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過動脈穿刺，有活動性出血等；正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48小時曾用肝素治療；病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝藥物史（PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板計數(shù)100109/L)。腦血管疾病60絕對禁忌癥：腦血管疾病60（3）溶栓并發(fā)癥： 梗死灶繼發(fā)出血； 致命的再灌注損傷和腦組織水腫； 再閉塞：溶栓再閉塞率可達(dá)10%20

15、%，機(jī)制不清。腦血管疾病61（3）溶栓并發(fā)癥：腦血管疾病613. 抗凝治療 目的在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成。常用藥物有肝素、低分子肝素及華法林等。 治療期間應(yīng)監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間，還須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑，以便處理可能性的出血并發(fā)癥。腦血管疾病623. 抗凝治療腦血管疾病624. 腦保護(hù)治療 可采用鈣離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑和亞低溫治療。5. 降纖治療 通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。藥物有：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。腦血管疾病634. 腦保護(hù)治療腦血管疾病636. 抗血小板聚集治療 發(fā)病后48h內(nèi)對無選擇

16、的急性腦梗死病人給予阿司匹林100300mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時不要同時應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險。其他抗血小板聚集劑如噻氯匹定、氯吡格雷等也可應(yīng)用。7. 其他 血管擴(kuò)張劑可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血及加重腦水腫，宜慎用或不用。 神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑包括三類： 影響能量代謝類（急性期不宜使用） 影響氨基酸及多肽類 影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體類腦血管疾病646. 抗血小板聚集治療腦血管疾病64 8、外科治療9. 一般治療 包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。（1）維持呼吸道通暢及控制感染；（2）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，控制血壓、血糖，維持水電解質(zhì)的平衡；（3）腦水腫高峰期為發(fā)病后48h5d，可給予甘

17、露醇、速尿或白蛋白減輕水腫。腦血管疾病65 8、外科治療9. 一般治療 腦血管疾病6510. 在有條件的醫(yī)院組建由多科醫(yī)師參與的腦卒中病房（stroke unit）；11. 康復(fù)治療12. 預(yù)防性治療 對已確定的腦卒中危險因素應(yīng)盡早給予干預(yù)治療。腦血管疾病6610. 在有條件的醫(yī)院組建由多科醫(yī)師參與的腦卒中病房（st三、腦栓塞cerebral embolism 是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。由于栓塞造成的腦梗死也稱為栓塞性腦梗死，約占腦梗死的15%。腦血管疾病67三、腦栓塞cerebral embolism腦血管疾病67病因腦栓塞根

18、據(jù)栓子來源不同，可分為： 心源性：最常見； 非心源性； 來源不明。腦血管疾病68病因腦栓塞根據(jù)栓子來源不同，可分為：腦血管疾病68臨床表現(xiàn)1. 任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。 2.多在活動中突然發(fā)病 3.局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰。 腦血管疾病69臨床表現(xiàn)1. 任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。腦血管疾病4. 大多數(shù)病人意識清楚或輕度意識模糊， 大面積腦栓塞 基底動脈主干栓塞 昏迷、有死亡危險5. 大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病。腦血管疾病704. 大多數(shù)病人意識清楚或輕度意識模糊，腦血管疾病70實(shí)驗(yàn)室檢查1.頭顱CT及MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死的改變，出現(xiàn)出血

19、性更支持腦栓塞的診斷。2.腦脊液壓力正常，大面積栓塞性腦梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或鏡下可見紅細(xì)胞；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等感染性腦栓塞CSF白細(xì)胞增高，一般可達(dá)200106/L，偶可更高，早期以中性粒細(xì)胞為主，晚期淋巴細(xì)胞為主；脂肪栓塞者CSF可見脂肪球。腦血管疾病71實(shí)驗(yàn)室檢查1.頭顱CT及MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死的腦血管疾病72腦血管疾病723. 心電圖檢查應(yīng)作為常規(guī)，可發(fā)現(xiàn)心肌梗死、風(fēng)心病、心律失常、冠狀動脈供血不足和心肌炎的證據(jù)。超聲心動圖檢查可證實(shí)心源性栓子的存在。頸動脈超聲檢查可評價頸動脈管腔狹窄、血流及頸動脈斑塊，對頸動脈源性腦栓塞有提示意義。腦血管疾病73

20、3. 心電圖檢查應(yīng)作為常規(guī)，可發(fā)現(xiàn)心肌梗死、風(fēng)心病、心律失常診斷及鑒別診斷1. 根據(jù)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語、一過性意識障礙、抽搐發(fā)作等局灶性癥狀，有心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來源，診斷不難；2. 同時發(fā)生其他臟器栓塞；3. 心電圖異常均有助于診斷；4. 腦CT和MRI可明確腦栓塞部位、范圍、數(shù)目及是否伴有出血。腦血管疾病74診斷及鑒別診斷1. 根據(jù)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失治療1 治療原發(fā)病；2 參照腦血栓形成治療。關(guān)于溶栓治療腦血管疾病75治療1 治療原發(fā)病；腦血管疾病75第四節(jié) 腦 出 血腦血管疾病76第四節(jié) 腦 出 血腦血管疾病76概念腦出血(intracerebral

