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文檔簡介
1、糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物效應(yīng)降低(胰島素抵抗)引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝疾病慢性高血糖將導(dǎo)致人體多組織、尤其史眼、腎、神經(jīng)和心血管的長期損害、功能不全和衰竭,導(dǎo)致殘廢和早亡糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置2糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物效應(yīng)糖尿病的分類與分型(1)1型糖尿病 胰島細(xì)胞破壞、通常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏自身免疫性:急性、遲發(fā)型特發(fā)性 2型糖尿病 胰島素抵抗為主伴胰島素相對缺乏,或胰島 素分泌不足為主伴有胰島素抵抗糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置3糖尿病的分類與分型(1)1型糖尿病 自身免疫性:急性、遲
2、發(fā)糖尿病的分類與分型(2)3. 其他特殊類型胰島細(xì)胞功能基因異常胰島素作用基因異常胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病4. 妊娠糖尿病糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置4糖尿病的分類與分型(2)3. 其他特殊類型4. 妊娠糖尿病糖1型糖尿病主要在兒童和青少年發(fā)病發(fā)病高峰:國外12-14歲,中國10-14歲中國是世界上1型糖尿病發(fā)病率最低的國家之一(0.19-1.26/10萬,1988-1995年的統(tǒng)計)患者總數(shù)200300萬糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置51型糖尿病主要在兒童和青少年發(fā)病糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置52型糖尿病患病率急劇增加, 2025年全球3億患者,印度、中國和美國是糖尿病大國90%是2型糖尿病發(fā)病年輕化,兒童2型糖尿
3、病大量糖調(diào)節(jié)受損(IGR)人群超過50%患者血糖控制不滿意50-75% 的患者死于冠心病與生活方式和環(huán)境變化有關(guān)醫(yī)療保健系統(tǒng)巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)迫切需要新的策略針對疾病管理及預(yù)防糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置62型糖尿病患病率急劇增加, 2025年全球3億患者,印度、中糖尿病的危害(1) 急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒 死亡率5%10%糖尿病非酮癥性高滲綜合征 死亡率15%乳酸性酸中毒低血糖糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置7糖尿病的危害(1) 急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病的全科糖尿病的危害(2) 慢性并發(fā)癥心血管并發(fā)癥, 2-3倍,糖尿病冠心病腦血管并發(fā)癥,2.5-3.7倍糖尿病眼病,99%1型DM,60%2型DM病程2
4、0年以上均有糖尿病腎病,血透患者一半為DM糖尿病足,下肢血管、神經(jīng)病變和感染共同作用,截肢10-14倍骨關(guān)節(jié)病(0.1-0.4%),口腔疾病,ED心理障礙(30-50%)糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置8糖尿病的危害(2) 慢性并發(fā)癥心血管并發(fā)癥, 2-3倍,2型糖尿病的病理生理特點92%的2型糖尿病患者存在胰島素抵抗胰島素抵抗在臨床診斷2型糖尿病前15-20年已存在并且貫穿疾病始終2型糖尿病診斷時細(xì)胞功能已喪失50%,功能逐步衰退難以避免確診部分病人已有大血管并發(fā)癥,且將逐漸加重糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置92型糖尿病的病理生理特點92%的2型糖尿病患者存在胰島素抵抗胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血
5、糖內(nèi)源性胰島素糖調(diào)節(jié)受損 5 10 年 “診斷糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置10胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素糖2型糖尿病的發(fā)展 2型糖尿病糖調(diào)節(jié)受損正常血糖代謝胰島素敏感性 胰島素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitu
6、s. Hormone Res. 1997;22:131-156糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置112型糖尿病的發(fā)展 2型糖尿病糖調(diào)節(jié)受損正常血糖代謝胰島素敏感胰島素抵抗: 定義胰島素敏感性胰島素降低游離葡萄糖濃度的能力刺激葡萄糖的利用: 肌肉與脂肪抑制葡萄糖生成: 肝臟胰島素抵抗胰島素敏感性降低糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置12胰島素抵抗: 定義胰島素敏感性糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置12糖尿病的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn):“三多一少”,多飲、多食、多尿和體重減輕非典型表現(xiàn):反復(fù)感染(呼吸道、泌尿道、陰道等部位)、皮膚破潰不易愈合、疲乏,皮膚搔癢等并發(fā)癥為主要表現(xiàn):眼底出血、蛋白尿、中風(fēng)、心絞痛、心肌梗死、糖尿病酮癥或非酮癥高滲綜合
7、征無臨床表現(xiàn):至少約有一半患者沒有任何癥狀,而僅在健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗中被發(fā)現(xiàn) 糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置13糖尿病的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn):“三多一少”,多飲、多食、多尿和體糖尿病的診斷糖尿病糖尿病癥狀+任意時間血糖水平11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)水平7.0 mmol/L;或OGTT試驗中,2小時血糖(2 h PG)水平l1.1mmol/L空腹血糖損害(IFG)FPG6.1mmol/ L但7.0mmol/L且OGTT2hPG7.8mmol/ L糖耐量異常(IGT)FPG7.0mmol/ L且OGTT 2hPG7.8mmol/ L但7.0 2hPG4.48.08.010.010.0
8、HbA1C(%)7.5總膽固醇(mmol/L)6.0低密度脂蛋白(mmol/Ll)1.11.10.90.9甘油三酯(mmol/L)1.51.62.2 2.2BMI(kg/m2) 男25252727 女24242626血壓(mmHg)140/90糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置16糖尿病治療目標(biāo)(2)理想控制一般控制控制不良血糖(mmol/糖尿病的 管理綜合糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置17糖尿病的 管理綜合糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處糖尿病教育飲食治療運動治療血糖監(jiān)測藥物綜合治療控制血糖!糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置18糖尿病教育綜合治療控制血糖!糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置18糖尿病治療(1)糖尿病教育 什么是糖尿病 糖尿病的并發(fā)癥及其危
9、害 糖尿病的治療措施 糖尿病的藥物作用 血糖和尿糖的自我監(jiān)測意義和方法 如何應(yīng)付低血糖 危重情況的警告信號 相關(guān)的生活指導(dǎo) 樹立正確的態(tài)度和信心糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置19糖尿病治療(1)糖尿病教育 什么是糖尿病糖尿病的全科醫(yī)學(xué)糖尿病治療(2)飲食治療(1)治療的目標(biāo):通過平衡膳食,配合運動和藥物治療,達(dá)到理想的代謝控制,包括血糖、血脂和血壓滿足一般和特殊生理狀態(tài)需要(兒童和青少年正常生長發(fā)育,妊娠和哺乳婦女代謝增加),維持理想體重有效防止各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生改善整體的健康狀況糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置20糖尿病治療(2)飲食治療(1)治療的目標(biāo):糖尿病的全科醫(yī)學(xué)糖尿病治療(2)飲食治療(2)
10、總熱量的55%-65%應(yīng)來自碳水化合物,主要為復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維的碳水化合物,鼓勵患者增加蔬菜和全麥?zhǔn)称房偀崃康?0%-30%來自脂肪和油,其中1/3以上來自不飽和脂肪酸蛋白質(zhì)不應(yīng)超過需要量,不多于總熱量的15%,有微量蛋白尿者,蛋白攝入量低于0.81.0g/kg,顯性蛋白尿者,蛋白攝入量低于0.8g/kg口服降糖藥物或使用胰島素的患者應(yīng)平均分配每天的進食量限制飲酒,特別是肥胖、高血壓和高甘油三酯血癥的患者食鹽量應(yīng)限制在每天6克以下,尤其是高血壓患者妊娠患者應(yīng)注意葉酸和鈣的補充糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置21糖尿病治療(2)飲食治療(2)總熱量的55%-65%應(yīng)來自糖尿病治療(2)飲食
11、治療(3)根據(jù)年齡、身高、體重、活動強度、藥物治療情況和生理狀況等制定合理的總熱量計算理想體重:理想體重(Kg)=身高(cm)-105計算每日所需總熱量:成人休息時每日每公斤理想體重所需的熱量為15-20kcal,輕體力勞動者需要25-30 kcal,重體力勞動者需要35 kcal根據(jù)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪所占總能量的比例,計算出各營養(yǎng)成分的量,最后折算成食物的量糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置22糖尿病治療(2)飲食治療(3)根據(jù)年齡、身高、體重、活動強糖尿病治療(3)運動治療(1)適量、經(jīng)常性和個體化,避免運動可能引起的危險 運動前需要評估的患者有:年齡大于35歲2型糖尿病10年以上,1型糖尿病15
