慢病管理國內(nèi)外模式與成功案例-課件

慢病管理

—國內(nèi)外模式與成功案例李瑞杰北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院慢病管理

—國內(nèi)外模式與成功案例李瑞杰1慢性非傳染性疾病(慢病)慢病主要指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。慢性非傳染性疾病(慢病)慢病主要指以心腦血管疾病、糖尿病、惡2慢病的流行現(xiàn)狀發(fā)病率和死亡率居高不下

農(nóng)村較城市增長幅度快發(fā)病年齡提前

城市人口趨于老齡化

危險因素水平持續(xù)上升,多種危險因素相互作用

慢病的流行現(xiàn)狀發(fā)病率和死亡率居高不下3201975.2%24.1%195715.4%23.5%53.8%我國疾病的死因<1%傳染病非傳染性慢性病其他201975.2%24.1%195715.4%23.5%534心血管疾病的嚴(yán)重性目前我國40歲以上人口CHD發(fā)病率為4%-7%。1＝北京2＝廣州3＝上海我國衛(wèi)生部公布冠心病發(fā)病率標(biāo)尺：分母為10萬的分子心血管疾病的嚴(yán)重性目前我國40歲以上人口CHD發(fā)病率為4%-5心血管疾病死亡2000年17,000,000(占各種死亡的1/3)80％分布在低中等收入國家WorldHealthReport2020年

25,000,000(預(yù)計(jì)死亡增加50％)19,000,000在發(fā)展中國家心血管疾病死亡2000年WorldHealthRepor6心血管疾病危險因素高血壓糖尿病血脂異常吸煙酗酒肥胖凝血/纖溶因素缺乏運(yùn)動飲食缺少蔬菜水果情緒心理因素性別、年齡、家族史心血管疾病危險因素高血壓7中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查1.6億（18.8%）1.6億（18.8%）2000萬2000萬6000萬2億3.5億5億高血壓患病率 血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍游鼰?/p>

中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查1.6億（18.8%）高血壓患病率 8慢病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國2019年因慢病致殘和死亡引起的間接費(fèi)用為

540億美元,其中用于糖尿病的直接醫(yī)療費(fèi)用為441億美元,2019年用于肥胖及相關(guān)問題的直或間接費(fèi)用為992億美元。在我國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4種慢病的醫(yī)療費(fèi)用，就占去了全國衛(wèi)生總費(fèi)用的12.5%；根據(jù)慢病的現(xiàn)治療費(fèi)用及年均增幅測算，到2019年，我國慢病的治療費(fèi)用將高達(dá)5880億元。慢病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國2019年因慢病致殘9慢病管理組織慢病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員，為慢病病人提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式。慢病管理組織慢病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員，為慢病病人提供全面、連續(xù)10慢病管理策略建立管理團(tuán)隊(duì)：專家，社區(qū)醫(yī)生，護(hù)士等。確定管理人群：社區(qū)，門診，體檢等。制訂管理方案：組織結(jié)構(gòu)，工作流程。培訓(xùn)相關(guān)人員：社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、病人及家屬等。采集病人信息、建立疾病檔案：信息化管理系統(tǒng)。確定管理目標(biāo)：血壓，血脂，血糖，并發(fā)癥，住院，花費(fèi)等。制訂干預(yù)措施：非藥物、藥物。評估管理效果修改管理方案慢病管理策略建立管理團(tuán)隊(duì)：專家，社區(qū)醫(yī)生，護(hù)士等。11模式與經(jīng)驗(yàn)-----用循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)慢病防治模式與經(jīng)驗(yàn)-----用循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)慢病防治12一、慢病信息監(jiān)測模式（一）國外的慢病信息監(jiān)測狀況

早在1936年美國的康奈狄格州就已經(jīng)開始了腫瘤的登記,用于比較不同地區(qū)腫瘤的發(fā)病率并探索發(fā)病原因；1972年全美腫瘤研究所在11個獨(dú)立的地理區(qū)域建立了以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記系統(tǒng)(SEERproram)；

一、慢病信息監(jiān)測模式（一）國外的慢病信息監(jiān)測狀況13

1984年美國建立了行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)(BRFSS)；1984年，WHO實(shí)施了“心血管疾病監(jiān)測”(MONICA)項(xiàng)目，主要探討心血管疾病的發(fā)病、死亡趨勢和危險因素等內(nèi)容,來自歐、亞、澳和北美的20多個國家和地區(qū)的41個WHO合作中心參加了該項(xiàng)目.目前津巴布韋、新西蘭、智利等許多國家相繼建立了地區(qū)或全國的腫瘤登記系統(tǒng)。1984年美國建立了行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)(BRFSS)；14（二）國內(nèi)的慢病信息監(jiān)測狀況

