淺析電子病歷證據(jù)在醫(yī)療糾紛中的應(yīng)用

淺析電子病歷證據(jù)在醫(yī)療糾紛中的應(yīng)用論文內(nèi)容摘要在醫(yī)療信息化發(fā)展的時(shí)代，電子病歷系統(tǒng)遭到廣闊醫(yī)院的喜愛。它結(jié)合了“無紙化存儲(chǔ)、一體化展示、智能化應(yīng)用〞等優(yōu)點(diǎn)，其發(fā)展趨勢(shì)愈加人性化、愈加標(biāo)準(zhǔn)化和區(qū)域一體化。本文近年新頒布的相關(guān)法律法規(guī)為背景，從法律、技術(shù)層面對(duì)電子病歷的可行性做相關(guān)論證。并對(duì)以往電子病歷運(yùn)用經(jīng)過中的常見問題作出分析。論文本文關(guān)鍵詞語電子病歷醫(yī)療糾紛法律效力技術(shù)保障近年來，醫(yī)療糾紛的頻頻出現(xiàn)引發(fā)了公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平與效勞態(tài)度的質(zhì)疑。加之部分媒體缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，不明事實(shí)實(shí)相，盲目炒作，更使患方與醫(yī)院的緊張對(duì)立到達(dá)了極致。由于醫(yī)學(xué)具有極強(qiáng)的專業(yè)性，因而醫(yī)療案件中的相關(guān)證據(jù)顯得極其“隱蔽〞。更有極端的患者家屬因不滿法院判決的公正性，采用私力救濟(jì)的途徑，最終釀成悲劇的出現(xiàn)。令人挖苦的是，在現(xiàn)如今中國醫(yī)生已經(jīng)成為一項(xiàng)“聞風(fēng)喪膽〞的高危職業(yè)。一、醫(yī)療糾紛的概念與傳統(tǒng)證據(jù)的弊端〔一〕醫(yī)療糾紛的概念醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因醫(yī)療過錯(cuò)、違約而導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療合同違約等糾紛。它重要由醫(yī)療人員在診療護(hù)理經(jīng)過中過錯(cuò)和過失引起。除此之外，有時(shí)醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中并沒有任何忽略和失誤，僅僅僅是由于患者單方面的不滿意，也會(huì)引起糾紛?！捕硞鹘y(tǒng)證據(jù)的弊端在醫(yī)療糾紛中最常用的證據(jù)是病歷、證人證言、鑒定意見。其中證人證言、鑒定意見都是屬于事后證據(jù)，而且該兩類證據(jù)存在證人、鑒定人員的主觀性質(zhì)。所以，醫(yī)療糾紛中的病歷證據(jù)采集就成為了取證活動(dòng)的主要元素。對(duì)于傳統(tǒng)病歷證據(jù)，隨著人們法律意識(shí)的提升與科技的發(fā)展，病歷的形式重要有下面幾種：1.紙質(zhì)文件、軟盤等形式一般是指通過將病例信息以備份的形式交給患者，假如院方修改了病例信息，患者即可拿出院方簽章的備份數(shù)據(jù)證明院方修改正過錯(cuò)信息以維護(hù)自己的權(quán)利。不足之處在于：假如患者丟失上述信息，讓患者因而承當(dāng)敗訴后果顯失公平；另一方面，假如患者擅自改動(dòng)信息，病歷的真實(shí)性和完好性難以認(rèn)證。2.不可改寫的媒體〔例如-R光盤〕存儲(chǔ)記錄通過將病例信息以不可改寫的媒體存儲(chǔ)記錄，以保證其真實(shí)性。不足之處在于我們不能僅憑這些設(shè)備和媒體的共有特性來斷定數(shù)據(jù)不會(huì)被改動(dòng)，由于部分設(shè)備和媒體是能夠通過技術(shù)手段進(jìn)行改動(dòng)的。例如改動(dòng)CD-R中的信息只需要下面幾個(gè)簡單步驟：〔1〕將該CD-R的數(shù)據(jù)復(fù)制到硬盤里面；〔2〕在硬盤內(nèi)改動(dòng)數(shù)據(jù)；〔3〕改動(dòng)后構(gòu)成的新數(shù)據(jù)復(fù)制到光盤里面；〔4〕丟棄原來的光盤。3.不能更改數(shù)據(jù)的特殊設(shè)備〔飛機(jī)黑匣子〕等類似設(shè)備進(jìn)行記錄不能更改數(shù)據(jù)的例如飛機(jī)黑匣子等設(shè)備，具有極強(qiáng)的抗火、耐壓、耐沖擊振動(dòng)、耐海水〔或煤油〕浸那個(gè)泡、抗磁干擾等能力，即使飛機(jī)已完全損壞黑匣子里的記錄數(shù)據(jù)也能完好保存。用這種設(shè)備對(duì)電子病歷進(jìn)行保全能夠很大水平上保障其完好性和真實(shí)性，但也有不足之處：〔1〕設(shè)備由用戶管理，設(shè)備制作商和高級(jí)技術(shù)人員難以證明用戶有無改動(dòng)數(shù)據(jù)；〔2〕將其運(yùn)用于電子病歷保全中會(huì)造成資源浪費(fèi)，一方面，多名患者的電子病歷會(huì)占領(lǐng)很大的存儲(chǔ)空間，而增加特殊的存儲(chǔ)設(shè)備會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用的增長；另一方面，設(shè)備假如出現(xiàn)故障，需要在同樣的特殊設(shè)備中進(jìn)行備份，同樣會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用的增長。