炎癥性腸病診斷與治療的課件

炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis，UC)和克羅恩病(Crohn’Sdisease，CD)。炎癥性腸病(inflammatoryboweldisea1診斷:潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn):UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷診斷:潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn):UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨2臨床表現(xiàn):UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰年齡為20～49歲，男女性別差異不大。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上。可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等的腸外表現(xiàn)。臨床表現(xiàn):UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰3黏液血便是UC的最常見癥狀。超過6周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別。黏液血便是UC的最常見癥狀。超過6周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性4結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查并活組織檢查(后文簡稱活檢)是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查并活組織檢查(后文簡稱活檢)是UC診斷的5結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：(1)黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，黏膜充血、水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀；(2)病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；(3)可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、橋黏膜等。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：6內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對黏膜病變的識別能力，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)，通過對黏膜微細結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別，有助UC診斷,有條件的單位可開展。內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對黏膜病變的識別能力，結(jié)合放大內(nèi)7黏膜活檢組織學(xué)檢查建議多段多點活檢。組織學(xué)可見以下主要改變。黏膜活檢組織學(xué)檢查建議多段多點活檢。組織學(xué)可見以下主要改變。8活動期：(1)固有膜內(nèi)彌漫性急慢性炎性細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸粒細胞等，尤其是上皮細胞間中性粒細胞浸潤及隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫；(2)隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂，杯狀細胞減少等；(3)可見黏膜表面糜爛，淺潰瘍形成和肉芽組織增生?；顒悠冢?1)固有膜內(nèi)彌漫性急慢性炎性細胞浸潤，包括中性粒細9緩解期：(1)黏膜糜爛或潰瘍愈合；(2)固有膜內(nèi)中性粒細胞浸潤減少或消失，慢性炎性細胞浸潤減少；(3)隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩結(jié)構(gòu)改變可加重，如隱窩減少、萎縮，可見潘氏細胞化生(結(jié)腸脾曲以遠)。緩解期：(1)黏膜糜爛或潰瘍愈合；10UC活檢標(biāo)本的病理診斷：活檢病變符合上述活動期或緩解期改變，結(jié)合臨床，可報告符合UC病理改變。宜注明為活動期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生(上皮內(nèi)瘤變)或癌變，應(yīng)予注明。UC活檢標(biāo)本的病理診斷：活檢病變符合上述活動期或緩解期改變，11其他檢查結(jié)腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查所見的主要改變?yōu)椋?1)黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；(2)腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；(3)腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。其他檢查結(jié)腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。無條件行結(jié)腸鏡檢查的12結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位‘川結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT13疾病評估臨床類型：可簡單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。初發(fā)型指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進行維持治療的考慮。慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見。以往所稱之暴發(fā)型結(jié)腸炎(fulminantcolitis)，因概念不統(tǒng)一而易造成認識的混亂，本共識建議棄用，將其歸在重度UC中疾病評估臨床類型：可簡單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。初發(fā)型指無既14治療過程中應(yīng)根據(jù)對治療的反應(yīng)及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。原則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位‘川病史和體檢:：詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)；包括傳統(tǒng)的柳氮磺胺吡啶(SASP)和其他各種不同類型5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達成共識黏膜活檢病理組織學(xué)檢查(3)可見黏膜表面糜爛，淺潰瘍形成和肉芽組織增生。(其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算)給藥。1．氨基水楊酸制劑：是治療輕度UC的主要藥物。重度活動性患者檢查的特殊性：以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔。適用于激素?zé)o效或依賴患者.有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)．病變范圍推薦采用蒙特利爾分類,該分型特別有助癌變危險度的估計及監(jiān)測策略的制定，亦有助治療方案選擇。治療過程中應(yīng)根據(jù)對治療的反應(yīng)及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方15腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥腸外表現(xiàn)：包括皮膚黏膜表現(xiàn)(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病)、關(guān)節(jié)損害(如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等)、眼部病變(如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等)、肝膽疾病(如脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等)、血栓栓塞性疾病等腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥腸外表現(xiàn)：包括皮膚黏膜表現(xiàn)(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)16并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變17診斷步驟病史和體檢：詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)，特別注意腹瀉和便血的病程；還要注意近期旅游史、用藥史[特別是非甾體抗炎藥)和抗菌藥物]、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別注意患者一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、細致的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢。診斷步驟病史和體檢：詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項18常規(guī)實驗室檢查強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點，為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、C反應(yīng)蛋白等。