12、年以上有增殖性視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病伴有其他心血管危險因素有外周血管病變以及有自主神經(jīng)病變者 糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置23糖尿病治療(3)運動治療(1)適量、經(jīng)常性和個體化,避免運糖尿病治療(3) 運動治療(2)運動方案的設(shè)計運動類型和方式:有快走、慢跑、騎自行車、游泳、打羽毛球、跳舞、打太極拳等運動強度: 由輕到重運動持續(xù)時間:由短到長運動頻率: 由少到多運動注意事項:避免低血糖 防止外傷 做好預(yù)備和收尾糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置24糖尿病治療(3) 運動治療(2)運動方案的設(shè)計糖尿病的全糖尿病治療(4) 自我監(jiān)測血糖和尿糖血糖監(jiān)測時間:餐前、餐后2h、睡前;必要時夜間和凌晨頻率:血糖控制良好者,12
13、次/周;血糖控制不良者,隔日或每日多次特殊情況:血糖16.7mmol/l,需測尿酮。胰島素治療的患者和妊娠期的患者必須自測血糖 HbA1c 的監(jiān)測 尿糖監(jiān)測糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置25糖尿病治療(4) 自我監(jiān)測血糖和尿糖血糖監(jiān)測糖尿病的全科糖尿病治療(5) 藥物治療口服降糖藥物治療原則強調(diào)基礎(chǔ)治療初發(fā)患者基礎(chǔ)治療4周后仍為達(dá)標(biāo)者予藥物治療肥胖者與非肥胖者治療方案有所不同選用作用機理不同的藥物聯(lián)合治療糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置26糖尿病治療(5) 藥物治療口服降糖藥物治療原則糖尿病的全口服降糖藥物種類磺酰脲(SU)類雙胍(BG)類-糖苷酶抑制劑(-DGI)非SU類胰島素促分泌劑噻唑烷二酮類 (TZD)糖尿
14、病的全科醫(yī)學(xué)處置27口服降糖藥物種類磺酰脲(SU)類糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置27口服降糖藥物(1)磺酰脲(SU)類作用機理:促進胰腺細(xì)胞分泌胰島素 種類: 1.甲磺丁脲(D860) 2.格列苯脲(優(yōu)降糖),格列齊特(達(dá)美康), 格列砒嗪(美砒噠或優(yōu)噠靈、瑞易寧), 格列喹酮(糖適平) 3.格列美脲(亞莫利)適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng)糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置28口服降糖藥物(1)磺酰脲(SU)類作用機理:促進胰腺細(xì)胞口服降糖藥物(1)磺酰脲(SU)類作用強度: 格列苯脲格列齊特甲磺丁脲 格列砒嗪格列喹酮作用時間: 長效:優(yōu)降糖,瑞易寧,格列美脲 中效:達(dá)美康,糖適平 短效:D860,美砒噠糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處
15、置29口服降糖藥物(1)磺酰脲(SU)類作用強度:糖尿病的全科醫(yī)口服降糖藥物(1)磺酰脲(SU)類 藥物的選擇藥物角度:作用強度,作用時間,代謝與 排泄途徑,不良反應(yīng)等患者角度:年齡,文化背景,監(jiān)測手段, 活動強度等醫(yī)生角度:對患者的了解程度,對藥物的 熟悉程度糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置30口服降糖藥物(1)磺酰脲(SU)類 口服降糖藥物(2)雙胍(BG)類作用機理:促進外周組織對葡萄糖的利用,減少肝臟葡萄糖的輸出,有改善胰島素抵抗的作用藥物:二甲雙胍適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng)糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置31口服降糖藥物(2)雙胍(BG)類作用機理:促進外周組織對葡口服降糖藥物(4)非SU類胰島素促分泌劑瑞格列
16、奈(諾和龍)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其結(jié)構(gòu)、與細(xì)胞上的結(jié)合部位不同與SU與細(xì)胞上的受體結(jié)合,引起ATP敏感的鉀通道關(guān)閉和鈣通道開放,導(dǎo)致細(xì)胞去極化,釋放胰島素口服后30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)進餐是服用,一餐一劑 瑞格列奈14mg/每次; 那格列奈 60 120mg/每次糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置32口服降糖藥物(4)非SU類胰島素促分泌劑瑞格列奈(諾和龍)口服降糖藥物(3)-糖苷酶抑制劑(-DGI)作用機理:抑制小腸上部-糖苷酶的活力,抑制和延遲小腸對碳水化合物的消化吸收 藥物:拜唐平,倍欣適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng)糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置33口服降糖藥物(3)-糖苷酶抑制劑(-DGI)