1982年,我國建立了以傳染病為主要監(jiān)測內(nèi)容的綜合疾病監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅對人群傳染病發(fā)病模式和死亡模式進(jìn)行了系統(tǒng)的監(jiān)測,而且對全死因模式、部分疾病的原因進(jìn)行了探討；1980年天津市、無錫市在市郊區(qū)范圍內(nèi)對慢病的死因進(jìn)行了報(bào)告統(tǒng)計(jì)；1990年成都市正式開始慢性病的發(fā)病、死亡報(bào)告工作；1991年上海南市區(qū)開展了以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病監(jiān)測；2019年我國的北京、上海等7個城市建立了針對慢病的“行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)”

（二）國內(nèi)的慢病信息監(jiān)測狀況

1982年,我國建立了以傳染病15

除了上述的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)以外,我國周期性的開展了大規(guī)模的單病種流行病學(xué)調(diào)查：在1957年、1979年和1991年進(jìn)行了三次全國高血壓現(xiàn)患率的抽樣調(diào)查；

在70年代和90年代初開展了兩次以惡性腫瘤為主的全國死因回顧調(diào)查；1979年-1980年開展了全國糖尿病的大調(diào)查

；1994年中日友好醫(yī)院對全國19個省市25歲以上的224251人群進(jìn)行了糖尿病的普查

；

除了上述的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)以外,我國周期性的開展了大規(guī)16二、臨床路徑管理模式臨床路徑：是縮短醫(yī)療服務(wù)療程,降低醫(yī)療資源消耗,提高醫(yī)療質(zhì)量,使病人獲得最佳醫(yī)療照顧的先進(jìn)管理模式.在美國,臨床路徑經(jīng)歷了20多年的研究與發(fā)展,近60%的醫(yī)院使用臨床路徑,病種已不局限于外科手術(shù)病種,而是從外科向內(nèi)科；從急性病向慢性??；從院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)；從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展.20世紀(jì)90年代以后,英國、澳大利亞、日本等發(fā)達(dá)國家應(yīng)用臨床路徑的醫(yī)院也越來越多,成為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要途徑和標(biāo)志之一.二、臨床路徑管理模式臨床路徑：是縮短醫(yī)療服務(wù)療程,降低醫(yī)療資17成功案例冠心病患者疾病管理項(xiàng)目aCardiacHospitalizationAtherosclerosisManagementProgram(CHAMP)成功案例18CHAMP入選人群:

急性心肌梗死患者假設(shè)：住院期間啟動降脂藥物和其他心血管保護(hù)藥物治療，出院時和長期隨訪時醫(yī)生繼續(xù)使用上述治療，患者的順應(yīng)性和治療率的情況會得到改善。方法:

大學(xué)教學(xué)醫(yī)院CHAMP前(1992-1993)：沒有疾病管理CHAMP期間(1994-2019)：采用具循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和治療指南(ACC/AHA)的藥物治療。啟動所有的二級預(yù)防措施終點(diǎn):

比較兩組間的治療率和臨床轉(zhuǎn)歸FonarowGCetal.AmJCardiol2019;87:819-822.CHAMP入選人群:急性心肌梗死患者FonarowGC19CHAMP實(shí)施步驟FonarowCirculation2019;96(8):I-67強(qiáng)調(diào)執(zhí)行指南入院時采用預(yù)先印制好的處方學(xué)術(shù)帶頭人演講宣傳出院表格和門診隨訪患者教育材料

總結(jié)和反饋CHAMP實(shí)施步驟FonarowCirculation20住院期間門診期間臨床超聲負(fù)荷試驗(yàn)血管造影ASA,

阻斷劑ACEI,他汀類運(yùn)動和飲食指導(dǎo)LDL100mg/dl增加他汀劑量

和或加用煙酸、樹脂6周后復(fù)查冠脈腦血管周圍血管LDL<100mg/dl,繼續(xù)治療3-6月后復(fù)查

6周:血脂檢查,LFTs粥樣硬化病人FonarowGCetal.AmJCardiol2000;85:10A-17A.

血脂檢查,LFTs住院期間門診期間臨床ASA,阻斷劑LDL1021CHAMP冠心病患者治療率FonarowGCetal.AmJCardiol2019;87:819-822.CHAMP冠心病患者治療率FonarowGCetal.22阿司匹林?受體阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑他汀類應(yīng)用率(%)6818581610

CHAMP對長期治療的影響FonarowGCetal.AmJCardiol.2019;87:819-822.9457691CHAMP前1992–93CHAMP后1994–9548020406080100阿司匹林應(yīng)用率(%)6818581610

CHAMP對長期23CHAMP:出院后1年的臨床事件

FonarowGCetal.AmJCardiol2019;87:819-822.事件率,%復(fù)發(fā)心肌梗死心力衰竭住院總死亡率CHAMP前CHAMP后7.84.714.87.03.3*2.67.6*3.3**P<0.05CHAMP:出院后1年的臨床事件

FonarowGCe24治療率(%)阿司匹林?受體阻滯劑ACEI降脂治療FonarowGCetal.Circulation.2019;104:II-711.CHAMP:8年持續(xù)影響68929194961268727885654652647075888990911992–931994–952019–972019–992000–01UCLA:NRMI治療率(1437所醫(yī)院):2000–01776542371020406080100治療率(%)阿司匹林?受體阻滯劑ACEI降脂治療Fonar25成功案例