有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)常規(guī)實驗室檢查強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)19結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進入末段回腸)并活檢：是建立診斷的關(guān)鍵。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進入末段回腸)并活檢：是建立診斷的關(guān)鍵。結(jié)腸鏡20下列情況考慮行小腸檢查病變不累及直腸(未經(jīng)藥物治療者)、倒灌性回腸炎(盲腸至回腸末段的連續(xù)性炎性反應(yīng))及其他難以與CD鑒別的情況下列情況考慮行小腸檢查病變不累及直腸(未經(jīng)藥物治療者)、倒灌21重度活動性患者檢查的特殊性：以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔。緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔，少注氣重度活動性患者檢查的特殊性：以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況及22診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度)診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度)23療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。24(應(yīng)進入末段回腸)并活檢：是建立診斷的關(guān)鍵。重度活動性患者檢查的特殊性：以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔。治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。(2)有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎性反應(yīng)。臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用于科研。(1)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎性反應(yīng)。黏液血便是UC的最常見癥狀。(3)無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。(3)無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。決定治療方案前應(yīng)向患者詳細解釋方案的效益與風(fēng)險，在與患者充分交流并取得合作之后實施。適用于激素?zé)o效或依賴患者.緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。(1)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎性反應(yīng)。緩解的定義完全緩解是指完全無癥狀(排便次數(shù)正常且無血便及里急后重)伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合(腸黏膜正?；驘o活動性炎性反應(yīng))。關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達成共識(應(yīng)進入末段回腸)并活檢：是建立診斷的關(guān)鍵。緩解的定義完全緩25療效評定臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用于科研。(1)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正常或無活動性炎性反應(yīng)。(2)有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎性反應(yīng)。(3)無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。療效評定臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用26改良的Mayo評分適用于科研，亦可用于臨床。改良的Mayo評分適用于科研，亦可用于臨床。27復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉也多見。可通過結(jié)腸鏡檢查證實。復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)(≤1次／年)、頻發(fā)(≥2次／年)及持續(xù)型(UC癥狀持續(xù)活動，不能緩解)。早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進入緩解期的時間<3個月。復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見28與糖皮質(zhì)激素(后文簡稱激素)治療相關(guān)的特定療效評價

1．激素?zé)o效：經(jīng)潑尼松或相當(dāng)于潑尼松0．75mg·kg·d治療超過4周，疾病仍處于活動期。2．激素依賴：(1)雖能保持緩解，但激素治療3個月后，潑尼松仍不能減量至10mg，／d；(2)在停用激素3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。與糖皮質(zhì)激素(后文簡稱激素)治療相關(guān)的特定療效評價

1．激素29克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進行綜合分析并隨訪觀察?？肆_恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)30臨床表現(xiàn)CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰年齡為18～35歲，男性略多于女性。臨床表現(xiàn)呈多樣化，包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰年齡31消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便。全身性表現(xiàn)主要有體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等。青少年患者可見生長發(fā)育遲緩；腸外表現(xiàn)與UC相似消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便。32并發(fā)癥常見的有瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變(肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等)，較少見的有消化道大出血、急性穿孔，病程長者可發(fā)生癌變。并發(fā)癥常見的有瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變(肛周膿33腹瀉、腹痛、體重減輕是CD的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)．特別是年輕患者。要考慮本病的可能，如伴腸外表現(xiàn)和(或)肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。腹瀉、腹痛、體重減輕是CD的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)．特別34肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。應(yīng)常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點，為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查。病史和體檢:：詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)；(1)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎性反應(yīng)?；顒悠冢?1)固有膜內(nèi)彌漫性急慢性炎性細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸粒細胞等，尤其是上皮細胞間中性粒細胞浸潤及隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫；SASP療效與其他5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)遠較這些5-ASA制劑多見。關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達成共識活動期：(1)固有膜內(nèi)彌漫性急慢性炎性細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸粒細胞等，尤其是上皮細胞間中性粒細胞浸潤及隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫；緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。決定治療方案前應(yīng)向患者詳細解釋方案的效益與風(fēng)險，在與患者充分交流并取得合作之后實施。該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險。AZA歐美推薦的目標(biāo)劑量為1．5～2．5mg·kg.對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。內(nèi)鏡檢查結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種黏膜炎性反應(yīng)，其中具特征性的表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。內(nèi)35小腸膠囊內(nèi)鏡檢查(SBCE)對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者。SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽性結(jié)果需綜合分析并常需進一步檢查證實小腸膠囊內(nèi)鏡檢查(SBCE)對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，但對36小腸內(nèi)鏡檢查目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡(BAE)。該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險。主要適用于其他檢查(如SBCE或放射影像學(xué))發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性但臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡所見相同。小腸內(nèi)鏡檢查目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡(BAE)。該檢37胃鏡檢查少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。原則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者。胃鏡檢查少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單38影像學(xué)檢查CT或磁共振腸道顯像：：CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。該檢查可反映腸壁的炎性反應(yīng)改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)(炎性反應(yīng)活動性或纖維性狹窄)、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。影像學(xué)檢查CT或磁共振腸道顯像：：CTE或MRE是迄今評估小39活動期CD典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(>4mm)；腸黏膜明顯強化伴腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強化，呈“靶征”或“雙暈征”；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳征”；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等。活動期CD典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(>4mm)；腸黏40腹部超聲檢查對發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，但對CD診斷準(zhǔn)確性較低，超聲造影及彩色多普勒可增加準(zhǔn)確性。腹部超聲檢查對發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，但對CD41黏膜活檢病理組織學(xué)檢查需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點取材。黏膜活檢病理組織學(xué)檢查需多段(包括病變部位和非病變部位)、多42CD黏膜活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)改變有(1)固有膜炎性細胞呈局灶性不連續(xù)浸潤；(2)裂隙狀潰瘍；(3)阿弗他潰瘍；(4)隱窩結(jié)構(gòu)異常，腺體增生，個別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細胞化生；CD黏膜活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)改變有(1)固有膜炎性細胞呈局灶43(5)非干酪樣壞死性肉芽腫；(6)以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎性細胞浸潤，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；(7)黏膜下淋巴管擴張(8)神經(jīng)節(jié)細胞增生和(或)神經(jīng)節(jié)周圍炎。(5)非干酪樣壞死性肉芽腫；44診斷步驟診斷步驟病史和體檢:：詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)；還要注意結(jié)核病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史(特別是NSAID)、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。診斷步驟診斷步驟45潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度)早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進入緩解期的時間<3個月。強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點，為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查。治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。CD黏膜活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)改變有腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳征”；但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔，少注氣青少年患者可見生長發(fā)育遲緩；主要適用于其他檢查(如SBCE或放射影像學(xué))發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性但臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進行治療者?；顒悠贑D典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(>4mm)；(3)可見黏膜表面糜爛，淺潰瘍形成和肉芽組織增生。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。結(jié)腸鏡檢查并活組織檢查(后文簡稱活檢)是UC診斷的主要依據(jù)。(1)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎性反應(yīng)。體檢特別注意患者一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、細致的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢：常規(guī)測體重及計算BMI；兒童應(yīng)注意生長發(fā)育情況。潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度)體檢特別注意46常規(guī)實驗室檢查糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP、自身免疫相關(guān)抗體等。有條件的單位可做糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)。常規(guī)實驗室檢查糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血清白蛋白47內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進入末段回腸)并活檢是建立診斷的第一步。無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何(確診CD或疑診CD)．均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況。應(yīng)常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進入末段回腸)并活檢是建立診斷48疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)局限在小腸的病變疑為CD者行BAE檢查。有肛周瘺管行盆腔MRI檢查(必要時結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)49排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查胸部X線片、PPD試驗，有條件時可行IFN'／釋放試驗(如結(jié)核感染T細胞斑點試驗)。排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查胸部X線片、PPD試驗，有條件時可行IF50但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔，少注氣決定治療方案前應(yīng)向患者詳細解釋方案的效益與風(fēng)險，在與患者充分交流并取得合作之后實施。可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等的腸外表現(xiàn)。有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)主要根據(jù)病情活動性的嚴重程度和病變累及的范圍制定治療方案。(3)隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩結(jié)構(gòu)改變可加重，如隱窩減少、萎縮，可見潘氏細胞化生(結(jié)腸脾曲以遠)。治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點，為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查。臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用于科研。(3)無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。(2)有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎性反應(yīng)。達到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者。黏液血便是UC的最常見癥狀。