運行病歷檢查記錄表

1、運行病歷檢查記錄表The final edition was revised on December 14th, 2020.入院日期檢查日期：年 月 日主管醫(yī)師：病案號：患者姓名：編號檢查項 目內(nèi)容（在相應缺陷項上打鉤）備注1準入制 度執(zhí)行 情況病歷書寫者、治療操作者、手術(shù)實施者、值班 人員等是否具備相應的權(quán)限和資格；診療項目是否規(guī)范，新項目是否已經(jīng)醫(yī)院審批 備案。2核心制 度落實 情況轉(zhuǎn)科記錄、臨床輸血療效評估表、重大手術(shù)審 批報告等。3病歷書 寫時效 性入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、術(shù)前討 論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、會診記錄等是 否規(guī)范及時、全面、準確、客觀。上級醫(yī)師是否及時審核修改

2、下級醫(yī)師書寫的病 程記錄、查房記錄等并簽字確認，確保病歷記 錄的客觀性和有效性。4醫(yī)囑的 規(guī)范性醫(yī)囑單上檢查、化驗等名稱書寫是否準確規(guī) 范，醫(yī)師簽名是否完善。醫(yī)囑單與病程記錄中內(nèi)容是否對應。5知情同 意及醫(yī) 患溝通 情況各種知情同意書簽署的規(guī)范性，各階段的醫(yī)患 溝通的及時性。6診療合 理性各種檢查報告單是否及時粘貼并向家屬告知；大型設備檢查有無適應癥并得到審批；重要檢查結(jié)果是否分析記錄并采取處置措施；抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物、貴重藥 物應用是否合理。7三級查 房制度 落實情 況各級醫(yī)師查房記錄是否及時，有無分析、處理 及指導意見，是否體現(xiàn)教學意識；對上級醫(yī)師的指示是否遵照執(zhí)行并記錄。8

3、打印的 及時性是否及時打印，采用續(xù)打；被檢科室： 檢查者簽字:入院日期：年月日檢查日期：年月日主管醫(yī)師：病案號：患者姓名：編號檢查項 目內(nèi)容（在相應缺陷項上打鉤）備注1準入制 度執(zhí)行 情況病歷書寫者、治療操作者、手術(shù)實施者、值班 人員等是否具備相應的權(quán)限和資格；診療項目是否規(guī)范，新項目是否已經(jīng)醫(yī)院審批 備案。2核心制 度落實 情況轉(zhuǎn)科記錄、臨床輸血療效評估表、重大手術(shù)審 批報告、會診記錄等。3病歷書 寫時效 性入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、術(shù)前討 論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等是 否規(guī)范及時、全面、準確、客觀。主治醫(yī)師查房、副主任（主任醫(yī)師）查房記錄 是否規(guī)范及時，有無分析、處理及指導意見， 是否體現(xiàn)教學意義4簽字醫(yī)囑單上檢查、化驗等名稱書寫是否準確規(guī) 范，醫(yī)師簽名是否完善。醫(yī)囑單與病程記錄中內(nèi)容是否對應。5知情同 意及醫(yī) 患溝通 情況各種知情同意書簽署的規(guī)范性，各階段的醫(yī)患 溝通的及時性。6診療合 理性各種檢查報告單是否及時粘貼并向家屬告知；大型設備檢查有無適應癥并得到審批；重要檢查結(jié)果是否分析記錄并采取處置措施；抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物、貴重藥 物應用是否合理。7三級查 房制度 落實情 況有無分析、處理及指導意見，