慢性肝損害課件

慢性肝病的診斷及鑒別診斷肝膽胰管系統(tǒng)肝臟的脈管系統(tǒng)肝內(nèi)脈管系統(tǒng)normallobulesofliver肝小葉結(jié)構(gòu)健康的肝慢性肝炎肝硬化肝癌肝病的三部曲慢性肝病的種類病毒性肝炎

---ABCDE型肝炎病毒脂肪肝---酒精性和非酒精性藥物性肝炎自身免疫性肝病其它體征：

1.黃疸；

2.肝臟腫大：輕到中度腫大，質(zhì)地軟，有觸痛，肝區(qū)有叩痛；

3.出血體征：齒齦出血、皮膚淤點(diǎn)淤斑。

轉(zhuǎn)氨酶

1.診斷肝臟炎癥敏感性高

2.診斷肝臟炎癥特異性差：

良性病變、惡性病變可有同樣程度升高

輕型病變、嚴(yán)重病變可有同樣程度升高

3.因此，轉(zhuǎn)氨酶升高需進(jìn)一步行特異性檢查

如HAVIgM、AFP；CT、MRI等堿性磷酸酶（AKP）

AKP升高強(qiáng)烈提示：①膽管細(xì)胞損傷、②膽管細(xì)胞增生、③膽汁淤積

AKP升高達(dá)正常值四倍以上：強(qiáng)烈提示小膽管上皮細(xì)胞損傷[如：肝內(nèi)膽汁淤積、肝外膽管阻塞、膽汁性肝硬化、浸潤性病變及惡性病變等]

AKP輕度升高則見于：病毒性肝炎、中毒性肝炎、缺血性肝臟病變及瘀血性肝臟病變[原因在于肝細(xì)胞的小膽管區(qū)有AKP的分布]5’-核苷酶

1.5’-核苷酶與肝源性AKP分布相似

2.5’-核苷酶與AKP同時(shí)檢測可以判定是否為肝源性AKP升高[5’-核苷酶可以代替AKP同功酶的檢測]

3.5’-核苷酶的升高與肝源性AKP的升高基本是平行的谷酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）

1.r-GT分布與AKP分布相似

2.AKP、5’-核苷酶升高常伴有r-GT升高

3.但是，明顯肝病時(shí)r-GT又常不升高。因此，r-GT應(yīng)用價(jià)值已明顯降低

4.而苯妥英鈉、巴比妥酸等藥物性肝損傷及酗酒常伴有明顯r-GT升高γ-GT在反映慢性肝細(xì)胞損傷及其病變活動(dòng)時(shí)較轉(zhuǎn)氨酶敏感。γ-GT活性75％存在于肝細(xì)胞微粒體，當(dāng)慢性肝病有活動(dòng)性病變時(shí)，誘導(dǎo)微粒體酶合成增加。在急性肝炎恢復(fù)期ALT活性已正常，如發(fā)現(xiàn)γ-GT活性持續(xù)升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如γ-GT持續(xù)不降，在排除膽道疾病情況下，提示病變?nèi)栽诨顒?dòng)；慢性持續(xù)性肝炎γ-GT輕度增高；慢性活動(dòng)性肝炎γ-GT明顯增高；肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，微粒體破壞時(shí)，γ-GT合成減少，故重癥肝炎，晚期肝硬化時(shí)γ-GT反而降低。膽堿酯酶（ChE）活性則在慢性肝病時(shí)因酶合成減少而降低。

肝臟合成功能指標(biāo)

1.白蛋白：

半衰期28天

結(jié)果異常，提示肝損害已發(fā)生較長時(shí)間

白蛋白血濃度低于３克,提示已發(fā)生實(shí)質(zhì)性肝損害

2.ＰＴ：

最可靠指標(biāo)

補(bǔ)足維生素Ｋ后所檢測的指標(biāo)更為準(zhǔn)確

ＰＴ延長３秒以上,提示顯著功能異常膽紅素、ＰＴ與預(yù)后評估

對于酒精性肝病病人：

[4.6×(PT-對照值)＋膽紅素]﹥32

提示病人１個(gè)月內(nèi)死亡的幾率大約５０％病毒性肝炎的分類黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性