17、作用機理:口服降糖藥物(5)胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類,TZD)作用機理:改善胰島素抵抗,保護細(xì)胞功能藥物:羅格列酮,吡格列酮適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng)糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置34口服降糖藥物(5)胰島素增敏劑 胰島素治療(1)胰島素治療指征1型糖尿病患者2型糖尿病患者經(jīng)飲食、運動和口服抗糖尿病藥物 治療,血糖仍未達(dá)理想指標(biāo)者難以分型的消瘦糖尿病患者妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠部分糖尿病特殊類型糖尿病酮癥糖尿病合并感染、手術(shù)、急性心肌梗 塞、中風(fēng)等應(yīng)激狀態(tài)和嚴(yán)重糖尿病血管并發(fā)癥以 及活動性肝病等糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置35胰島素治療(1)胰島素治療指征1型糖尿病患者糖尿病的全科醫(yī)學(xué)SSSSSB鏈A鏈結(jié)合肽
18、S人胰島素分子糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置36SSSSSB鏈A鏈結(jié)合肽S人胰島素分子糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置3B鏈A鏈SSSSSS胰島素藥物分子糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置37B鏈A鏈SSSSSS胰島素藥物分子糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置37胰島素的生理分泌基礎(chǔ)胰島素占全部胰島素分泌的40%50%,主要生理作用是調(diào)節(jié)肝臟葡萄糖輸出速度以達(dá)到大腦和其他器官對葡萄糖需要間的平衡餐時胰島素分泌抑制肝臟葡萄糖的輸出,促進進餐是吸收的葡萄糖的利用和儲存糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置38胰島素的生理分泌基礎(chǔ)胰島素占全部胰島素分泌的40%50內(nèi)源性胰島素生理作用的時間曲線 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBas
19、al糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置39內(nèi)源性胰島素生理作用的時間曲線 B L 胰島素制劑短效制劑:Regular中效制劑:NPH預(yù)混制劑70/30 (NPH/Regular)75/25 (NPH/Humolog)50/50 (NPH/Regular)糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置40胰島素制劑短效制劑:Regular糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置40胰島素制劑速效類似物L(fēng)ispro (Humalog,優(yōu)泌樂)Aspart (Novolog ,諾和銳)長效制劑及類似物UltralenteInsulin Glargine (Lantus,來得時)糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置41胰島素制劑速效類似物糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置41起效峰值持續(xù)速
20、效15 min1 hr3 hr短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr長效4-8 hrVaries18-20 hr常見胰島素的藥效動力學(xué)糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置42起效峰值持續(xù)常見胰島素的藥效動力學(xué)糖尿病的全常規(guī) R中效 NPH預(yù)混70/30人重組胰島素作用時間糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置43常規(guī) R人重組胰島素作用時間糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置43早餐:每天總量的2/3晚餐:每天總量的1/3預(yù)混胰島素 70/30,一天兩次早、晚餐前30分鐘注射住院或血糖波動時,每2-3天調(diào)整1次門診每周調(diào)整1次糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置44早餐:每天總量的2/3晚餐:每天總量的1/
21、3預(yù)混胰島素 70優(yōu)伴的結(jié)構(gòu)筆帽筆芯架螺旋推桿筆身劑量窗糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置45優(yōu)伴的結(jié)構(gòu)筆帽筆芯架螺旋推桿筆身劑量窗糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置優(yōu)伴的正確操作1. 取下筆帽2. 安裝筆芯3. 混勻胰島素4. 安裝針頭5. 注射準(zhǔn)備6. 調(diào)節(jié)劑量7. 注射胰島素正確注射姿勢8. 注射完畢糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置46優(yōu)伴的正確操作1. 取下筆帽2. 安裝筆芯3. 混勻胰島素1型糖尿病中效或長效胰島素提供基礎(chǔ)胰島素(睡前和早晨注射中效胰島素或每日注射12次長效胰島素),采用短效或速效胰島素來提供餐時胰島素一般情況下1型糖尿病患者胰島素的需要量約為0.51.0u/公斤體重/天如有感染等伴隨疾病,胰島素的劑量需要