GetWithTheGuidelines-冠心病

GWTG-CAD成功案例

GetWithTheGuidelines-26新英格蘭GWTGPilot

24所醫(yī)院參與了PatientManagementTool(PMT)Pilot教學(xué)醫(yī)院8,非教學(xué)醫(yī)院16規(guī)模:超過250張床位8 不足250張床位16位置：城市10,鄉(xiāng)村14K.LaBresh,et.al.,AHAOutcomesMeeting,2019新英格蘭GWTGPilot24所醫(yī)院參與了Patien27新英格蘭GWTGPilot結(jié)果

020406080100吸煙咨詢l?阻斷劑ACEASA降血脂LDLBP控制康復(fù)/鍛煉基線4-6月9-12月干預(yù)患者比例Source:/getwiththeguidelinesN=1709名患者新英格蘭GWTGPilot結(jié)果

0204060801028目前的結(jié)果…它正在發(fā)揮作用目前的結(jié)果…它正在發(fā)揮作用29臨床結(jié)果避免的事件PTCA/CABG120,000住院464,000心肌梗死216,000腦卒中44,800全因死亡83,4004S/LIPID/HOPE/AntiplateletandBetaBlockerMeta-analysisandBahitetal,AHA2000如果對冠心病患者：阿司匹林，阻斷劑，ACEI和他汀的治療率達(dá)85%GWTG對美國心血管疾病患者預(yù)后的影響臨床結(jié)果避免的事件PTCA/CABG120,000住院46430美國GWTG對心血管疾病患者預(yù)后潛在的經(jīng)濟(jì)影響對冠心病患者的阿司匹林,?阻滯劑,ACEI和他汀的治療率達(dá)90%，則可避免的事件率14S/LIPID/HOPE/AntiplateletandBetaBlockerMeta-analysisandBahitetalAHA2000;22019HeartandStrokeStatisticalupdate;AmericanHeartAssociation3HealthResourcesUtilizationBranch,CDC/NCHS4Circulation2019Feb25;107(7):960-55Basiccalculationthatdoesnotincludediscounting,programormedicationcosts.美國GWTG對心血管疾病患者預(yù)后潛在的經(jīng)濟(jì)影響對冠心病患者的31

三、自我管理模式

(CDSMA)

CDSMA：是指在醫(yī)療專業(yè)人員的協(xié)助下，病人承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健、治療任務(wù)，在自我管理技能指導(dǎo)下進(jìn)行自我保健、自我監(jiān)測病情（如血壓、血糖）、報(bào)告病情等。它是近年來在國際上興起的針對慢病患者的治療及管理方法。三、自我管理模式

(CDSMA)CDSMA：是指32

于普林等于2019年1~12月在河北省三河市燕郊開發(fā)區(qū)實(shí)施了社區(qū)高血壓患者自我管理健康教育項(xiàng)目。入選人群：高血壓患者228例方法：按年齡、性別、受教育程度和患慢性病的數(shù)目匹配后隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組終點(diǎn)：比較項(xiàng)目開展前和實(shí)施4個月后的效果目的：

評價在社區(qū)實(shí)施高血壓自我管理的可接受性及其近期效果成功案例于普林等于2019年1~12月在河北省三河33結(jié)果：1、項(xiàng)目實(shí)施4個月后,與對照組比較干預(yù)組參加者對于高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險因素和相關(guān)疾病的知曉率分別提高了56.4%、50.4%和37.6%。結(jié)果：342、體重指數(shù)(BMI)：4個月后兩組BMI正常,超重和肥胖分布有差異，干預(yù)組BMI減少了0.4kg/m2,對照組增加了0.4kg/m2，兩組BMI差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)組BMI的分段患者例數(shù)對照組BMI的分段患者例數(shù)2、體重指數(shù)(BMI)：4個月后兩組BMI正常,超重和肥胖分35

3、4個月后干預(yù)組比對照組精力記分高出1.5,疲勞記分減少0.6分,氣短記分減少0.4分,疼痛記分減少0.8分,癥狀認(rèn)知性管理記分增加了3.9分,與醫(yī)生交流記分提高1.1分,上述指標(biāo)兩組差值均有顯著性。3、4個月后干預(yù)組比對照組精力記分高出1.5,疲勞記分減少36干預(yù)組：血壓正常者對照組：血壓正常者4、干預(yù)實(shí)施4個月前后兩組服藥情況比較血壓正常組中干預(yù)組堅(jiān)持服藥率比對照組提高了20.0%,干預(yù)組血壓控制差者堅(jiān)持服藥率較干預(yù)前提高了21.5%。干預(yù)組：血壓正常者對照組：血壓正常者4、干預(yù)實(shí)施4個月前后兩37干預(yù)組：血壓不正常者對照組：血壓不正常者干預(yù)組：血壓不正常者對照組：血壓不正常者38結(jié)論：自我管理模式對慢病管理的現(xiàn)實(shí)意義：1、增加慢病患者自我管理知識，培養(yǎng)了健康的行為；提高生活質(zhì)量；2、提高慢病管理率；3、減少了就診次數(shù)，降低了醫(yī)療費(fèi)用支出。

