2022年醫(yī)學(xué)專題-多動(dòng)癥

注意(zhùyì)缺陷多動(dòng)性障礙Attention-DeficitHyperactivityDisorderADHD第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。WhatisADHD?

主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的、明顯的注意力不能集中、不分場(chǎng)合的過(guò)度活動(dòng)、情緒沖動(dòng)伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難,智力正?；蚪咏！Ｔ摬∮趯W(xué)前起病,呈慢性過(guò)程(guòchéng)。他不僅影響兒童的學(xué)校、家庭和校外生活，而且影響導(dǎo)致兒童持久的學(xué)習(xí)困難、行為問(wèn)題和低的自尊心。如不能得到及時(shí)治療，有相當(dāng)一部分兒童會(huì)持續(xù)終生。第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。ADHD流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)發(fā)病率：中國(guó)3-13%廣州地區(qū)12%美國(guó)5-20%英國(guó)不到1%注意不同文化背景對(duì)診斷(zhěnduàn)有較大影響男孩＞女孩4～9：1不少多動(dòng)癥兒童來(lái)自父母分居或離婚的家庭，父親經(jīng)濟(jì)地位低或?yàn)轶w力勞動(dòng)者、父母婚姻不和諧以及家庭教育不一致者較多見(jiàn)。癥狀基本在學(xué)前出現(xiàn)，但在九歲最為突出。第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。隨研究的深入(shēnrù)名稱具體化1845，Hoffman1902，Still,deficitinnormalcontrol1932,KrammerandPallow活動(dòng)過(guò)度(guòdù)綜合癥（hyperkinesias)1947,StraussandLehtinen,腦損傷綜合癥1949，GessellandAmatruda，minimalbraindamage1962,國(guó)際兒童神經(jīng)病研討會(huì)，minimalbraindysfunctionMBD1968,DSM-Ⅱ,hyperkineticreactionofchildren1972,Douglas,1980,DSM-Ⅲ,attentiondeficitdisorder,ADD1987,DSM-Ⅲ-R,Attention-DeficitHyperactivityDisorderADHD第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。病因至今不明疾病(jíbìng)模型：生物－心理－社會(huì)第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。一、遺傳(yíchuán)因素1971年外國(guó)(wàiguó)學(xué)者認(rèn)為40%ADHD兒童的父母、同胞和親屬也患同癥。ADHD家系中發(fā)病的危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于正常家系，且男＞女。其一級(jí)親屬中父親伴反社會(huì)行為或酒依賴、母親有癔病、情緒沖動(dòng)和焦慮明顯高于正常多巴胺位點(diǎn)（DATI)：基因突變遺傳率：0.55～0.92%單卵雙生子同病率51%雙卵雙生子同病率33%第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。二、養(yǎng)子(yǎnɡzǐ)研究

美國(guó)發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的親生父母被診斷為多動(dòng)癥的比例高。ADHD兒童的親生父母的反社會(huì)人格、酒依賴及癔病明顯(míngxiǎn)高于養(yǎng)父母或?qū)φ战M兒童的父母，親生父母的童年期有多動(dòng)和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也較多。第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。三、額葉定向控制分析能力缺陷(quēxiàn)”學(xué)說(shuō)

發(fā)現(xiàn)ADHD兒童用利他(lìtā)林后，基底節(jié)和中腦的血流增加，但使前部血流降低，特別是腦皮層的運(yùn)動(dòng)區(qū)，這些發(fā)現(xiàn)是很重要的，因前額和皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能對(duì)維持注意、控制沖動(dòng)、調(diào)節(jié)攻擊和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)是十分重要的。第八頁(yè)，共四十八頁(yè)?！邦~葉定向控制分析能力缺陷(quēxiàn)”學(xué)說(shuō)影像學(xué)SPECT：紋狀體灶性大腦灌輸不足感覺(jué)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)灌注增多(zēnɡduō)PET：大腦皮質(zhì)啟動(dòng)區(qū)和上部前額區(qū)葡萄糖代謝低下（控制活動(dòng)、注意）PETLou等人1990額前葉、尾狀核和基底神經(jīng)節(jié)區(qū)血流枕部活動(dòng)