22、相應(yīng)增加 糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置471型糖尿病中效或長效胰島素提供基礎(chǔ)胰島素(睡前和早晨注射中效2型糖尿病胰島素治療階梯方案(1)對象:應(yīng)用口服抗糖尿病藥物不能達(dá)到理想指標(biāo)者方法:維持原口服藥物,睡前中效胰島素0.10.2u/kg,皮下注射。注射前半小時配餐一次監(jiān)測空腹血糖,目標(biāo):4.46.1mmol/l劑量調(diào)整:必要時每37天調(diào)整一次,每次24u糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置482型糖尿病胰島素治療階梯方案(1)對象:應(yīng)用口服抗糖尿病藥物睡前胰島素加口服降糖藥物治療的特點對空腹血糖為餐前最高血糖的患者有效夜間胰島素的使用可抑制清晨肝臟葡萄 糖的輸出使白天胰島素的分泌更接近生理模式比全天使用胰島素體重增加
23、較少可延遲對全天胰島素治療的需求較全天使用胰島素方便糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置49睡前胰島素加口服降糖藥物治療的特點對空腹血糖為餐前最高血糖的2型糖尿病胰島素治療階梯方案(2)對象:第一階段治療不能達(dá)到理想指標(biāo)者方法:停原口服藥物,改用每日二次胰島素皮下注射。每日劑量按0.4u/kg/天計算,并可參考第一階段結(jié)果,個體化血糖監(jiān)測及劑量調(diào)整同前早餐前1/2h晚餐前1/2h每日劑量分配正規(guī)(R):中效(N)2/31:21/31:2糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置502型糖尿病胰島素治療階梯方案(2)對象:第一階段治療不能達(dá)到2型糖尿病胰島素治療階梯方案(3)對象:第二階段治療不能達(dá)到理想指標(biāo)者方法:改用每日三次胰島
24、素皮下注射每日劑量參考第二階段結(jié)果個體化血糖監(jiān)測及劑量調(diào)整同前早餐前中餐前晚餐前睡前每日劑量分配R:N2/31:2001/6R1/6N糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置512型糖尿病胰島素治療階梯方案(3)對象:第二階段治療不能達(dá)到2型糖尿病胰島素治療階梯方案(4)對象:第三階段治療不能達(dá)到理想指標(biāo)者方法:改用每日四次胰島素皮下注射每日劑量參考第三階段結(jié)果個體化。血糖監(jiān)測及劑量調(diào)整同前早餐前中餐前晚餐前睡前R或:R+NRRRRNN糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置522型糖尿病胰島素治療階梯方案(4)對象:第三階段治療不能達(dá)到睡前胰島素加口服降糖藥物治療的特點對空腹血糖為餐前最高血糖的患者有效夜間胰島素的使用可抑制清晨肝
25、臟葡萄 糖的輸出使白天胰島素的分泌更接近生理模式比全天使用胰島素體重增加較少可延遲對全天胰島素治療的需求較全天使用胰島素方便糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置53睡前胰島素加口服降糖藥物治療的特點對空腹血糖為餐前最高血糖的傳統(tǒng)的糖尿病治療方式改變生活方式飲食控制和運動不能控制單一藥物治療SU或BG不能控制聯(lián)合藥物治療SU、BG、 -DGI不能控制胰島素或胰島素聯(lián)合口服藥物糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置54傳統(tǒng)的糖尿病治療方式改變生活方式不能單一藥物治療不能聯(lián)合藥物UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837853.UK Prospective Di
26、abetes Study Group. Diabetes 1995; 44:12491258.Bretzel RG, Voigt K & Schatz H. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106:369372.UKPDS結(jié)論提示良好的血糖控制可以顯著地減少微血管并發(fā)癥的危險。HbA1C每降低1,微血管并發(fā)癥 35但嚴(yán)格的血糖控制對心血管并發(fā)癥(心梗和猝死)沒有顯著影響(16%,P=0.052)嚴(yán)格控制高血壓(144/82 vs 157/87mmHg)可使任何糖尿病相關(guān)終點 24%,微血管病終點 37%,中風(fēng)44%2型糖尿病的進展伴隨著血糖控制的惡化和細(xì)胞
27、功能衰竭糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置55UK Prospective Diabetes Study Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998UKPDS中的b細(xì)胞功能確診后年數(shù)細(xì)胞功能-12-10-8-6-4-20246020406080100糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置56Holman RR. Diabetes Res Clin P及時使用胰島素,保護細(xì)胞功能糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置57及時使用胰島素,保護細(xì)胞功能糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置57胰島素非強化治療目標(biāo):沒有糖尿病癥狀方法:每天注射胰島素12次 每天自我監(jiān)測血糖12次或尿糖4次