21、 hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中20%30%。高血壓是腦出血最常見的原因，高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。腦血管疾病77概念腦出血(intracerebral hemorrhage病因及發(fā)病機(jī)制1. 病因 高血壓：大約半數(shù)ICH病例是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見； 腦動脈粥樣硬化； 血液??； 腦淀粉樣血管病變； 動脈瘤、動靜脈畸形、Moyamoya??； 腦動脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成； 夾層動脈瘤； 原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤； 梗死性腦出血； 抗凝或溶栓治療腦血管疾病78病因及發(fā)病機(jī)制1. 病因腦血管疾病78

22、2. 發(fā)病機(jī)制長期高血壓： 微小動脈瘤 脂質(zhì)透明變性 破裂出血 腦動脈特點(diǎn) 壁薄 肌層和外膜結(jié)締組織少 外彈力層缺乏 隨年齡增長及病變加重小動脈呈螺旋狀腦血管疾病792. 發(fā)病機(jī)制長期高血壓：腦血管疾病79病理部位：絕大多數(shù)高血壓性ICH發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%，腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)各占約10%。病理檢查可見，出血側(cè)半球腫脹、充血，血液可流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室系統(tǒng)；出血灶呈大而不規(guī)則空腔，中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍是壞死腦組織，并有瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶；腦血管疾病80病理部位：絕大多數(shù)高血壓性ICH發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)，血腫周圍的腦組織受壓，水腫明顯，

23、血腫較大時引起顱內(nèi)壓增高，可使腦組織和腦室移位、變形，重者形成腦疝；幕上的半球出血，血腫向下擠壓下丘腦和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并出現(xiàn)小腦幕疝；下丘腦和腦干等中線結(jié)構(gòu)下移可形成中心疝；顱內(nèi)壓增高極明顯或小腦大量出血可發(fā)生枕大孔疝，腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因。急性期后血塊溶解，吞噬細(xì)胞可清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊。腦血管疾病81血腫周圍的腦組織受壓，水腫明顯，血腫較大時引起顱內(nèi)壓增高，可腦血管疾病82腦血管疾病82臨床表現(xiàn) 1. 常發(fā)生在5070歲； 2. 男性略多見，冬春季發(fā)病較多； 3. 多有高血壓病史； 4.發(fā)病狀態(tài)：

24、通常在活動和情緒激動時發(fā)生； 5.顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、反射性血壓增高，重者出現(xiàn)意識障礙。 6.癥狀表現(xiàn)常在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰。 7.有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性功能缺損表現(xiàn)， 可因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異。 腦血管疾病83臨床表現(xiàn) 1. 常發(fā)生在5070歲；腦血管疾病832. 基底節(jié)區(qū)出血（1）殼核出血：系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。 表現(xiàn)突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球可有失語； 出血量大可有意識障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。腦血管疾病842. 基底節(jié)區(qū)出血腦血管疾病84

25、右殼核出血腦血管疾病85右殼核出血腦血管疾病85（2）丘腦出血：表現(xiàn)突發(fā)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、甚至偏盲等內(nèi)囊性三偏癥狀；可有特征性眼征，如上視障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等；意識障礙多見且較重；中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍；去皮層強(qiáng)直、瞳孔小腦疝。腦血管疾病86（2）丘腦出血：腦血管疾病86腦血管疾病87腦血管疾病87（3）尾狀核頭出血 頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、Kernig征，可有對側(cè)中樞性面舌癱；或僅有頭痛而在CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。腦血管疾病88（3）尾狀核頭出血腦血管疾病883. 腦橋出血 約占腦出血的10%，多由基底動脈腦橋支破裂所致。

26、 小量出血（5ml） 患者迅即進(jìn)入昏迷、 雙側(cè)針尖樣瞳孔、 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、 中樞性高熱（持續(xù)39 以上、軀干熱而四肢不熱）、 中樞性呼吸障礙、 眼球浮動、 四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等， 多在48小時內(nèi)死亡。 腦血管疾病90大量出血（血腫5ml）腦血管疾病90腦血管疾病91腦血管疾病914. 小腦出血 約占腦出血的10%。 發(fā)病初期大多意識清楚或有輕度意識障礙，表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓是其常見的臨床特點(diǎn)； 輕癥者表現(xiàn)出一側(cè)肢體笨拙、行動不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫； 兩眼向病灶對側(cè)凝視，吞咽及發(fā)音困難，四肢錐體束征，病側(cè)或?qū)?cè)瞳孔縮小、對光反應(yīng)減弱，晚期瞳孔散