，

服用利他林后現(xiàn)象消失第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。四、環(huán)境因素

目前(mùqián)有些學(xué)者認(rèn)為ADHD也可能因各種環(huán)境因素引起，有人提出食物過(guò)敏會(huì)引起兒童的多動(dòng)和注意力障礙。也有人提出食物添加劑和水楊酸鹽類會(huì)引起兒童過(guò)度活動(dòng)、沖動(dòng)和學(xué)習(xí)問(wèn)題。鉛中毒。第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。五、神經(jīng)(shénjīng)生化因素神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺：受體密度特異性兒童期成熟去甲腎上腺素（NE)與五羥色胺（5－HT)5-HT＞NE高度警覺(jué)和攻擊行為(ɡōnɡjīxínɡwéi)5-HT＜NE鎮(zhèn)靜遺傳性及其他影響年齡社會(huì)經(jīng)驗(yàn)兒茶酚胺（CA)不足，腦抑制不足，對(duì)無(wú)關(guān)刺激的過(guò)濾不加選擇的反應(yīng)→過(guò)多活動(dòng)第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。六、神經(jīng)(shénjīng)電生理學(xué)說(shuō)選擇注意通道：信息大腦皮質(zhì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦電圖：多通道陣發(fā)性或彌散性θ波活動(dòng)覺(jué)醒不足：大腦皮質(zhì)抑制不足，誘發(fā)皮質(zhì)下中樞活動(dòng)多動(dòng)慢波α波平均頻率(pínlǜ)