病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、

HDV（?。┖虷EV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V病毒性肝炎的比較肝炎種類傳染途徑感染類型肝硬化疫苗A型肝炎經(jīng)腸道急性肝炎不會(huì)有B型肝炎血液、體液急性及慢性肝炎會(huì)有C型肝炎血液、體液急性及慢性肝炎會(huì)沒有D型肝炎血液、體液急性及慢性肝炎會(huì)沒有E型肝炎經(jīng)腸道急性肝炎不會(huì)

乙肝臨床特點(diǎn)1.潛伏期：2～6個(gè)月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個(gè)月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)慢性肝炎臨床表現(xiàn)●乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●納差、腹脹、面色灰暗；慢性肝病面容●病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；●可有肝脾腫大；●少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；●化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）慢性感染非活動(dòng)HBsAg攜帶慢性肝炎HBsAg+ALT升高HBeAg+Anti-HBe-HBVDNA+HBsAg+ALT正常HBeAg–Anti-HBe+*HBVDNA-抗病毒治療慢性乙型肝炎病毒感染過程中常用實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT-----胞漿內(nèi)；AST------線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)γ-GT------肝細(xì)胞膜結(jié)合

ALP------肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中2.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽元可陰性3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)5.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA<20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣淤膽維生素K糾正試驗(yàn)

6.病毒性肝炎標(biāo)志物的檢查肝炎病毒甲、乙、丙、丁、戊,其他

慢性乙肝（弱傳染）

五項(xiàng)指標(biāo)（HBV）組合結(jié)果的意義

意義HBeAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc（1）未感染HBV（-）（-）（-）（-）（-）（2）曾感染或急性（+）（+）感染恢復(fù)期

（3）HBV感染已恢復(fù)（+）疫苗接種后（4）急、慢性肝炎（+）（+）

慢性攜帶者（5）急性感染趨向恢復(fù)（+）（+）（+）開始產(chǎn)生免疫力

意義HBeAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc（6）急、慢性肝炎（+）（+）（+）（高傳染性）（7）乙肝恢復(fù)期（+）（+）

（弱傳染）（8）急性感染“窗口期”

曾感染，有流行病學(xué)意義

（9）急性感染恢復(fù)期（+）（+）

（續(xù)上表）（+）（+）脂肪肝基本概念狹義的定義肝內(nèi)甘油三酯儲(chǔ)積＞肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂變＞30%.廣義的定義脂肪肝是遺傳－環(huán)境－代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致、病變主體在肝小葉、以肝細(xì)胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關(guān)綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征等

按肝內(nèi)脂肪沉積的量脂肪肝分為輕、中、重三型；脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌代謝、營養(yǎng)、心血管等學(xué)科共同關(guān)注的焦點(diǎn)脂肪肝的防治不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，更是一個(gè)社會(huì)問題以病因分為酒精性和非酒精性脂肪肝兩類肝細(xì)胞脂肪變性的發(fā)病機(jī)制食物中脂肪供應(yīng)過多血漿游離脂肪酸過多肝內(nèi)脂肪酸利用減少肝內(nèi)甘油三脂合成能力增強(qiáng)極低密度脂蛋白合成及分泌障礙脂蛋白代謝酶在脂肪肝發(fā)病中的作用甘油三脂在肝細(xì)胞內(nèi)沉積肝細(xì)胞脂肪變性誘發(fā)脂肪肝的危險(xiǎn)因素①不合理的膳食結(jié)構(gòu)；②不良的飲食習(xí)慣；③嗜酒；④多坐少動(dòng)的生活方式；⑤精神萎靡生活散漫；⑥有肥胖相關(guān)疾病的家族史。脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）B超診斷

1肝區(qū)近場彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲

2遠(yuǎn)場回聲衰減，光點(diǎn)稀疏

3肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清

4肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）CT肝大,密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1彌漫型或局限型肝脂肪，局灶性與肝癌鑒別。ALD在CT上有特征性的改變，彌漫型酒精性肝脂肪變，尾狀葉增大具有特異性肝/脾CT比值≤1.0為輕度；肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾CT比值≤0.5為重度。Appearancecomparisonbetween

alcoholicratandcontrolratNormalhepatichistologicmanifestationHepatichistopathologicchangeofalcoholicratattheendof8w(HE×400)脂肪肝的病理改變脂肪肝的病理改變脂肪肝的病理改變竇周、匯管區(qū)周圍纖維化Electronmicroscopepictureofnormalliver