(2)腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；診斷舉例克羅恩病(回結(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度)但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢51治療潰瘍性結(jié)腸炎治療潰瘍性結(jié)腸炎52治療目標(biāo)誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。治療目標(biāo)誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生53活動期的治療治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動性的嚴重程度和病變累及的范圍制定治療方案。治療過程中應(yīng)根據(jù)對治療的反應(yīng)及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。決定治療方案前應(yīng)向患者詳細解釋方案的效益與風(fēng)險，在與患者充分交流并取得合作之后實施?；顒悠诘闹委熤委煼桨傅倪x擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。54輕度UC1．氨基水楊酸制劑：是治療輕度UC的主要藥物。包括傳統(tǒng)的柳氮磺胺吡啶(SASP)和其他各種不同類型5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。SASP療效與其他5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)遠較這些5-ASA制劑多見。沒有證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別。輕度UC1．氨基水楊酸制劑：是治療輕度UC的主要藥物。包括傳552．對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用激素2．對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口56中度UC1．氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物，用法同前。2．激素：足量氨基水楊酸類制劑治療(一般2～4周)，癥狀控制不佳者尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時改用激素。按潑尼松0.75～1mg·kg.d。(其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算)給藥。達到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)中度UC1．氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物，用法同前。573．硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤(AZA)和6-巰基嘌呤，6-MP)。適用于激素?zé)o效或依賴患者.。AZA歐美推薦的目標(biāo)劑量為1．5～2．5mg·kg.d．有認為亞裔人種劑量宜偏低如1mg·kg·d。對此尚未達成共識。3．硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤(AZA)和6-巰基嘌呤，6-58內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對黏膜病變的識別能力，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)，通過對黏膜微細結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別，有助UC診斷,有條件的單位可開展。內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對黏膜病變的識別能力，結(jié)合放大內(nèi)59黏膜活檢組織學(xué)檢查建議多段多點活檢。組織學(xué)可見以下主要改變。黏膜活檢組織學(xué)檢查建議多段多點活檢。組織學(xué)可見以下主要改變。60其他檢查結(jié)腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查所見的主要改變?yōu)椋?1)黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；(2)腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；(3)腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。其他檢查結(jié)腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。無條件行結(jié)腸鏡檢查的61常規(guī)實驗室檢查強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點，為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、C反應(yīng)蛋白等。有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)常規(guī)實驗室檢查強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)62療效評定臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用于科研。(1)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎性反應(yīng)。(2)有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎性反應(yīng)。(3)無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。療效評定臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用63主要適用于其他檢查(如SBCE或放射影像學(xué))發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性但臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進行治療者。但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔，少注氣青少年患者可見生長發(fā)育遲緩；需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點取材。1．氨基水楊酸制劑：是治療輕度UC的主要藥物。結(jié)腸鏡檢查并活組織檢查(后文簡稱活檢)是UC診斷的主要依據(jù)。治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險。但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔，少注氣治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。(6)以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎性細胞浸潤，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；應(yīng)常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查?？肆_恩病(回結(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度)緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。黏膜活檢病理組織學(xué)檢查小腸內(nèi)鏡檢查目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡(BAE)。該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險。主要適用于其他檢查(如SBCE或放射影像學(xué))發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性但臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡所見相同。主要適用于其他檢查(如SBCE或放射影像學(xué))發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡64活動期CD典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(>4mm)；腸黏膜明顯強化伴腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強化，呈“靶征”或“雙暈征”；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳征”；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等?；顒悠贑D典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(>4mm)；腸黏65治療潰瘍性結(jié)腸炎治療潰瘍性結(jié)腸炎66炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis，UC)和克羅恩病(Crohn’Sdisease，CD)。炎癥性腸病(inflammatoryboweldisea67診斷:潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn):UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷診斷:潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn):UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨68臨床表現(xiàn):UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰年齡為20～49歲，男女性別差異不大。