誘發(fā)電位：潛伏期延長(zhǎng)波幅(腦發(fā)育成熟遲）第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。七、心理社會(huì)(shèhuì)因素家庭和社會(huì)因素：發(fā)展與結(jié)局有肯定影響(yǐngxiǎng)雙親責(zé)任角色不當(dāng)和養(yǎng)育方式失誤：早期母愛(ài)剝奪育嬰院養(yǎng)育早期情感剝奪控制行為模仿習(xí)得情景性活動(dòng)過(guò)度：與ADHD區(qū)別家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位父母、教師的缺乏理解方式粗暴未必是本質(zhì)病因，但可為發(fā)病誘因第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)注意障礙活動(dòng)過(guò)多沖動(dòng)學(xué)績(jī)不良(bùliáng)神經(jīng)發(fā)育障礙或延遲表現(xiàn)第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。胎兒(tāiér)期和嬰兒期癥狀胎兒期:胎動(dòng)特別多嬰兒期腸絞痛激惹、睡眠障礙(zhàngài)Extremerestlessness,crying,poorsleeppatterns喂養(yǎng)少DifficulttofeedConstantthirstFrequenttantrums,headbangingandrocksthecot或伴有輕微先天畸形，行為“滑稽可笑”第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。幼兒期和學(xué)齡前期癥狀(zhèngzhuàng)Increasedactivityalwaysonthego:會(huì)走路后，到處游蕩，不安定Poorconcentrationandbriefattentionspan:從不專心完成一件事Poorcoordination:與小伙伴玩時(shí)不服從規(guī)則，不合作(hézuò)，搗亂，不受歡迎Impulsive-doesn’tstoptothinkFearlessandtakesunduerisksWeakshorttermmemory第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。幼兒期和學(xué)齡前期癥狀(zhèngzhuàng)破壞玩具(wánjù)，財(cái)物攻擊行為L(zhǎng)acksselfesteem:好發(fā)脾氣SleepandappetiteproblemscontinueInflexiblepersonality對(duì)動(dòng)物殘忍難管教第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。學(xué)齡期癥狀(zhèngzhuàng)特別明顯家長(zhǎng)與教師(jiàoshī)的批評(píng)逐漸增多不受歡迎自尊心受挫，學(xué)習(xí)更差，做出更多不體面的事惡性循環(huán)Note:NotalltheinfantsandchildrenwithADHShaveallthefeaturesoftheconditionandtherearedifferentdegreeofseverity第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。ADHD檢測(cè)(jiǎncè)行為評(píng)定量表：Achenbach兒童行為量表CBCLConner父母問(wèn)卷（PSQ)教師(jiàoshī)評(píng)定量表（TRS)學(xué)習(xí)障礙篩查量表（PRS）第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。ADHD檢測(cè)(jiǎncè)智力測(cè)驗(yàn)(zhìlìcèyàn)：WISC-CRWPPSI瑞文測(cè)驗(yàn)聯(lián)合型（CRT）比耐量表K-ABC測(cè)驗(yàn)第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。ADHD檢測(cè)(jiǎncè)學(xué)習(xí)和語(yǔ)言能力測(cè)驗(yàn)廣泛成就測(cè)驗(yàn)（WART）PPVT伊利諾斯語(yǔ)言發(fā)育測(cè)驗(yàn)（ITPA)注意(zhùyì)測(cè)驗(yàn)劃消測(cè)驗(yàn)編碼測(cè)驗(yàn)填圖測(cè)驗(yàn)第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。ADHD檢測(cè)(jiǎncè)5.腦電圖：45～90%異常(yìcháng)慢波多調(diào)幅不良基線不規(guī)則β波幅α波頻度無(wú)特異性6.神經(jīng)系統(tǒng)軟體征檢查：陽(yáng)性者居多第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。ADHD診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)到目前為止，尚無(wú)明確的病理變化作為診斷依據(jù)，所以(suǒyǐ)目前仍主要是以患兒的家長(zhǎng)和老師提供的病史、臨床表現(xiàn)特征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、精神檢查為依據(jù)。符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月癥狀標(biāo)準(zhǔn)：注意障礙（8項(xiàng)中至少4項(xiàng)）多動(dòng)（8項(xiàng)中至少4項(xiàng)）第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。注意障礙（至少(zhìshǎo)4項(xiàng)）學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，聽(tīng)見(jiàn)任何外界聲音都去探望上課很不專心聽(tīng)講，常東張西望或發(fā)呆做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯(cuò)不注意細(xì)節(jié)，做作業(yè)或其他(qítā)活動(dòng)常出現(xiàn)粗心大意丟失或特別不愛(ài)惜東西（如常把衣服、書(shū)本等弄得很臟亂）難以始終遵守指令完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動(dòng)等與他人說(shuō)話時(shí)常常心不在焉，似聽(tīng)非聽(tīng)日常生活中常常丟三落四第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。多動(dòng)（至少(zhìshǎo)4項(xiàng)）需要靜坐的場(chǎng)合難于靜坐或在座位上扭來(lái)扭去上課時(shí)常有小動(dòng)作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話話多，好插嘴，別人問(wèn)話未完就搶著回答十分喧鬧，不能安靜的玩耍難以遵守集體活動(dòng)的秩序和紀(jì)律，如游戲時(shí)搶著上場(chǎng)，不能等待干擾他人的活動(dòng)好與小朋友打斗，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎容易興奮和沖動(dòng)(chōngdòng)，有一些過(guò)火的行為在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯，好冒險(xiǎn)，易出事故第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。嚴(yán)重程度(chéngdù)的分類

（1）輕度：癥狀符合或輕微超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀，僅有微小(wēixiǎo)的或沒(méi)有學(xué)校和社會(huì)功能的損害。（2）中度：癥狀損害在輕度和中度之間。（3）重度：超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀很多，有明顯而廣泛的學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系方面的社會(huì)功能的損害。第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷正常兒童的多動(dòng)：一般無(wú)學(xué)習(xí)(xuéxí)困難或適應(yīng)困難品行障礙：40%ADHD可與之共存精神發(fā)育遲滯：詳細(xì)了解生長(zhǎng)發(fā)育史抽動(dòng)－穢語(yǔ)綜合征：抽動(dòng)包括發(fā)音器官，癥狀奇特兒童少年精神分裂癥：一般起病較晚（6歲后），且有精神分裂特征第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。治療

ADHD的治療有六項(xiàng)主要治療方法和幾項(xiàng)附加治療方法，聯(lián)合治療較單獨(dú)(dāndú)治療效果好。第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。