Thechangeofhepaticcellunderelectronmicroscopeofmodelrattheendof16w×4000酒精性脂肪肝

進(jìn)人體內(nèi)的酒精90％在肝臟代謝。

目前以為，乙醇在肝細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物及引起的代謝紊亂是導(dǎo)致酒精性肝損傷的主要原因。

長期或大量飲酒：

直接致肝細(xì)胞損傷

酒精性脂肪肝

營養(yǎng)不良—肝細(xì)胞脂肪變性后果：肝炎肝硬化肝癌？

機(jī)制：

（1）乙醇的直接損害作用

（2）脂質(zhì)過氧化損傷

（3）乙醛的毒性作用

（4）內(nèi)毒素——細(xì)胞因子介導(dǎo)的損傷

（5）游離脂肪酸（FFA）的損害

（6）大劑量乙醇刺激腎上腺及垂體——腎上腺軸

（7）缺氧和微循壞障礙

（8）免疫機(jī)制體征

彌漫性肝腫大，多為輕、中度，表面光滑、質(zhì)地柔軟；

NASH或肝硬化病例可有脾腫大。以不適就診的NAFLD患者中，肝腫大75%，脾大4-25%。多數(shù)ALD有肝臟增大，尾狀葉增大是較特征性改變，觸痛，質(zhì)地稍硬，表面尚光滑。劍突下肝大明顯，部分病例可有脾大酒精性肝病(ALD)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2002年10月第2版）

1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇酒精量≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史（>80g/d）。2.禁酒后血清ALT、AST和GGT明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，即在2倍正常上限值以下。腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小，4周基本恢復(fù)正常。3．診斷時(shí)應(yīng)注意是否合并HBV或HCV感染，除外代謝異常和藥物等引起的肝損傷。應(yīng)注意有遺傳易感性等因素時(shí)，即使飲酒折合乙醇量<40g/d也會(huì)發(fā)生酒精性肝病。

下列項(xiàng)目可供診斷參考：1AST/ALT>22血清糖缺陷轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）增高3平均紅細(xì)胞容積（MCV）增高4酒精性肝細(xì)胞膜抗體陽性5血清谷氨酸脫氫酶（GDH）/鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶（OCT）>0.66早期CT測定肝體積增加（>720cm3/m2體表面積）。非酒精性脂肪肝的病情演變脂肪肝纖維化肝硬化脂肪堆積致肝腫大可逆轉(zhuǎn)疤痕組織形成疤痕組織無法逆轉(zhuǎn)結(jié)締組織生成破壞肝細(xì)胞病變不可逆轉(zhuǎn)

非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝主要通過增高的游離脂肪酸，脂質(zhì)過氧化、內(nèi)毒素介導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放，缺氧和微循環(huán)障礙等途徑損傷肝細(xì)胞。

分類

肥胖性脂肪肝、高脂血癥性脂肪肝

糖尿病性脂肪肝、營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

藥物性脂肪研、妊娠急性脂肪肝等。

（1）糖尿病性脂肪肝

胰島素缺乏時(shí)，激素敏感脂肪酶活性增強(qiáng)，脂解速度加快，脂肪酸流向肝臟增多

糖尿病引起脂蛋白代謝紊亂，甘油三酯肝內(nèi)堆積，形成脂肪肝。

（2）高脂血癥性脂肪肝

TG合成超過其運(yùn)轉(zhuǎn)，從而在肝內(nèi)沉積，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變。（3）肥胖性脂肪肝

肥胖患者外周脂舫分解增多，流向肝臟的脂肪酸增多，合成TG增多。

過剩部分將沉積于肝細(xì)胞，發(fā)生脂肪肝。

肥胖患者常有胰島素抵抗，體內(nèi)胰島素相對不足

（4）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

合成脂蛋白的載脂蛋白B（ApoB）和磷脂相對性或絕對性減少。

膽堿缺乏，可致卵磷脂合成不足，使脂蛋白形成障得。

高脂膳食是脂肪肝患病率增加的原因之一。

長期高糖膳食或輸注葡萄糖而又缺少適當(dāng)體力活動(dòng)時(shí)，攝取的糖被肝細(xì)胞攝取轉(zhuǎn)化為脂肪酸，后者可脂化為甘油三酯沉積在肝內(nèi)。