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等的腸外表現(xiàn)。臨床表現(xiàn):UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰69黏液血便是UC的最常見癥狀。超過6周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別。黏液血便是UC的最常見癥狀。超過6周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性70結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查并活組織檢查(后文簡稱活檢)是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查并活組織檢查(后文簡稱活檢)是UC診斷的71結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：(1)黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，黏膜充血、水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀；(2)病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；(3)可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、橋黏膜等。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：72內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對黏膜病變的識別能力，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)，通過對黏膜微細結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別，有助UC診斷,有條件的單位可開展。內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對黏膜病變的識別能力，結(jié)合放大內(nèi)73黏膜活檢組織學(xué)檢查建議多段多點活檢。組織學(xué)可見以下主要改變。黏膜活檢組織學(xué)檢查建議多段多點活檢。組織學(xué)可見以下主要改變。74活動期：(1)固有膜內(nèi)彌漫性急慢性炎性細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸粒細胞等，尤其是上皮細胞間中性粒細胞浸潤及隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫；(2)隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂，杯狀細胞減少等；(3)可見黏膜表面糜爛，淺潰瘍形成和肉芽組織增生?；顒悠冢?1)固有膜內(nèi)彌漫性急慢性炎性細胞浸潤，包括中性粒細75緩解期：(1)黏膜糜爛或潰瘍愈合；(2)固有膜內(nèi)中性粒細胞浸潤減少或消失，慢性炎性細胞浸潤減少；(3)隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩結(jié)構(gòu)改變可加重，如隱窩減少、萎縮，可見潘氏細胞化生(結(jié)腸脾曲以遠)。緩解期：(1)黏膜糜爛或潰瘍愈合；76UC活檢標(biāo)本的病理診斷：活檢病變符合上述活動期或緩解期改變，結(jié)合臨床，可報告符合UC病理改變。宜注明為活動期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生(上皮內(nèi)瘤變)或癌變，應(yīng)予注明。UC活檢標(biāo)本的病理診斷：活檢病變符合上述活動期或緩解期改變，77其他檢查結(jié)腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查所見的主要改變?yōu)椋?1)黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；(2)腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；(3)腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。其他檢查結(jié)腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。無條件行結(jié)腸鏡檢查的78結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位‘川結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT79疾病評估臨床類型：可簡單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。初發(fā)型指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進行維持治療的考慮。慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見。以往所稱之暴發(fā)型結(jié)腸炎(fulminantcolitis)，因概念不統(tǒng)一而易造成認識的混亂，本共識建議棄用，將其歸在重度UC中疾病評估臨床類型：可簡單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。初發(fā)型指無既80治療過程中應(yīng)根據(jù)對治療的反應(yīng)及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。原則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位‘川病史和體檢:：詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)；包括傳統(tǒng)的柳氮磺胺吡啶(SASP)和其他各種不同類型5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達成共識黏膜活檢病理組織學(xué)檢查(3)可見黏膜表面糜爛，淺潰瘍形成和肉芽組織增生。(其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算)給藥。1．氨基水楊酸制劑：是治療輕度UC的主要藥物。重度活動性患者檢查的特殊性：以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔。適用于激素?zé)o效或依賴患者.有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)．病變范圍推薦采用蒙特利爾分類,該分型特別有助癌變危險度的估計及監(jiān)測策略的制定，亦有助治療方案選擇。治療過程中應(yīng)根據(jù)對治療的反應(yīng)及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方81腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥腸外表現(xiàn)：包括皮膚黏膜表現(xiàn)(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病)、關(guān)節(jié)損害(如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等)、眼部病變(如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等)、肝膽疾病(如脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等)、血栓栓塞性疾病等腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥腸外表現(xiàn)：包括皮膚黏膜表現(xiàn)(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)82并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變83診斷步驟病史和體檢：詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)，特別注意腹瀉和便血的病程；還要注意近期旅游史、用藥史[特別是非甾體抗炎藥)和抗菌藥物]、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別注意患者一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、細致的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢。診斷步驟病史和體檢：詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項84常規(guī)實驗室檢查強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點，為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、C反應(yīng)蛋白等。有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)常規(guī)實驗室檢查強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)85結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進入末段回腸)并活檢：是建立診斷的關(guān)鍵。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進入末段回腸)并活檢：是建立診斷的關(guān)鍵。結(jié)腸鏡86下列情況考慮行小腸檢查病變不累及直腸(未經(jīng)藥物治療者)、倒灌性回腸炎(盲腸至回腸末段的連續(xù)性炎性反應(yīng))及其他難以與CD鑒別的情況下列情況考慮行小腸檢查病變不累及直腸(未經(jīng)藥物治療者)、倒灌87重度活動性患者檢查的特殊性：以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔。緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔，少注氣重度活動性患者檢查的特殊性：以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況及88診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度)診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度)89療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。90(應(yīng)進入末段回腸)并活檢：是建立診斷的關(guān)鍵。重度活動性患者檢查的特殊性：以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔。治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。(2)有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎性反應(yīng)。臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用于科研。(1)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎性反應(yīng)。黏液血便是UC的最常見癥狀。(3)無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。(3)無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。決定治療方案前應(yīng)向患者詳細解釋方案的效益與風(fēng)險，在與患者充分交流并取得合作之后實施。適用于激素?zé)o效或依賴患者.緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。(1)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正常或無活動性炎性反應(yīng)。緩解的定義完全緩解是指完全無癥狀(排便次數(shù)正常且無血便及里急后重)伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合(腸黏膜正常或無活動性炎性反應(yīng))。關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達成共識(應(yīng)進入末段回腸)并活檢：是建立診斷的關(guān)鍵。緩解的定義完全緩91療效評定臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用于科研。(1)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正常或無活動性炎性反應(yīng)。(2)有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎性反應(yīng)。(3)無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。療效評定臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用92改良的Mayo評分適用于科研，亦可用于臨床。改良的Mayo評分適用于科研，亦可用于臨床。93復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉也多見?？赏ㄟ^結(jié)腸鏡檢查證實。復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)(≤1次／年)、頻發(fā)(≥2次／年)及持續(xù)型(UC癥狀持續(xù)活動，不能緩解)。早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進入緩解期的時間<3個月。復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見94與糖皮質(zhì)激素(后文簡稱激素)治療相關(guān)的特定療效評價

1．激素?zé)o效：經(jīng)潑尼松或相當(dāng)于潑尼松0．75mg·kg·d治療超過4周，疾病仍處于活動期。2．激素依賴：(1)雖能保持緩解，但激素治療3個月后，潑尼松仍不能減量至10mg，／d；(2)在停用激素3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。與糖皮質(zhì)激素(后文簡稱激素)治療相關(guān)的特定療效評價

1．激素95克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進行綜合分析并隨訪觀察?？肆_恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)96臨床表現(xiàn)CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰年齡為18～35歲，男性略多于女性。臨床表現(xiàn)呈多樣化，包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰年齡97消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便。全身性表現(xiàn)主要有體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等。青少年患者可見生長發(fā)育遲緩；腸外表現(xiàn)與UC相似消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便。98并發(fā)癥常見的有瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變(肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等)，較少見的有消化道大出血、急性穿孔，病程長者可發(fā)生癌變。并發(fā)癥常見的有瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變(肛周膿99腹瀉、腹痛、體重減輕是CD的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)．特別是年輕患者。要考慮本病的可能，如伴腸外表現(xiàn)和(或)肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。腹瀉、腹痛、體重減輕是CD的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)．特別100肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。應(yīng)常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點，為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查。病史和體檢:：詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)；(1)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎性反應(yīng)?；顒悠冢?1)固有膜內(nèi)彌漫性急慢性炎性細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸粒細胞等，尤其是上皮細胞間中性粒細胞浸潤及隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫；SASP療效與其他5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)遠較這些5-ASA制劑多見。關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達成共識活動期：(1)固有膜內(nèi)彌漫性急慢性炎性細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸粒細胞等，尤其是上皮細胞間中性粒細胞浸潤及隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫；緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。決定治療方案前應(yīng)向患者詳細解釋方案的效益與風(fēng)險，在與患者充分交流并取得合作之后實施。該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險。AZA歐美推薦的目標(biāo)劑量為1．5～2．5mg·kg.對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。內(nèi)鏡檢查結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種黏膜炎性反應(yīng)，其中具特征性的表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。內(nèi)101小腸膠囊內(nèi)鏡檢查(SBCE)對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者。SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽性結(jié)果需綜合分析并常需進一步檢查證實小腸膠囊內(nèi)鏡檢查(SBCE)對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，但對102小腸內(nèi)鏡檢查目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡(BAE)。該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險。主要適用于其他檢查(如SBCE或放射影像學(xué))發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性但臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡所見相同。小腸內(nèi)鏡檢查目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡(BAE)。該檢103胃鏡檢查少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。