結(jié)論：39四、社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)模式

（COPC）

定義社區(qū)人群范圍、收集社區(qū)健康信息、社區(qū)診斷、確定優(yōu)先解決問題并制定解決方案、評估；通過醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合，醫(yī)院對社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，制定個體化醫(yī)療方案，對病人進(jìn)行專業(yè)化、全程化、規(guī)范化治療指導(dǎo)。四、社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)模式

（COPC）定義社區(qū)人群范圍、40

目前國際上最成功的大規(guī)模慢病管理研究是芬蘭以社區(qū)為基礎(chǔ)的非藥物干預(yù)，減少心臟病發(fā)生的研究。該研究從70年代開始，通過健康教育、生活行為干預(yù)等國家干預(yù)行為，使芬蘭北卡地區(qū)35-64歲人群冠心病的發(fā)生率在25年中大約下降了70%。成功案例

目前國際上最成功的大規(guī)模慢病管理研究是芬蘭以社區(qū)為基礎(chǔ)的非41方法：以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行干預(yù)成立工作小組（如健康教育、吸煙、營養(yǎng)）培訓(xùn)參與人員終點(diǎn)：項(xiàng)目實(shí)施5年后，對居民行為及風(fēng)險因素進(jìn)行評價方法：終點(diǎn)：42結(jié)果：

1972-2019年北卡省30-59歲人口風(fēng)險因素的變化

血清膽固醇(mmol/L)吸煙率（%）結(jié)果：

1972-2019年北卡省30-59歲人口風(fēng)險43男性女性血壓值（mmHg）血壓值（mmHg）血壓值（mmHg）血壓值（mmHg）441972—2019年，該省25～64歲男性：疾病

死亡率下降心血管疾病68％冠心病73％肺癌71％其中，男性和女性的期望壽命分別增長了約7年和6年

1972—2019年，該省25～64歲男性：45結(jié)論：

2019年健康管理項(xiàng)目推廣到芬蘭全國，全國的指標(biāo)也發(fā)生了顯著變化。1969-2019年，北卡省和芬蘭全國的心血管疾病死亡率分別從每600／10萬人和每450／10萬下降到約150／10萬人，分別下降75％和66％，效果顯著。

結(jié)論：46

2019年上海市上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用COPC模式,對社區(qū)高血壓病、糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)管理。入選人群：高血壓病、糖尿病患者方法：將2個服務(wù)站1159名醫(yī)保人群分成管理組672人、對照組487人,對管理組中的高血壓病、糖尿病患者開展健康教育,收集醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)據(jù)。終點(diǎn)：比較兩組間的疾病管理率、有效控制率。

成功案例

2019年上海市上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用471、提高知曉率

管理組高血壓病患者通過健康教育后,健康知識平均分值比教育前提高20%,與對照組比較提高34%；管理組糖尿病健康教育后,健康知識平均分值比管理前提高49%,比對照組提高25%。結(jié)果1、提高知曉率結(jié)果48健康教育實(shí)施前后評分比較高血壓病糖尿病分值分值健康教育實(shí)施前后評分比較高血壓病糖尿病分值分值492、有利于降低醫(yī)療費(fèi)用支出2、有利于降低醫(yī)療費(fèi)用支出50醫(yī)療費(fèi)用支出比較(單位;元/月)高血壓病糖尿病醫(yī)療費(fèi)用支出比較(單位;元/月)高血壓病糖尿病51管理率比較管理率比較52有效控制率比較高血壓?。禾悄虿。河行Э刂坡时容^高血壓?。禾悄虿。?3結(jié)論：COPC模式對慢病管理的現(xiàn)實(shí)意義：1、提高了慢病管理率；2、有利于中長期目標(biāo)管理；3、降低醫(yī)療費(fèi)用支出。結(jié)論：54強(qiáng)調(diào)社區(qū)+醫(yī)院

落實(shí)以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的慢病綜合干預(yù)措施強(qiáng)調(diào)社區(qū)+醫(yī)院落實(shí)以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的慢病綜合干預(yù)措施55慢病管理模式圖慢病管理模式圖56