蛋白質(zhì)營養(yǎng)缺乏脂肪肝脂蛋白合成障礙是脂肪在肝內(nèi)沉積的原因

（5）藥物性脂肪肝

四氯化碳、四環(huán)素、雌激素、乙硫氨酸、糖皮質(zhì)激素、異煙阱等。機(jī)制：

A、干擾正常的脂肪代謝，使細(xì)胞合成脂質(zhì)增加，

B、引起血和肝細(xì)胞內(nèi)FFA升高，運(yùn)輸?shù)礁闻K的脂肪增多；

C、抑制VLDL在肝細(xì)胞內(nèi)形成和分泌，抑制β氧化，使肝脂肪堆積。

D、常常為多種機(jī)制共同參與，協(xié)同促進(jìn)脂肪變性的發(fā)生。（6）妊娠期急性脂肪肝

是在無其它原因存在的情況下，于妊娠晚期發(fā)生的肝小葉中央?yún)^(qū)重度小泡性肝細(xì)胞脂肪變?？赡芘c妊娠期體內(nèi)激素紊亂、縮血管物質(zhì)增多以及脂肪酸氧化障礙有關(guān)。

總之，各種病因的最終途徑都是使肝細(xì)胞脂肪合成增加和氧化減少，使肝細(xì)胞脂肪變性，并由此導(dǎo)致壞死性炎癥和纖維化。非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)（NAFLD）（2002年10月第2版）

非酒精性脂肪性肝病是一種病變主體在肝小葉以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無過量飲酒史的臨床綜合征。包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種主要類型?；颊叱０橛畜w重過重或肥胖、糖耐量異?；?型糖尿病、以及血脂紊亂等易患因素。

無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜40g排除病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ－GGT/TG等水平增高肝臟影象學(xué)肝臟組織學(xué)具備下列第1-4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即診斷為

四、臨床表現(xiàn)及診斷

患病率：

一般來說檢出率為10%左右；

肥胖者和糖尿病患者中約50%左右；

嗜酒者為57.7%。

輕度單純性脂肪肝可無臨床表現(xiàn)，

中—重度脂肪肝可表現(xiàn)不同程度的臨床表現(xiàn)，如肝腫大，右上腹壓迫感或脹滿感，食欲減退，惡心，乏力，腹脹等。

脾臟多不大，除非已發(fā)生肝炎或肝硬化。

診斷：

病理診斷

影像確診

B超脂肪肝診斷通用標(biāo)準(zhǔn)：

A、肝實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀高回聲（回聲水平肝高于脾、腎）；

B、回聲衰減（+）—（++）；

C、肝內(nèi)脈管顯示不清。

凡是第1項(xiàng)加第2、3項(xiàng)之一者可確診；僅具有第1項(xiàng)者可作疑似診。

CT：肝、脾CT值的比值小于1作為診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)。

MRI：其價(jià)值較US和CT小。脂肪肝的腹腔鏡像及組織學(xué)改變藥物性肝炎定義

藥物性肝炎（druginducedliverdisease），是指由于藥物或／及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害?？梢园l(fā)生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴(yán)重疾病的病人，在使用某種藥物后發(fā)生程度不同的肝臟損害，均稱藥物性肝炎。

常見致肝損傷的藥物：

免疫抑制劑：環(huán)孢霉素A、FK506抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗甲亢藥：丙基硫尿嘧啶抗菌藥物：四環(huán)素鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥解熱鎮(zhèn)痛藥：氨基比林發(fā)病機(jī)制根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同藥源性肝病可分為※中毒性肝損害：是藥物或其代謝產(chǎn)物直接損害肝臟；※變態(tài)反應(yīng)性肝損害：為藥物半抗原與肝細(xì)胞中的大分子物質(zhì)結(jié)合形成半抗原-載體復(fù)合物而獲得抗原性，引起藥物變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生免疫性肝損害。．藥物性肝炎的臨床特點(diǎn)

1．潛伏期：藥物性肝損害多有一定的潛伏期。用藥2周內(nèi)發(fā)病者占50～70%；8周內(nèi)發(fā)病者達(dá)80～90%；3個(gè)月以上發(fā)病者很少。臨床表現(xiàn)

肝損害標(biāo)準(zhǔn)：

?血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＞2×正常值上限(ULN)時(shí)為肝功能損害。

?血清天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)＞2×ULN、伴有AST/ALP(即R)＞5時(shí)提示肝細(xì)胞損害。

?血清ALP＞2×ULN，同時(shí)R＜2時(shí)提示膽管損害。

?AST和ALP均＞2×ULN，但2＜R＜5時(shí)為混合性肝損害。

?如果出現(xiàn)黃疸、肝性腦病或凝血酶原時(shí)間在治療過程中降低50%則為嚴(yán)重肝損害。

藥物性肝炎的臨床特點(diǎn)