27、大，中樞性呼吸障礙，最后枕大孔疝死亡；暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時內(nèi)迅速死亡； 如出血量較大，病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時或發(fā)病后1224小時內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象。腦血管疾病924. 小腦出血腦血管疾病926. 腦葉出血 約占腦出血的10%。 常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀。7. 腦室出血 多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，血性CSF，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好； 大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作等，病情危篤，預(yù)后不良，多迅速死亡。腦

28、血管疾病936. 腦葉出血腦血管疾病93腦血管疾病94腦血管疾病94腦血管疾病95腦血管疾病95輔助檢查1. CT檢查 是臨床疑診腦出血的首選檢查。發(fā)病后CT即可顯示新鮮血腫，為圓形或類圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。 腦室大量積血呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。腦血管疾病96輔助檢查1. CT檢查腦血管疾病96腦血管疾病97腦血管疾病97腦血管疾病98腦血管疾病982. MRI檢查 急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT，病程4

29、5周后CT不能辨認(rèn)腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死； 超急性期（3w）：長T1、長T2信號。 隨血腫縮小T2加權(quán)最終形成裂隙狀低信號帶。腦血管疾病992. MRI檢查腦血管疾病993. 數(shù)字減影腦血管造影 懷疑腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA檢查。4. 腦脊液檢查 腦壓增高，CSF多呈洗肉水樣均勻血性。因有誘發(fā)腦疝的危險，僅在不能進(jìn)行頭顱CT檢查、且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時進(jìn)行；懷疑小腦出血禁行腰穿。5. 其他：血、尿、便常規(guī)及肝功、腎功、凝血功能、心電圖檢查，外周血白細(xì)胞可暫時增高達(dá)（1020)109/L，血糖、尿素氮等亦可短暫升高，凝血活酶時間

30、和部分凝血活酶時間異常提示凝血功能障礙。腦血管疾病1003. 數(shù)字減影腦血管造影腦血管疾病100診斷 50歲以上中老年高血壓患者； 在活動或情緒激動時突然發(fā)??； 迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺 失癥狀應(yīng)首先想到腦出血的可能； 頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。腦血管疾病101診斷 50歲以上中老年高血壓患者；腦血管疾病101病例 男性，56歲，有高血壓病史5年 ，工作中突然右側(cè)頭痛， 5分鐘后出現(xiàn)左側(cè)肢體無力伴有麻木， 發(fā)病后無嘔吐。查體：意識清，語言表達(dá)正常，伸舌偏左，示齒時左側(cè)鼻唇溝淺，左上下肢肌力4級。腦血管疾病102病例 男性，56歲，有高血壓病史5年 ，工作腦梗死與腦出血的鑒別要

31、點(diǎn)腦血栓形成腦出血發(fā)病年齡多在60歲以上多在60歲以下起病狀態(tài)安靜狀態(tài)或睡眠中活動中起病速度十余小時或12天達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時癥狀達(dá)到高峰高血壓史較少較多全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱內(nèi)壓增高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱（中動脈主干或皮層支）多為均等性偏癱（內(nèi)囊）頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）（其中最重要的是起病狀態(tài)和起病速度）腦血管疾病103腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦血栓形成腦出血發(fā)病年齡多在60歲以治療 采取積極合理的治療，以挽救患者生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。1. 內(nèi)科治療（1）一般治療：應(yīng)保

32、持安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。（2）水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；腦血管疾病104治療 采取積極合理的治療，以挽救患者生命，減少神經(jīng)功（3）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；甘露醇：可使血漿滲透壓在短時間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時可帶走大量水分，約8g甘露醇可帶出100ml水分；用藥2030分鐘后ICP開始下降，可維持46小時；通常用20%甘露醇125250ml,每68小時一次，療程710d；利尿劑：速尿常用，每次40mg,每日24次，靜脈注射； 腦血管疾病105（3）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；腦血管疾病105甘油：10%

33、復(fù)方甘油溶液500ml，每日1次，靜脈滴注，36小時滴完； 10%血清白蛋白； 地塞米松：可降低毛細(xì)血管通透性，維持血腦屏障功能，因易并發(fā)感染或促進(jìn)上消化道應(yīng)激性潰瘍，影響血壓和血糖的控制，故不主張常規(guī)使用。腦血管疾病106甘油：10%復(fù)方甘油溶液500ml，每日1次，靜脈滴注，3(4)控制高血壓： 急性腦出血血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制，降壓可影響腦血流量導(dǎo)致低灌注或腦梗死；但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化，舒張壓降至100mmHg為合理。 (5)并發(fā)癥的防治：感染； 應(yīng)激性潰瘍；抗利尿激素分泌異常綜合征：又稱稀釋性低鈉血癥，因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，加重腦水腫，