EUROACTION研究是第一個醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行的關(guān)于冠心病預(yù)防的國際多中心研究。共計(jì)8647例冠心病病人入選，在醫(yī)院進(jìn)行危險因素和病情評估，制定藥物和生活方式的干預(yù)計(jì)劃后分為干預(yù)管理組和自然的非管理組，并隨訪16周后轉(zhuǎn)入社區(qū)并隨訪1年。對干預(yù)管理組的病人定期進(jìn)行宣教，而自然的管理組不進(jìn)行有計(jì)劃的宣教。成功案例EUROACTION研究是第一個醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行的關(guān)于冠57BowkerTJetal.Heart2019;75:334-342.020406080100585572174740358干預(yù)組常規(guī)護(hù)理組干預(yù)1年后，在心臟事件發(fā)生前各項(xiàng)危險因素前后比較戒煙飽和脂肪酸攝入降低果蔬攝入增加魚油攝入增加結(jié)果：單位：率（%）BowkerTJetal.Heart2019;7558BowkerTJetal.Heart2019;75:334-342.02040608010029372022干預(yù)組常規(guī)護(hù)理組干預(yù)1年后，在全科診療中心人群中用藥比較ACEI類他汀類單位：率（%）BowkerTJetal.Heart2019;7559結(jié)果：在醫(yī)院診治人群中，干預(yù)組他汀類藥物應(yīng)用率較高（約占84%）。在干預(yù)組，65%的冠心病患者和58%的心血管高風(fēng)險個體血壓達(dá)標(biāo)；均高于常規(guī)護(hù)理組的55%和41%?？偰懝檀迹?mmol/L的目標(biāo)值在兩組間無顯著差異。在干預(yù)組的心血管高風(fēng)險個體從基線期至干預(yù)一年后降低了12.7%。結(jié)果：在醫(yī)院診治人群中，干預(yù)組他汀類藥物應(yīng)用率較高（約占8460醫(yī)院+社區(qū)聯(lián)合管理

（北京朝陽模式）高血壓?。ù箺盍t(yī)院）糖尿?。ǔ枀^(qū)二院）醫(yī)院+社區(qū)聯(lián)合管理

（北京朝陽模式）高血壓病（垂楊柳醫(yī)院）61綜合性醫(yī)院慢病管理辦公室社區(qū)1社區(qū)2社區(qū)3社區(qū)4工作模式簡圖綜合性醫(yī)院慢病管理辦公室社區(qū)1社區(qū)2社區(qū)3社區(qū)4工作模式簡圖62區(qū)域性醫(yī)療協(xié)作組織醫(yī)院電子病歷社區(qū)電子健康檔案數(shù)字化醫(yī)療信息共享平臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)院統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、流程社區(qū)慢病管理醫(yī)院慢病管理區(qū)域性醫(yī)療協(xié)作組織醫(yī)院電子病歷社區(qū)電子健康檔案數(shù)字化醫(yī)療信息63數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù)共享64數(shù)據(jù)共享權(quán)限數(shù)據(jù)共享權(quán)限65數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù):健康檔案數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù):健康檔案66數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù):住院信息數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù):住院信息67數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù):門診信息數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù):門診信息68數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù):隨訪記錄數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù):隨訪記錄69數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù):評估信息數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù):評估信息70慢病管理國內(nèi)外模式與成功案例-課件71

為健康的生活一起努力！慢病管理國內(nèi)外模式與成功案例-課件72慢病管理

—國內(nèi)外模式與成功案例李瑞杰北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院慢病管理

—國內(nèi)外模式與成功案例李瑞杰73慢性非傳染性疾病(慢病)慢病主要指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。慢性非傳染性疾病(慢病)慢病主要指以心腦血管疾病、糖尿病、惡74慢病的流行現(xiàn)狀發(fā)病率和死亡率居高不下

農(nóng)村較城市增長幅度快發(fā)病年齡提前

城市人口趨于老齡化

危險因素水平持續(xù)上升,多種危險因素相互作用

慢病的流行現(xiàn)狀發(fā)病率和死亡率居高不下75201975.2%24.1%195715.4%23.5%53.8%我國疾病的死因<1%傳染病非傳染性慢性病其他201975.2%24.1%195715.4%23.5%5376心血管疾病的嚴(yán)重性目前我國40歲以上人口CHD發(fā)病率為4%-7%。1＝北京2＝廣州3＝上海我國衛(wèi)生部公布冠心病發(fā)病率標(biāo)尺：分母為10萬的分子心血管疾病的嚴(yán)重性目前我國40歲以上人口CHD發(fā)病率為4%-77心血管疾病死亡2000年17,000,000(占各種死亡的1/3)80％分布在低中等收入國家WorldHealthReport2020年

25,000,000(預(yù)計(jì)死亡增加50％)19,000,000在發(fā)展中國家心血管疾病死亡2000年WorldHealthRepor78心血管疾病危險因素高血壓糖尿病血脂異常吸煙酗酒肥胖凝血/纖溶因素缺乏運(yùn)動飲食缺少蔬菜水果情緒心理因素性別、年齡、家族史心血管疾病危險因素高血壓79中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查1.6億（18.8%）1.6億（18.8%）2000萬2000萬6000萬2億3.5億5億高血壓患病率 血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍游鼰?/p>

中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查1.6億（18.8%）高血壓患病率 80慢病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國2019年因慢病致殘和死亡引起的間接費(fèi)用為