美國(guó)(měiɡuó)多數(shù)學(xué)者主張藥物治療，僅1995年在美國(guó)(měiɡuó)3800萬(wàn)4～14歲小兒就有130萬(wàn)兒童在服用精神振奮藥利他林治療ADHD。而英國(guó)則不主張藥物治療。我們綜合各家研究結(jié)果，目前的觀點(diǎn)是：①經(jīng)過(guò)數(shù)十年的臨床應(yīng)用，可以認(rèn)為哌甲酯是一種比較安全同時(shí)非常有效的治療藥物；②藥物治療應(yīng)該建立在嚴(yán)格診斷的基礎(chǔ)上使用，并且應(yīng)該同時(shí)運(yùn)用包括教育干預(yù)、行為矯正和家庭咨詢等其他手段，注意監(jiān)測(cè)藥物的副作用。第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。精神振奮藥：哌甲脂（利他(lìtā)林）

哌甲酯是最常用的精神振奮藥，易吸收(xīshōu)，血藥濃度低，作用部位于大腦皮質(zhì)，加強(qiáng)皮質(zhì)興奮過(guò)程，并使抑制過(guò)程易于控制，調(diào)節(jié)多巴胺能和腎上腺能神經(jīng)。藥物對(duì)大約70%～80%的ADHD兒童有效。療效好起效快，在服藥的當(dāng)天就可以見(jiàn)到兒童注意力的改善。學(xué)齡兒童起始量為每次5～10毫克，每天1～2次，多在早晨和中午給藥，治療一周后如不見(jiàn)蕭可以加量，每次加5毫克，每日總量不超過(guò)40毫克。一天2次。第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。應(yīng)用(yìngyòng)興奮藥應(yīng)遵守以下原則：（1）利用康氏耐量表確定教師及父母(fùmǔ)對(duì)患兒基線水平的估計(jì)。（2）哌醋甲脂（利他林）和右旋苯丙胺開(kāi)始用小劑量（上午和中午），匹莫林和緩釋利他林僅上午用。（3）劑量易從小量開(kāi)始，逐漸加量，直到取得理想效果或劑量太大為止。（4）劑量過(guò)大可引起畏縮、哭泣和思睡。第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。應(yīng)用興奮藥應(yīng)遵守以下(yǐxià)原則：（5）藥物作用消失(xiāoshī)時(shí)，小兒會(huì)更加多動(dòng)，精力不集中，傍晚添加很小劑量，現(xiàn)象可減輕。（6）用藥的目的是改善學(xué)習(xí)。為反復(fù)評(píng)價(jià)小兒對(duì)藥物的持續(xù)性需要，必要時(shí)假期可以用藥。（7）用藥期間要測(cè)量身高、體重和血壓。（8）偶爾對(duì)有攻擊行為的患兒應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。藥物治療的最大問(wèn)題是時(shí)服時(shí)停，要?jiǎng)裾f(shuō)家長(zhǎng)給予合作，堅(jiān)持治療，療效一般為6個(gè)月～1年，個(gè)別延長(zhǎng)3～5年。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。應(yīng)用(yìngyòng)興奮藥應(yīng)遵守以下原則：（9）苯巴比妥非但無(wú)效，反使癥狀加劇，故屬禁用。另外食物中可早餐及午餐各服一杯濃咖啡或濃茶也有一定療效。（10）6歲以下患兒由于中樞神經(jīng)興奮(xīngfèn)藥物對(duì)活動(dòng)過(guò)多的癥狀改善不明顯，故不主張用藥物治療。第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。非精神振奮藥