34、應(yīng)限制水?dāng)z入量在8001000ml/d，補(bǔ)鈉912g/d；低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥；腦血管疾病107(4)控制高血壓：腦血管疾病107癇性發(fā)作；中樞性高熱：宜先行物理降溫，效果不佳者可用多巴胺能受體激動劑如溴隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.515.0mg/d，分次服用； 下肢深靜脈血栓形成：一旦發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行肢體靜脈血流圖檢查，并給予普通肝素100mg靜脈滴注，每日1次，或低分子肝素4000u皮下注射，每日2次。腦血管疾病108癇性發(fā)作；腦血管疾病1082.外科治療：(1)手術(shù)適應(yīng)證：如下列患者無心、肝、腎等重要臟器的明顯功能障礙，可考慮手術(shù)治療： 腦出血病人逐漸出現(xiàn)

35、顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征； 小腦半球出血的血腫10ml、蚓部血腫6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者： 重癥腦室出血致梗阻性腦積水； 腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。 腦血管疾病1092.外科治療：腦血管疾病109手術(shù)禁忌癥：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。 常用手術(shù)方法：小腦減壓術(shù)開顱血腫清除術(shù)鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)腦室出血腦室引流術(shù)腦血管疾病110手術(shù)禁忌癥：腦血管疾病1103.康復(fù)治療： 腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，停止進(jìn)展，康復(fù)治療宜盡早進(jìn)行。 腦血管疾病1113.

36、康復(fù)治療：腦血管疾病111第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血管疾病112第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血管疾病112概念 蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性SAH。 腦血管疾病113概念 蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid h病因及發(fā)病機(jī)制 1.病因： 先天性動脈瘤：最常見，約占50%以上； 腦血管畸形：占第二位， 高血壓動脈硬化性動脈瘤； 腦底異常血管網(wǎng)； 其他：如霉菌性 動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織病、垂體卒中、腦血管炎、血液病及凝血障礙性疾病、妊娠并發(fā)癥、顱內(nèi)靜脈

37、系統(tǒng)血栓、可卡因和安非他明濫用及抗凝治療并發(fā)癥等。原因不明者占10%。腦血管疾病114病因及發(fā)病機(jī)制 1.病因：腦血管疾病114臨床表現(xiàn)1. 任何年齡均可發(fā)病，由動脈瘤破裂所致者好發(fā)于3060歲間，女性多于男性；因血管畸形多見于青少年，兩性無差異。2. SAH典型臨床表現(xiàn)是：多在劇烈活動中或活動后出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐；腦膜刺激征；腦血管疾病115臨床表現(xiàn)1. 任何年齡均可發(fā)病，由動脈瘤破裂所致者好發(fā)于30腦血管疾病培訓(xùn)課件3. 常見并發(fā)癥主要包括：再出血：20動脈瘤患者病后1014日發(fā)生再出血，使死亡率約增加一倍。腦血管痙攣（cerebrovascular spasm，CVS）：是死亡和傷殘的重

38、要原因，1014日為高峰，常見癥狀是意識障礙、局灶神經(jīng)體征如偏癱等，但體征對載瘤動脈無定位價值；腦血管疾病1173. 常見并發(fā)癥腦血管疾病117 擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血； 急性或亞急性腦積水(hydrocephalus）：輕者僅有嗜睡、近記憶受損，可有上視受限、外展神經(jīng)癱瘓、下肢腱反射亢進(jìn)等；重者出現(xiàn)昏迷，可因腦疝形成而死亡；遲發(fā)性腦積水發(fā)生在SAH后23周； 其他：5%10%患者可發(fā)生癲癇發(fā)作，5%30%患者可發(fā)生低鈉血癥和血容量減少，與抗利尿激素分泌不足和水潴留有關(guān)；還可出現(xiàn)神經(jīng)源性心臟及肺功能障礙等。腦血管疾病118 擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血；腦血管疾病118輔助檢查1. 顱腦CT CT檢查可

39、見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，多位于大腦外側(cè)裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池等。2. CSF檢查 腰椎穿刺CSF檢查是診斷SAH的重要依據(jù)，常見均勻一致的血性CSF，壓力增高。腦血管疾病119輔助檢查1. 顱腦CT 腦血管疾病119腦血管疾病120腦血管疾病120腦血管疾病121腦血管疾病1213. 數(shù)字減影血管造影 DSA可確定動脈瘤位置，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動脈瘤，顯示血管解剖行程、側(cè)支循環(huán)和血管痙攣情況；還可發(fā)現(xiàn)引起SAH的其他病因如動靜脈畸形、煙霧病、血管性腫瘤等，為SAH的病因診斷提供可靠的證據(jù)，對確定手術(shù)方案有重要價值。4. MRI和MRA 在SAH急性期通常不采用MRI，因可能誘發(fā)再出血。MRA對直徑315mm的