540億美元,其中用于糖尿病的直接醫(yī)療費(fèi)用為441億美元,2019年用于肥胖及相關(guān)問題的直或間接費(fèi)用為992億美元。在我國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4種慢病的醫(yī)療費(fèi)用，就占去了全國衛(wèi)生總費(fèi)用的12.5%；根據(jù)慢病的現(xiàn)治療費(fèi)用及年均增幅測算，到2019年，我國慢病的治療費(fèi)用將高達(dá)5880億元。慢病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國2019年因慢病致殘81慢病管理組織慢病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員，為慢病病人提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式。慢病管理組織慢病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員，為慢病病人提供全面、連續(xù)82慢病管理策略建立管理團(tuán)隊(duì)：專家，社區(qū)醫(yī)生，護(hù)士等。確定管理人群：社區(qū)，門診，體檢等。制訂管理方案：組織結(jié)構(gòu)，工作流程。培訓(xùn)相關(guān)人員：社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、病人及家屬等。采集病人信息、建立疾病檔案：信息化管理系統(tǒng)。確定管理目標(biāo)：血壓，血脂，血糖，并發(fā)癥，住院，花費(fèi)等。制訂干預(yù)措施：非藥物、藥物。評估管理效果修改管理方案慢病管理策略建立管理團(tuán)隊(duì)：專家，社區(qū)醫(yī)生，護(hù)士等。83模式與經(jīng)驗(yàn)-----用循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)慢病防治模式與經(jīng)驗(yàn)-----用循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)慢病防治84一、慢病信息監(jiān)測模式（一）國外的慢病信息監(jiān)測狀況

早在1936年美國的康奈狄格州就已經(jīng)開始了腫瘤的登記,用于比較不同地區(qū)腫瘤的發(fā)病率并探索發(fā)病原因；1972年全美腫瘤研究所在11個獨(dú)立的地理區(qū)域建立了以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記系統(tǒng)(SEERproram)；

一、慢病信息監(jiān)測模式（一）國外的慢病信息監(jiān)測狀況85

1984年美國建立了行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)(BRFSS)；1984年，WHO實(shí)施了“心血管疾病監(jiān)測”(MONICA)項(xiàng)目，主要探討心血管疾病的發(fā)病、死亡趨勢和危險因素等內(nèi)容,來自歐、亞、澳和北美的20多個國家和地區(qū)的41個WHO合作中心參加了該項(xiàng)目.目前津巴布韋、新西蘭、智利等許多國家相繼建立了地區(qū)或全國的腫瘤登記系統(tǒng)。1984年美國建立了行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)(BRFSS)；86（二）國內(nèi)的慢病信息監(jiān)測狀況

1982年,我國建立了以傳染病為主要監(jiān)測內(nèi)容的綜合疾病監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅對人群傳染病發(fā)病模式和死亡模式進(jìn)行了系統(tǒng)的監(jiān)測,而且對全死因模式、部分疾病的原因進(jìn)行了探討；1980年天津市、無錫市在市郊區(qū)范圍內(nèi)對慢病的死因進(jìn)行了報(bào)告統(tǒng)計(jì)；1990年成都市正式開始慢性病的發(fā)病、死亡報(bào)告工作；1991年上海南市區(qū)開展了以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病監(jiān)測；2019年我國的北京、上海等7個城市建立了針對慢病的“行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)”

（二）國內(nèi)的慢病信息監(jiān)測狀況

1982年,我國建立了以傳染病87

除了上述的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)以外,我國周期性的開展了大規(guī)模的單病種流行病學(xué)調(diào)查：在1957年、1979年和1991年進(jìn)行了三次全國高血壓現(xiàn)患率的抽樣調(diào)查；

在70年代和90年代初開展了兩次以惡性腫瘤為主的全國死因回顧調(diào)查；1979年-1980年開展了全國糖尿病的大調(diào)查

；1994年中日友好醫(yī)院對全國19個省市25歲以上的224251人群進(jìn)行了糖尿病的普查

；

除了上述的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)以外,我國周期性的開展了大規(guī)88二、臨床路徑管理模式臨床路徑：是縮短醫(yī)療服務(wù)療程,降低醫(yī)療資源消耗,提高醫(yī)療質(zhì)量,使病人獲得最佳醫(yī)療照顧的先進(jìn)管理模式.在美國,臨床路徑經(jīng)歷了20多年的研究與發(fā)展,近60%的醫(yī)院使用臨床路徑,病種已不局限于外科手術(shù)病種,而是從外科向內(nèi)科；從急性病向慢性??；從院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)；從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展.20世紀(jì)90年代以后,英國、澳大利亞、日本等發(fā)達(dá)國家應(yīng)用臨床路徑的醫(yī)院也越來越多,成為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要途徑和標(biāo)志之一.二、臨床路徑管理模式臨床路徑：是縮短醫(yī)療服務(wù)療程,降低醫(yī)療資89成功案例冠心病患者疾病管理項(xiàng)目aCardiacHospitalizationAtherosclerosisManagementProgram(CHAMP)成功案例90CHAMP入選人群:

急性心肌梗死患者假設(shè)：住院期間啟動降脂藥物和其他心血管保護(hù)藥物治療，出院時和長期隨訪時醫(yī)生繼續(xù)使用上述治療，患者的順應(yīng)性和治療率的情況會得到改善。方法:

大學(xué)教學(xué)醫(yī)院CHAMP前(1992-1993)：沒有疾病管理CHAMP期間(1994-2019)：采用具循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和治療指南(ACC/AHA)的藥物治療。啟動所有的二級預(yù)防措施終點(diǎn):

比較兩組間的治療率和臨床轉(zhuǎn)歸FonarowGCetal.AmJCardiol2019;87:819-822.CHAMP入選人群:急性心肌梗死患者FonarowGC91CHAMP實(shí)施步驟FonarowCirculation2019;96(8):I-67強(qiáng)調(diào)執(zhí)行指南入院時采用預(yù)先印制好的處方學(xué)術(shù)帶頭人演講宣傳出院表格和門診隨訪患者教育材料

總結(jié)和反饋CHAMP實(shí)施步驟FonarowCirculation92住院期間門診期間臨床超聲負(fù)荷試驗(yàn)血管造影ASA,

阻斷劑ACEI,他汀類運(yùn)動和飲食指導(dǎo)LDL100mg/dl增加他汀劑量

和或加用煙酸、樹脂6周后復(fù)查冠脈腦血管周圍血管LDL<100mg/dl,繼續(xù)治療3-6月后復(fù)查

6周:血脂檢查,LFTs粥樣硬化病人FonarowGCetal.AmJCardiol2000;85:10A-17A.

血脂檢查,LFTs住院期間門診期間臨床ASA,阻斷劑LDL1093CHAMP冠心病患者治療率FonarowGCetal.AmJCardiol2019;87:819-822.CHAMP冠心病患者治療率FonarowGCetal.94阿司匹林?受體阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑他汀類應(yīng)用率(%)6818581610

CHAMP對長期治療的影響FonarowGCetal.AmJCardiol.2019;87:819-822.9457691CHAMP前1992–93CHAMP后1994–9548020406080100阿司匹林應(yīng)用率(%)6818581610

CHAMP對長期95CHAMP:出院后1年的臨床事件

FonarowGCetal.AmJCardiol2019;87:819-822.事件率,%復(fù)發(fā)心肌梗死心力衰竭住院總死亡率CHAMP前CHAMP后7.84.714.87.03.3*2.67.6*3.3**P<0.05CHAMP:出院后1年的臨床事件

FonarowGCe96治療率(%)阿司匹林?受體阻滯劑ACEI降脂治療FonarowGCetal.Circulation.2019;104:II-711.CHAMP:8年持續(xù)影響68929194961268727885654652647075888990911992–931994–952019–972019–992000–01UCLA:NRMI治療率(1437所醫(yī)院):2000–01776542371020406080100治療率(%)阿司匹林?受體阻滯劑ACEI降脂治療Fonar97成功案例

GetWithTheGuidelines-冠心病

GWTG-CAD成功案例

GetWithTheGuidelines-98新英格蘭GWTGPilot

24所醫(yī)院參與了PatientManagementTool(PMT)Pilot教學(xué)醫(yī)院8,非教學(xué)醫(yī)院16規(guī)模:超過250張床位8 不足250張床位16位置：城市10,鄉(xiāng)村14K.LaBresh,et.al.,AHAOutcomesMeeting,2019新英格蘭GWTGPilot24所醫(yī)院參與了Patien99新英格蘭GWTGPilot結(jié)果

020406080100吸煙咨詢l?阻斷劑ACEASA降血脂LDLBP控制康復(fù)/鍛煉基線4-6月9-12月干預(yù)患者比例Source:/getwiththeguidelinesN=1709名患者新英格蘭GWTGPilot結(jié)果

02040608010100目前的結(jié)果…它正在發(fā)揮作用目前的結(jié)果…它正在發(fā)揮作用101臨床結(jié)果避免的事件PTCA/CABG120,000住院464,000心肌梗死216,000腦卒中44,800全因死亡83,4004S/LIPID/HOPE/AntiplateletandBetaBlockerMeta-analysisandBahitetal,AHA2000如果對冠心病患者：阿司匹林，阻斷劑，ACEI和他汀的治療率達(dá)85%GWTG對美國心血管疾病患者預(yù)后的影響臨床結(jié)果避免的事件PTCA/CABG120,000住院464102美國GWTG對心血管疾病患者預(yù)后潛在的經(jīng)濟(jì)影響對冠心病患者的阿司匹林,?阻滯劑,ACEI和他汀的治療率達(dá)90%，則可避免的事件率14S/LIPID/HOPE/AntiplateletandBetaBlockerMeta-analysisandBahitetalAHA2000;22019HeartandStrokeStatisticalupdate;AmericanHeartAssociation3HealthResourcesUtilizationBranch,CDC/NCHS4Circulation2019Feb25;107(7):960-55Basiccalculationthatdoesnotincludediscounting,programormedicationcosts.美國GWTG對心血管疾病患者預(yù)后潛在的經(jīng)濟(jì)影響對冠心病患者的103

三、自我管理模式

(CDSMA)

CDSMA：是指在醫(yī)療專業(yè)人員的協(xié)助下，病人承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健、治療任務(wù)，在自我管理技能指導(dǎo)下進(jìn)行自我保健、自我監(jiān)測病情（如血壓、血糖）、報(bào)告病情等。它是近年來在國際上興起的針對慢病患者的治療及管理方法。三、自我管理模式