28、 一般的醫(yī)患關(guān)系糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置58胰島素非強化治療目標(biāo):沒有糖尿病癥狀糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置58胰島素強化治療強化治療:目標(biāo):血糖盡可能接近正常方法:每天多次注射或應(yīng)用胰島素泵 每天自我監(jiān)測血糖45次 與糖尿病治療小組保持經(jīng)常聯(lián)系糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置59胰島素強化治療強化治療:糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置59胰島素強化治療的適應(yīng)癥1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型糖尿病患者(當(dāng)用簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時,可考慮強化治療)妊娠合并糖尿病糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置60胰島素強化治療的適應(yīng)癥1型糖尿病糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置60胰島素強化治療的反指征 再發(fā)性、嚴(yán)重低血糖患者未警覺低血糖患者合
29、并嚴(yán)重的并發(fā)癥的患者5.8mmol/L,餐后血糖7.8mmol/L,予胰島素治療。禁用口服降糖藥物分娩后患者對胰島素的需要量明顯減少,應(yīng)注意血糖監(jiān)測和藥物劑量調(diào)整糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置66特殊情況的處理(1) 妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠 妊娠期間特殊情況的處理(2) 老年糖尿病(60歲以上)治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是控制髙血糖,避免低血糖,建議空腹血糖7.8mol/L,餐后2小時血糖11.1mol/L選擇藥物時避免作用強、作用持續(xù)常的降糖藥物,如優(yōu)降糖、格列美脲等,以減少低血糖的發(fā)生對有腎功能不全的老年人,二甲雙胍禁忌使用,磺酰脲類藥物慎用糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置67特殊情況的處理(2) 老年糖尿病(60歲以上)
30、治療目標(biāo)應(yīng)特殊情況的處理(2) 伴發(fā)其他疾病伴發(fā)其他疾病,特別是感染等應(yīng)激狀態(tài),可使病情惡化,需暫時改用胰島素,直至伴發(fā)疾病控制后再可考慮恢復(fù)原來的用藥可適當(dāng)放寬能量的攝入,根據(jù)病情保證營養(yǎng)要求加強血糖監(jiān)測,血糖16.7mol/L需要測尿酮糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置68特殊情況的處理(2) 伴發(fā)其他疾病伴發(fā)其他疾病,特別是感特殊情況的處理(2) 外科手術(shù)前后術(shù)前要求血糖達(dá)到滿意控制,空腹6.0mmol/L餐后2小時7.8mmol/L,HbA1c6.5%空腹血糖10mmol/L,餐后2小時血糖13.0mmol/L,糖化血紅蛋白9%,除非緊急手術(shù),應(yīng)盡可能待血糖控制滿意后進行如實行小手術(shù),術(shù)前血糖控制較
31、好者,術(shù)后又能正常進食者,可按原方案治療,但手術(shù)當(dāng)天早晨暫停降糖藥物術(shù)前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需進行中等及以上手術(shù)者,應(yīng)停用口服降糖藥物,改用胰島素治療術(shù)中和術(shù)后密切監(jiān)測血糖,每日至少3-4次,尿酮1-2次術(shù)后應(yīng)激期過后,逐步恢復(fù)到原先的治療方案糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置69特殊情況的處理(2) 外科手術(shù)前后術(shù)前要求血糖達(dá)到滿意控糖尿病是冠心病的等危癥!體重腹型肥胖,5%-10%,BMI24血壓130/80mmHg血脂:心血管病,LDL-C2.07mmol/L,或30%40% 基線水平 心血管病, LDL-C2.59mmol/L TG1.7mmol/L;HDL-C1.04mmol/L吸煙代謝綜