2．臨床特點(diǎn)：發(fā)熱為早期癥狀，約57～75%的患者用藥后7～23天（平均14天）出現(xiàn)不規(guī)則的發(fā)熱，隨后出現(xiàn)消化道癥狀（約60%），皮膚瘙癢（約35～65%），黃疸（約25～60%），皮疹（約30～45%），末梢血象常有白細(xì)胞總數(shù)和嗜酸粒細(xì)胞總數(shù)增加，后者增加10%以上者約占15～30%,淤膽型肝炎較多見。嚴(yán)重者類似急性或亞急性肝壞死，發(fā)生出血傾向，腹水形成，肝昏迷以至死亡。藥物性肝炎的臨床特點(diǎn)2．臨床特點(diǎn):有些藥物引起的肝損害以肝細(xì)胞壞死為主，其臨床表現(xiàn)類似于病毒性肝炎。惡心、嘔吐、納差、黃疸、肝區(qū)疼痛，肝大，ALT、AST明顯增高，凝血酶原時(shí)間延長；嚴(yán)重者可致暴發(fā)性肝衰竭。如異煙肼、氟烷和撲熱息痛。藥物性肝炎的臨床特點(diǎn)3.肝外表現(xiàn)：可有溶血性貧血，骨髓損傷、腎損傷，胃腸道潰瘍、胰腺炎等以及嗜酸細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞增多。藥物性肝炎的臨床特點(diǎn)4.實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能以血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高為本病特點(diǎn)。其次是血清膽紅素、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶和血清膽汁酸濃度增加，血漿白蛋白減少，尿三膽（+）等。藥物性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)給予藥劑后，大多于1～4周內(nèi)出現(xiàn)肝損害的表現(xiàn)(睪丸酮類激素例外)?！?2)初發(fā)癥狀可能有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏表現(xiàn)。(3)周圍血液內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞大于6%(4)有肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的病理和臨床征象?！?5)巨噬細(xì)胞或淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽性。(6)各種病毒性肝炎血清標(biāo)志均陰性。(7)相同藥物再次給藥又發(fā)生肝損害?！邆渖鲜龅谝粭l，再加上其中任何兩條均可考慮為藥物性肝炎。自身免疫性肝病自身免疫性肝?。?/p>

1.各種自身免疫性疾病的器官損害；

2.病毒性肝炎（肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的改變）；

3.藥物作用；

4.其它：尚未定論的可能與自身免疫有關(guān)的疾病。概念自身免疫性肝炎(AIH,autoimmunehepatitis)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC,primarybiliarycirrhosis)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC,primarysclerosingcholangitis)自身免疫性膽管炎(AIC,autoimmunecholangitis)三個(gè)綜合征重疊綜合征(overlapsyndrome): AIH和PBC或PSC合并存在。局外綜合征(outliersyndrome): AIC與AIH、PBC和PSC有類似表現(xiàn)，是后者的亞型或移行型，稱為自身免疫性肝病的局外綜合征。變異綜合征： 重疊綜合征和局外綜合征的統(tǒng)稱自身免疫性肝病的共性發(fā)病與免疫有關(guān)臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn)常有多種自身抗體的異常有肝酶異常；多有高丙種球蛋白血癥診斷要點(diǎn)為癥狀、自身抗體和肝穿病理治療多采用激素和免疫抑制劑中晚期,預(yù)后多不樂觀自身免疫性肝炎（AIH）總的特點(diǎn)：以肝實(shí)質(zhì)損害為主要表現(xiàn)。女性多見，各年齡段，高峰14-60歲。類似病毒性肝炎癥狀。高丙種球蛋白血癥。多種自身抗體。病理改變以匯管區(qū)淋巴細(xì)胞碎屑壞死為基本特點(diǎn)的慢活肝。特殊表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛：骨科和免疫科；皮疹：皮科無癥狀：健康查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常常伴有其它自身免疫病：SLE，干燥綜合征，甲狀腺炎，潰結(jié)等自身免疫病的表現(xiàn)。