(CDSMA)CDSMA：是指104

于普林等于2019年1~12月在河北省三河市燕郊開發(fā)區(qū)實(shí)施了社區(qū)高血壓患者自我管理健康教育項(xiàng)目。入選人群：高血壓患者228例方法：按年齡、性別、受教育程度和患慢性病的數(shù)目匹配后隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組終點(diǎn)：比較項(xiàng)目開展前和實(shí)施4個月后的效果目的：

評價在社區(qū)實(shí)施高血壓自我管理的可接受性及其近期效果成功案例于普林等于2019年1~12月在河北省三河105結(jié)果：1、項(xiàng)目實(shí)施4個月后,與對照組比較干預(yù)組參加者對于高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險因素和相關(guān)疾病的知曉率分別提高了56.4%、50.4%和37.6%。結(jié)果：1062、體重指數(shù)(BMI)：4個月后兩組BMI正常,超重和肥胖分布有差異，干預(yù)組BMI減少了0.4kg/m2,對照組增加了0.4kg/m2，兩組BMI差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)組BMI的分段患者例數(shù)對照組BMI的分段患者例數(shù)2、體重指數(shù)(BMI)：4個月后兩組BMI正常,超重和肥胖分107

3、4個月后干預(yù)組比對照組精力記分高出1.5,疲勞記分減少0.6分,氣短記分減少0.4分,疼痛記分減少0.8分,癥狀認(rèn)知性管理記分增加了3.9分,與醫(yī)生交流記分提高1.1分,上述指標(biāo)兩組差值均有顯著性。3、4個月后干預(yù)組比對照組精力記分高出1.5,疲勞記分減少108干預(yù)組：血壓正常者對照組：血壓正常者4、干預(yù)實(shí)施4個月前后兩組服藥情況比較血壓正常組中干預(yù)組堅(jiān)持服藥率比對照組提高了20.0%,干預(yù)組血壓控制差者堅(jiān)持服藥率較干預(yù)前提高了21.5%。干預(yù)組：血壓正常者對照組：血壓正常者4、干預(yù)實(shí)施4個月前后兩109干預(yù)組：血壓不正常者對照組：血壓不正常者干預(yù)組：血壓不正常者對照組：血壓不正常者110結(jié)論：自我管理模式對慢病管理的現(xiàn)實(shí)意義：1、增加慢病患者自我管理知識，培養(yǎng)了健康的行為；提高生活質(zhì)量；2、提高慢病管理率；3、減少了就診次數(shù)，降低了醫(yī)療費(fèi)用支出。

結(jié)論：111四、社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)模式

（COPC）

定義社區(qū)人群范圍、收集社區(qū)健康信息、社區(qū)診斷、確定優(yōu)先解決問題并制定解決方案、評估；通過醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合，醫(yī)院對社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，制定個體化醫(yī)療方案，對病人進(jìn)行專業(yè)化、全程化、規(guī)范化治療指導(dǎo)。四、社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)模式

（COPC）定義社區(qū)人群范圍、112

目前國際上最成功的大規(guī)模慢病管理研究是芬蘭以社區(qū)為基礎(chǔ)的非藥物干預(yù)，減少心臟病發(fā)生的研究。該研究從70年代開始，通過健康教育、生活行為干預(yù)等國家干預(yù)行為，使芬蘭北卡地區(qū)35-64歲人群冠心病的發(fā)生率在25年中大約下降了70%。成功案例

目前國際上最成功的大規(guī)模慢病管理研究是芬蘭以社區(qū)為基礎(chǔ)的非113方法：以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行干預(yù)成立工作小組（如健康教育、吸煙、營養(yǎng)）培訓(xùn)參與人員終點(diǎn)：項(xiàng)目實(shí)施5年后，對居民行為及風(fēng)險因素進(jìn)行評價方法：終點(diǎn)：114結(jié)果：

1972-2019年北卡省30-59歲人口風(fēng)險因素的變化

血清膽固醇(mmol/L)吸煙率（%）結(jié)果：

1972-2019年北卡省30-59歲人口風(fēng)險115男性女性血壓值（mmHg）血壓值（mmHg）血壓值（mmHg）血壓值（mmHg）1161972—2019年，該省25～64歲男性：疾病

死亡率下降心血管疾病68％冠心病73％肺癌71％其中，男性和女性的期望壽命分別增長了約7年和6年

1972—2019年，該省25～64歲男性：117結(jié)論：

2019年健康管理項(xiàng)目推廣到芬蘭全國，全國的指標(biāo)也發(fā)生了顯著變化。1969-2019年，北卡省和芬蘭全國的心血管疾病死亡率分別從每600／10萬人和每450／10萬下降到約150／10萬人，分別下降75％和66％，效果顯著。

結(jié)論：118

2019年上海市上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用COPC模式,對社區(qū)高血壓病、糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)管理。入選人群：高血壓病、糖尿病患者方法：將2