32、合征綜合治療降低并發(fā)癥!糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置70糖尿病是冠心病的等危癥!綜合治療降低并發(fā)癥!糖尿病的全科醫(yī)學(xué)糖尿病的 管理全科醫(yī)學(xué)糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置71糖尿病的 管理全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)定義 全科醫(yī)學(xué)是一門面向個人、家庭以及社區(qū),整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會科學(xué)相關(guān)內(nèi)容與一體的綜合性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科,是臨床二級學(xué)科糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置72全科醫(yī)學(xué)定義糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置72全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(1)基礎(chǔ)醫(yī)療保?。喝漆t(yī)學(xué)所要處理的是大多數(shù)人,在大多數(shù)時候,發(fā)生的大多數(shù)健康問題人格化的照顧:全科醫(yī)學(xué)著重于人而不是病,把病人看成一個處于痛苦中需要得到治療、關(guān)心、尊重和信任的人,
33、而不是一個需要修理的機器看到病人是一個社會的人,他除生理活動之外還有心理活動,并受到經(jīng)濟、文化、宗教、環(huán)境等各方面的影響糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置73全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(1)基礎(chǔ)醫(yī)療保?。喝漆t(yī)學(xué)所要處理全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(2) 以家庭為單位:遺傳背景,生活方式、生活環(huán)境 以社區(qū)為范疇:健康問題的社區(qū)管理 綜合性照顧:不分性別、年齡,不分防與治的保健服務(wù)糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置74全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(2) 以家庭為單位:遺傳背景,生活全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(3)協(xié)調(diào)性照顧:利用各方資源,提供多方面援助的保健服務(wù)可及性照顧:在時間上、地域上、經(jīng)濟上、心理上造成可親近的服務(wù)連續(xù)性保?。横t(yī)
34、生的責(zé)任不受時空的限制,不因病人轉(zhuǎn)診而中止糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置75全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(3)協(xié)調(diào)性照顧:利用各方資源,提供全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(3)以“生物心理社會”模式為診治理論以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧:包括健康教育(一級預(yù)防),早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療(二級預(yù)防)及預(yù)防病殘(三級預(yù)防)等團隊合作的工作方式:健康問題的綜合管理糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置76全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(3)以“生物心理社會”模式為診2型糖尿病的發(fā)展和??漆t(yī)生的協(xié)作 2型糖尿病糖調(diào)節(jié)受損正常血糖代謝內(nèi)分泌科等醫(yī)生全科醫(yī)生病人高危人群健康人群糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置772型糖尿病的發(fā)展和專科醫(yī)生的協(xié)作 2型糖尿病糖調(diào)節(jié)受
35、損正常血全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢 (1)糖尿病是一個全身性代謝疾病,可發(fā)生于不同年齡、不同生理時期的人群,影響全身多個臟器和系統(tǒng)糖尿病及其并發(fā)癥的產(chǎn)生是一個漫長的逐步發(fā)展的過程。健康維護需要從疾病的預(yù)防、危險因素的干預(yù),到糖尿病的診斷和治療、康復(fù)等不同階段的衛(wèi)生服務(wù)糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置78全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢 (1)糖尿病是一個全身性代謝疾全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢 (2)糖尿病及其并發(fā)癥是多因素致病,防治需要綜合干預(yù)糖尿病是與環(huán)境和生活方式密切相關(guān),糖尿病的防治需要患者本人及其家庭的共同參與與合作 糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置79全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢 (2)糖尿病及其并發(fā)癥是多