2.苯異妥因（匹莫林）優(yōu)點(diǎn)：每天一次，副作用較輕，排泄(páixiè)較慢，為證實(shí)誘發(fā)癲癇，不屬于管理藥物缺點(diǎn)：肝毒性明顯，但停藥即可恢復(fù)三環(huán)類抗抑郁藥α受體拮抗劑：可樂(lè)定第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。中藥(zhōngyào)治療1.醒腦開(kāi)竅、使注意力集中協(xié)調(diào)、改善腦功能、健脾養(yǎng)胃、提高記憶力、增強(qiáng)智力發(fā)育方：杭白菊、大生地、苡仁、茅蒼術(shù)、西秦花、威靈仙、淮牛膝、嫩鉤藤、宣木瓜、嫩桂枝(ɡuìzhī)、生龍骨等。第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。2.滋陰補(bǔ)腎、改善(gǎishàn)腦功能、健腦止抽、健脾養(yǎng)胃、提高記憶力、增強(qiáng)智力發(fā)育方：生石決明、桂枝、牛藤、干草、鉤藤、僵蠶、白菊、川芎、獨(dú)活等。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。2.認(rèn)知(rènzhī)行為治療（1）行為療法：靶行為獎(jiǎng)勵(lì)鼓勵(lì)暫時(shí)隔離法家庭、兒童門(mén)診和學(xué)校三方面結(jié)合效果突出和療效穩(wěn)固研究證明藥物(yàowù)結(jié)合行為矯治比單獨(dú)用藥效果顯著（2）認(rèn)知訓(xùn)練Douglas1984裝配飛機(jī)的訓(xùn)練方法（3）.疏泄療法（4）父母和教師咨詢：小型家長(zhǎng)學(xué)習(xí)班（5）動(dòng)物接觸第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。3.特殊教育(tèshūjiàoyù)項(xiàng)目

因?qū)W習(xí)困難被安排(ānpái)接受1～2年特殊教育，幫助其解決在學(xué)校較易發(fā)生的沮喪和缺少學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)問(wèn)題，該種特殊教育不對(duì)孩子貼上落后或?qū)W習(xí)遲滯的標(biāo)簽，使其教育環(huán)境和方法適于多動(dòng)癥兒童。第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。4.社會(huì)化的技能(jìnéng)

在有條件的情況下，很有必要讓多動(dòng)癥兒童與有同情心的伙伴多接觸，如加入某些運(yùn)動(dòng)隊(duì)的活動(dòng)，不是(bùshi)僅要求多動(dòng)癥兒童完成某些運(yùn)動(dòng)，而是為多動(dòng)癥兒童提供完成社會(huì)化的環(huán)境。第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。5.軀體(qūtǐ)的訓(xùn)練項(xiàng)目

軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目是一個(gè)個(gè)體運(yùn)動(dòng)，可指導(dǎo)(zhǐdǎo)他們控制沖動(dòng)和攻擊行為，使他們聽(tīng)從指導(dǎo)(zhǐdǎo)，增強(qiáng)自尊心和自信心。軀體的訓(xùn)練包括拳擊、柔道、舉重、健身、田徑運(yùn)動(dòng)、游泳、網(wǎng)球等項(xiàng)目，使軀體的外觀和感覺(jué)處于良好狀態(tài)將改善軀體活動(dòng)。第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。6.父母(fùmǔ)管理班父母需要特殊幫助，以了解(liǎojiě)如何以較和諧的方式與孩子相處，學(xué)習(xí)如何選擇較合理的期望水平。父母必須學(xué)習(xí)如何建立良好的方式限制某些行為，指導(dǎo)兒童完成一些家務(wù)勞動(dòng)并負(fù)一定的責(zé)任。父母需要學(xué)習(xí)前后一致的、正性的、有效的行為矯正方式。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。剖腹產(chǎn)易得多動(dòng)癥？Maybe……未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，各種(ɡèzhǒnɡ)感覺(jué)系統(tǒng)沒(méi)機(jī)會(huì)接受強(qiáng)烈的視覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)、皮膚溫度覺(jué)、痛覺(jué)等的強(qiáng)烈刺激鼓勵(lì)自然產(chǎn)第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。成人(chéngrén)有多動(dòng)癥嗎？有！注意缺陷障礙－殘留型（ADD-R)西方大學(xué)研究小組兒童(értóng)ADDH的結(jié)局組成部分診斷關(guān)鍵：認(rèn)定兒童期的運(yùn)動(dòng)和注意缺陷第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。成人(chéngrén)多動(dòng)癥標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)（8項(xiàng)中符合4項(xiàng)以上）從兒童期持續(xù)存在的活動(dòng)性多動(dòng)從兒童期持續(xù)存在的注意缺陷(quēxiàn)情緒不穩(wěn)定不能完成工作發(fā)