4.通過數(shù)據(jù)的更改記錄〔日志信息〕證明數(shù)據(jù)被更改之后，會(huì)生成更改記錄〔即日志信息〕，所以能夠查證病例信息有無被改動(dòng)。其不足之處在于：〔1〕使用某些軟件〔如編纂軟件〕改動(dòng)的時(shí)候不會(huì)生成日志信息；〔2〕行為人改動(dòng)數(shù)據(jù)后，能夠編纂或克己軟件更改刪除日志信息，可以以臨時(shí)保存日志文件，改動(dòng)后再恢復(fù)原狀。這樣改動(dòng)數(shù)據(jù)之后，日志信息也無法證明數(shù)據(jù)能否被改動(dòng)。5.對(duì)信息進(jìn)行加密用先進(jìn)的加密技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理，以保障數(shù)據(jù)不會(huì)被沒有權(quán)限的訪問者更改。但是存在下面問題：〔1〕難以證明加密密鑰的發(fā)行人〔或其他關(guān)系人〕能否告知用戶加密密鑰；〔2〕假如加密密鑰被泄漏，過去所有的數(shù)據(jù)都會(huì)失去可靠性。通過以上分析能夠得出：由于傳統(tǒng)保全方式在技術(shù)上都存在不同水平的缺陷，我們需要一個(gè)這樣的系統(tǒng)，即在該系統(tǒng)下，通過遵照運(yùn)用規(guī)則、施行系統(tǒng)監(jiān)查等人員管理、組織健全性方面的辦法來證明醫(yī)療記錄的真實(shí)性。我們需要一種新的技術(shù)來完善電子病歷保全與認(rèn)證系統(tǒng)的構(gòu)建，因而電子病歷保全與認(rèn)證效勞項(xiàng)目應(yīng)運(yùn)而生。二、電子病歷在醫(yī)療案件中的運(yùn)用電子病歷也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)。它是用電子設(shè)備〔計(jì)算機(jī)、健康卡等〕保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包含紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：電子病歷是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完好精確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床支持系統(tǒng)的能力?！惨弧畴娮硬v的技術(shù)保障電子病歷技術(shù)基于PKI公鑰基礎(chǔ)設(shè)備，簡單說，PKI技術(shù)是利用公鑰理論和技術(shù)建立的提供信息安全效勞的基礎(chǔ)設(shè)備，在公鑰體制中，加密密鑰與解密密鑰不同，發(fā)送信息的人利用承受者的公鑰發(fā)送加密信息，接收者再利用自己專有的私鑰進(jìn)行解密，這種方式從技術(shù)上既保證了信息的機(jī)密性，信息的完好性，又保證了信息的不可抵賴性，為電子病歷提供可靠的安全保障，極為合適電子病歷系統(tǒng)的身份認(rèn)證鑒別系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)重要包含效勞器端、醫(yī)院客戶端兩個(gè)部分，基于通信網(wǎng)絡(luò)完成懇求生成病歷hash函數(shù)值和返回電子證明證書。它的認(rèn)證技術(shù)重要為指紋認(rèn)證技術(shù)。該技術(shù)需要結(jié)合權(quán)限控制技術(shù)來保證數(shù)據(jù)不被隨意修改。比起傳統(tǒng)的用戶名+密碼的形式，指紋認(rèn)證技術(shù)更安全可靠。而且指紋的特征不會(huì)隨時(shí)間的推移而改變。在電子病歷產(chǎn)生的全經(jīng)過，都伴有數(shù)字認(rèn)證的“時(shí)間戳〞，修改發(fā)生的時(shí)間、內(nèi)容等信息，都會(huì)在終端數(shù)據(jù)庫留下具體痕跡，這從根本上保證電子病歷構(gòu)成經(jīng)過的可信度。由于該院電子病歷采取內(nèi)部局域網(wǎng)方式，與外界物理隔離，外界沒有可接通局域網(wǎng)的唯一通道——電路，所以電子病歷不存在被外界黑客接入內(nèi)網(wǎng)，改動(dòng)電子病歷原始信息的可能?！捕畴娮硬v的法律保障電子病歷要成為民事訴訟的證據(jù)，還必需符合證據(jù)三性原則。所謂證據(jù)，是指以法律規(guī)定的形式表現(xiàn)出來的，能夠證明民事案件真實(shí)情況的一切事實(shí)，是訴訟活動(dòng)的核心、靈魂。所以證據(jù)必需具有合法性、客觀性、關(guān)聯(lián)性，即證據(jù)三性，只要具備這3個(gè)特性的證據(jù)能力夠作為定案的根據(jù)。1.電子病歷的合法性為了保障電子病歷的證據(jù)合法性，衛(wèi)生部發(fā)布的〔電子病歷基本規(guī)范〕指出：“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和辨別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)；復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。