自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）總的特點(diǎn)起病隱襲，慢性進(jìn)展性疾病。中年女性多見。早期病人肝內(nèi)淤膽癥狀為主：瘙癢和黃疸(部分患者常因瘙癢就診皮科或神經(jīng)科)。中晚期病人有肝硬化、門脈高壓的表現(xiàn)。常伴有其它自身免疫病，如：SS、自身免疫性甲狀腺炎、SLE、溶血性貧血和血小板減少性紫癜等。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）總的特點(diǎn)基本同PBC。男性多見，任何年齡，嬰兒和兒童也可見。特殊之處有：青壯年男性多見，常因膽道感染出現(xiàn)發(fā)熱，合并潰瘍性結(jié)腸炎者較多。自身抗體：多為陰性或低度陽性，典型自身抗體不常見。ANCA可能與PSC有一定關(guān)系。自身免疫性膽管炎（AIC）總的特點(diǎn)具有自身免疫特點(diǎn)的慢性肝病。女性多見。自身抗體：ANA（+）,AMA（—）,SMA（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查和組織學(xué)：呈淤膽的表現(xiàn)。AIC曾被稱為AMA陰性的PBC。目前認(rèn)為AIC為自身免疫性肝病的局外綜合征。重疊綜合征的特點(diǎn)約占自身免疫性肝病的13％。AIH合并PBC與AIH合并PSC發(fā)病率基本相同。重疊綜合征與確定的AIH在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢

查和組織學(xué)上的不同點(diǎn)，反應(yīng)了PBC和PSC本身的特點(diǎn)。一、AIH－PBC：AMA陽性組織學(xué)表現(xiàn)出膽管的損傷和破壞組織學(xué)表現(xiàn)出銅的沉積激素治療療效較好二、AIH-PSC:合并IBD（炎性腸?。┙M織學(xué)表現(xiàn)出膽管的損傷和破壞異常的膽管造影表現(xiàn)激素治療療效不佳自身免疫性肝病和其他自身免疫病舊觀念：自身免疫性肝病可能與某種系統(tǒng)性自身免疫病有關(guān)新觀念：自身免疫性肝病是一種獨(dú)立的自身免疫性疾病，有獨(dú)特的發(fā)病機(jī)理、組織學(xué)改變、臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)標(biāo)記。近年研究表明：細(xì)胞免疫是AIH發(fā)病的主要免疫機(jī)制(肝臟T淋巴細(xì)胞浸潤和淋巴細(xì)胞碎屑樣壞死)；體液免疫和循環(huán)免疫復(fù)合物造成的血管炎和外分泌腺體損害是SLE、SS等系統(tǒng)性免疫病的免疫機(jī)制。

臨床診斷要點(diǎn)獨(dú)立疾病(自身免疫性肝病、系統(tǒng)性自身免疫病、變異綜合征)

仔細(xì)鑒別是自身免疫性肝病擬或系統(tǒng)性自身免疫病的肝臟表現(xiàn)其他原因所致肝損傷：非親肝病毒感染缺血、缺氧：休克、淤血（心衰）繼發(fā)于全身疾病的多臟器功能損害膽道疾?。航Y(jié)石，膽道感染營養(yǎng)、代謝障礙：糖尿病、甲亢先天性膽紅素代謝障礙肝內(nèi)占位性病變：腫瘤、囊腫肝膿腫肝臟寄生蟲病慢性肝病檢驗(yàn)指標(biāo)的評價(jià)肝臟功能檢查的目的

尋找肝臟疾病的病因和病原，從而做出篩選。檢測損傷的類型和定位，了解肝臟損傷程度，評估預(yù)后和觀察病情。了解和監(jiān)測肝臟功能狀態(tài)。判斷療效和對手術(shù)的耐受性。健康咨詢，幫助了解各種理化和環(huán)境因素對肝臟的損害。其他系統(tǒng)疾病對肝臟功能的影響和損傷。肝臟功能檢查應(yīng)用

應(yīng)用類型內(nèi)容I．診斷方面：①識別肝病存在與否②鑒別診斷1.肝腫大

2.黃疸

3.腹水

4.胃腸道出血③檢測藥物或工業(yè)物質(zhì)對肝臟的毒性④識別非肝臟疾病II．檢測肝病的嚴(yán)重程度①

監(jiān)測康復(fù)（肝炎、肝硬化）②術(shù)前評估肝功能實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則

根據(jù)實(shí)驗(yàn)本身的功效選擇根據(jù)臨床實(shí)際應(yīng)用需要選擇根據(jù)具體病情需要選擇根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室條件選擇肝功能實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的合理組合與