原則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者。胃鏡檢查少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單104影像學(xué)檢查CT或磁共振腸道顯像：：CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。該檢查可反映腸壁的炎性反應(yīng)改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)(炎性反應(yīng)活動性或纖維性狹窄)、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。影像學(xué)檢查CT或磁共振腸道顯像：：CTE或MRE是迄今評估小105活動期CD典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(>4mm)；腸黏膜明顯強化伴腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強化，呈“靶征”或“雙暈征”；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳征”；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等?；顒悠贑D典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(>4mm)；腸黏106腹部超聲檢查對發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，但對CD診斷準(zhǔn)確性較低，超聲造影及彩色多普勒可增加準(zhǔn)確性。腹部超聲檢查對發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，但對CD107黏膜活檢病理組織學(xué)檢查需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點取材。黏膜活檢病理組織學(xué)檢查需多段(包括病變部位和非病變部位)、多108CD黏膜活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)改變有(1)固有膜炎性細胞呈局灶性不連續(xù)浸潤；(2)裂隙狀潰瘍；(3)阿弗他潰瘍；(4)隱窩結(jié)構(gòu)異常，腺體增生，個別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細胞化生；CD黏膜活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)改變有(1)固有膜炎性細胞呈局灶109(5)非干酪樣壞死性肉芽腫；(6)以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎性細胞浸潤，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；(7)黏膜下淋巴管擴張(8)神經(jīng)節(jié)細胞增生和(或)神經(jīng)節(jié)周圍炎。(5)非干酪樣壞死性肉芽腫；110診斷步驟診斷步驟病史和體檢:：詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)；還要注意結(jié)核病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史(特別是NSAID)、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。診斷步驟診斷步驟111潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度)早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進入緩解期的時間<3個月。強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點，為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查。治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。CD黏膜活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)改變有腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳征”；但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔，少注氣青少年患者可見生長發(fā)育遲緩；主要適用于其他檢查(如SBCE或放射影像學(xué))發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性但臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進行治療者?；顒悠贑D典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(>4mm)；(3)可見黏膜表面糜爛，淺潰瘍形成和肉芽組織增生。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。結(jié)腸鏡檢查并活組織檢查(后文簡稱活檢)是UC診斷的主要依據(jù)。(1)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正常或無活動性炎性反應(yīng)。體檢特別注意患者一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、細致的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢：常規(guī)測體重及計算BMI；兒童應(yīng)注意生長發(fā)育情況。潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度)體檢特別注意112常規(guī)實驗室檢查糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP、自身免疫相關(guān)抗體等。有條件的單位可做糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)。常規(guī)實驗室檢查糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血清白蛋白113內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進入末段回腸)并活檢是建立診斷的第一步。無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何(確診CD或疑診CD)．均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況。應(yīng)常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進入末段回腸)并活檢是建立診斷114疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)局限在小腸的病變疑為CD者行BAE檢查。有肛周瘺管行盆腔MRI檢查(必要時結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)115排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查胸部X線片、PPD試驗，有條件時可行IFN'／釋放試驗(如結(jié)核感染T細胞斑點試驗)。排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查胸部X線片、PPD試驗，有條件時可行IF116但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔，少注氣決定治療方案前應(yīng)向患者詳細解釋方案的效益與風(fēng)險，在與患者充分交流并取得合作之后實施?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等的腸外表現(xiàn)。有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)主要根據(jù)病情活動性的嚴重程度和病變累及的范圍制定治療方案。(3)隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩結(jié)構(gòu)改變可加重，如隱窩減少、萎縮，可見潘氏細胞化生(結(jié)腸脾曲以遠)。治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點，為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查。臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用于科研。(3)無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。(2)有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎性反應(yīng)。達到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者。黏液血便是UC的最常見癥狀。(2)腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；診斷舉例克羅恩病(回結(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度)但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢117治療潰瘍性結(jié)腸炎治療潰瘍性結(jié)腸炎118治療目標(biāo)誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。治療目標(biāo)誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生119活動期的治療治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動性的嚴重程度和病變累及的范圍制定治療方案。治療過程中應(yīng)根據(jù)對治療的反應(yīng)及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。