36、因素全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢 (3)全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象廣泛,不分年齡、性別和器官系統(tǒng),涵蓋了患者人群、疾病高危人群和健康人群全科醫(yī)學(xué)所提供的基本的、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療照顧可以以其獨特的、全方位的視角關(guān)注人的整體的健康,在健康人群的糖尿病預(yù)防、高危人群篩查、糖尿病前期的干預(yù)和糖尿病的診治、并發(fā)癥的康復(fù)等各方面發(fā)揮其在慢性病防治方面的優(yōu)勢糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置80全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢 (3)全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象廣全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢 (4)全科醫(yī)學(xué)將患者視為一個具有全面的心理、生理和社會需求的完整的人,充分考慮健康問題中的環(huán)境因素和人文社會因素,提供個體化、人格化的服務(wù)全
37、科醫(yī)學(xué)建立合作互動型的醫(yī)患關(guān)系,有效地發(fā)揮患者本人及其家庭的主觀能動性,進行疾病的自我管理者糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置81全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢 (4)全科醫(yī)學(xué)將患者視為一全科醫(yī)師在糖尿病管理中的職責(zé)可以管理能夠管理如何管理管理質(zhì)量糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置82全科醫(yī)師在糖尿病管理中的職責(zé)可以管理糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置82全科醫(yī)師在糖尿病管理中的職責(zé)疾病預(yù)防、診斷、治療等管理和照顧適時、適當(dāng)轉(zhuǎn)診,以及轉(zhuǎn)診前后的處理疾病的身心康復(fù)糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置83全科醫(yī)師在糖尿病管理中的職責(zé)疾病預(yù)防、診斷、治療等管理和照顧糖尿病的三級預(yù)防(1)一級預(yù)防在一般人群,尤其是重點人群中預(yù)防糖尿病的發(fā)生糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處
38、置84糖尿病的三級預(yù)防(1)一級預(yù)防在一般人群,尤其是重點人群糖尿病重點人群年齡45歲,BMI 24有糖尿病家族史有高血壓(成人血壓140/90mmHg)和/或心腦血管病變者HDL-C0.9mmol/l,和(或)甘油三酯2.82mmol/l以往有IFG或IGT年齡30歲的妊娠婦女,有妊娠糖尿病史,曾有分娩巨大嬰兒,有不能解釋的滯產(chǎn)者,有多囊卵巢綜合癥的婦女常年不參加體力活動者使用一些特殊藥物者,如糖皮質(zhì)激素,利尿劑等糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置85糖尿病重點人群年齡45歲,BMI 24糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處糖尿病前期人群發(fā)展為糖尿病的相對危險非糖尿病人群的基礎(chǔ)血糖值進展至糖尿病的相對危險正常糖耐量 空腹血
39、糖受損 1.2糖耐量異常 6.2空腹血糖受損糖耐量異常10.3糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置86糖尿病前期人群發(fā)展為糖尿病的相對危險非糖尿病人群的基礎(chǔ)血糖值糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置培訓(xùn)課件生活方式干預(yù)的目標(biāo) 體重指數(shù)達(dá)到或接近24,或減少5%-7% BMI身高(米)/體重2(公斤) 至少減少400500卡每日總熱量 體力活動增加到250300分鐘/周飽和脂肪酸攝入量占總脂肪攝入量的30%以下糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置88生活方式干預(yù)的目標(biāo) 體重指數(shù)達(dá)到或接近24,或減少5%-7%生活方式干預(yù)的一般要求主食減少23兩/日運動增加150分鐘/周體重減少5%-7%糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置89生活方式干預(yù)的一般要求主食減少23兩/日糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處控制其他的異常狀態(tài) 血壓 血脂 體重 精神緊張?zhí)悄虿〉娜漆t(yī)學(xué)處置90控制其他的異常狀態(tài) 血壓糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處置90糖尿病前期血糖的隨訪目的: 觀察血糖變化 評價干預(yù)措施是否有效方法:指尖血糖 靜脈血糖 OGTT糖
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