再加上新刑事訴訟法的出臺(tái)，電子證據(jù)以成為將來科技時(shí)代證據(jù)的主流形式。所以電子病歷的地位在法律上已經(jīng)得到認(rèn)可。2.電子病歷的客觀性電子病歷的客觀性是指電子病歷自己所具體表現(xiàn)出的形式、思想內(nèi)容具有客觀上的實(shí)質(zhì)屬性。為此，〔電子病歷基本規(guī)范〕規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員采取身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名；電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限；醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份辨別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記精確的修改時(shí)間和修改人信息；電子病歷信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備對(duì)電子病歷開創(chuàng)建立、編纂、歸檔等操作的追溯能力。〞同樣，〔電子簽名法〕以“功能等同〞原則做出了相類似的規(guī)定?；陔娮硬v本身技術(shù)的安全保障，只要在采集方式、保存形式等方面加以留意，電子病歷的客觀性就不會(huì)遭到威脅。3.關(guān)聯(lián)性電子病歷的證據(jù)關(guān)聯(lián)性證據(jù)的關(guān)聯(lián)性，是指證據(jù)與案件待證事實(shí)之間存在客觀的聯(lián)絡(luò)，其聯(lián)絡(luò)表現(xiàn)為部分或全部、肯定或否認(rèn)、直接或間接等。為了保證電子病歷與患者之間的關(guān)聯(lián)性，〔規(guī)范〕規(guī)定：“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫，授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。〞這一方面便于在發(fā)生糾紛時(shí)，高效的調(diào)取個(gè)人信息。另一方面，電子病歷的區(qū)域化，也使得患者解脫了以往“一本病歷一家醫(yī)院〞的窘迫形式。所以，只要是可靠的電子簽名，都與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。電子病歷只要符合一定條件，能夠作為證據(jù)使用，具有法律效力。三、電子病歷的常見問題〔一〕成本問題雖然醫(yī)院每年都要接待大量的醫(yī)療患者，但最終發(fā)生醫(yī)療糾紛的只是少數(shù)。而建設(shè)電子病歷系統(tǒng)又是一筆不小的投資，外表上這不符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律。致使這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是由于某些醫(yī)院的管理人員目光過于短淺。由于即便醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的頻率很小，但是很多醫(yī)療糾紛案件額賠償數(shù)額都是巨額數(shù)目，例如07年北京的醫(yī)療糾紛案件，由于醫(yī)院方拿不出有效證據(jù)，最終致使醫(yī)院破產(chǎn)。而建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的構(gòu)建只是一次性的投資，后期醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需投入少量的管理經(jīng)費(fèi)即可。〔二〕第三方機(jī)構(gòu)問題對(duì)牽涉電子病歷的案件，由于電子病歷系統(tǒng)是由醫(yī)院單方出資設(shè)立，而且電子病歷一直由醫(yī)院保管。法庭上往往患者一味的對(duì)電子病歷的真實(shí)性問題采用“全盤否認(rèn)〞的態(tài)度，或糾結(jié)于一些〞微枝末節(jié)〞的問題。對(duì)于這類問題，首先，電子病歷采用PKI加密技術(shù)，任何人在沒有獲取患者賬號(hào)密碼的情況下，是無法進(jìn)入患者電子病歷進(jìn)行操作。其次電子病歷牽涉第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，一般情況下第三方機(jī)構(gòu)為衛(wèi)生行政部門、專業(yè)證據(jù)保全中心等公信機(jī)構(gòu)，在沒有獲得第三方機(jī)構(gòu)加密密鑰的情形下，醫(yī)院是無法對(duì)電子病歷做任何修改的。而且在我們國家，就曾有法院采用第三方公信機(jī)構(gòu)證據(jù)的成功判例?！踩秤?jì)算機(jī)人才缺失的問題在我們國家醫(yī)生行業(yè)偏向大齡化，尤其是部分較有名氣的醫(yī)師隊(duì)伍。而電子病歷的運(yùn)用基于計(jì)算機(jī)手動(dòng)操作，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不定期地舉辦病歷書寫專題講座，由電子證據(jù)保全中心專家對(duì)病歷書寫中存在的問題及如何能力避