神經(jīng)系統(tǒng)常見病癥康復(fù)

關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)常見病癥康復(fù)第一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)手足徐動(dòng)

第二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日一、定義

手足徐動(dòng)(athetosis)是在肌張力增高的基礎(chǔ)上出現(xiàn)頻率低于2Hz的各種各樣的持續(xù)緩慢的蚯蚓樣蠕動(dòng)，可呈現(xiàn)各種奇異的姿勢(shì)，主要影響肢體遠(yuǎn)端，上肢重于下肢。第三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日二、病因

主要病灶在尾狀核、殼核。分娩時(shí)缺氧、核黃疸等引起的腦癱，腦炎后遺癥，肝豆?fàn)詈俗冃?，缺氧性腦病，顱外傷等均可引起。第四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日三、表現(xiàn)

常見的運(yùn)動(dòng)是肩關(guān)節(jié)交替內(nèi)收、外展，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)緩慢地伸展屈曲，通常是腕屈曲，手指伸直，一般在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的中部發(fā)生，主動(dòng)用力，焦慮時(shí)加重，睡眠和完全松弛時(shí)消失。第五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日四、發(fā)病機(jī)制

正常大腦皮質(zhì)對(duì)錐體外系有抑制，因而不會(huì)出現(xiàn)手足徐動(dòng)等異常運(yùn)動(dòng)。

正常上述環(huán)路對(duì)大腦皮質(zhì)4區(qū)(P)有抑制作用，當(dāng)此環(huán)路在尾狀核(J)處受損時(shí)，4區(qū)(P)的下行沖動(dòng)失去抑制性調(diào)節(jié)，乃出現(xiàn)手足徐動(dòng)等運(yùn)動(dòng)。第六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

五、手足徐動(dòng)的評(píng)定（一）上肢常見的運(yùn)動(dòng)型式

1．屈腕、前臂旋前、手指外展、拇伸和內(nèi)收(偶爾1指或2指也可能屈曲)。

2．前臂旋后、各指屈曲內(nèi)收、拇屈曲內(nèi)收。第七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）下肢常見的運(yùn)動(dòng)型式

1．髖屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋，踝足踮屈外翻，趾外展。

2．嘗試用下肢負(fù)重時(shí)可引起：①連續(xù)的踏步運(yùn)動(dòng)(見于足底觸覺(jué)過(guò)敏時(shí))；②嚴(yán)重的伸肌痙攣伴雙足跖屈，繼之以完全地向屈曲坍塌。

五、手足徐動(dòng)的評(píng)定第八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）運(yùn)動(dòng)控制困難的表現(xiàn)

1．難于保持姿勢(shì)。

2．姿勢(shì)不對(duì)稱。

3．難于把頭、雙手和眼保持在中線上。

4．頭軀干和肢體難于排列整齊。

5．難于用上肢負(fù)重。

五、手足徐動(dòng)的評(píng)定第九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日6．難于轉(zhuǎn)移位置。

7．難于把雙足平放地板上。

8．難于把雙上肢前舉。．

9．難于將骨盆前傾以保持體重于髖前方以利于坐位平衡。

10．難于在雙足上方保持伸髖以利于站位平衡。

11．難于使眼不依賴于頭而獨(dú)立運(yùn)動(dòng)。

12．難于使頭不依賴于眼而獨(dú)立運(yùn)動(dòng)。

五、手足徐動(dòng)的評(píng)定第十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日13．難于抓握和釋放，原因是平衡不良，綜合抓和逃避反應(yīng)的能力喪失。表現(xiàn)為：①嘗試抓時(shí)過(guò)早地屈肘和腕，致使尚未抓及物體手已拉回；或在接觸到物體時(shí)，不能伸腕指或過(guò)早地屈指；②在臂運(yùn)動(dòng)時(shí)難于繼續(xù)抓握；③難于判斷抓握強(qiáng)度；④難于不管頭或?qū)?cè)肢體的運(yùn)動(dòng)而用一手抓。

14．難于探取物體①眼與手不協(xié)調(diào)；②坐位平衡不穩(wěn)；③軀干姿勢(shì)不穩(wěn)定；④肩胛帶不穩(wěn)定。

五、手足徐動(dòng)的評(píng)定第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日15．頭、口、面控制困難①由于不對(duì)稱的反射活動(dòng)和視逃避反應(yīng)，頭控制困難，眼不能回中線，也難于不隨頭的運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，故難于作視固定；②頷偏向一側(cè)；③咬反射過(guò)強(qiáng)；④唇、頷閉合不良，可能伴唇退縮、舌前挺、舌在口內(nèi)發(fā)生無(wú)控制的運(yùn)動(dòng)，或緊張不動(dòng)；⑤流涎；⑥進(jìn)食困難，原因是坐位平衡不佳，頭控制不良，上肢控制不佳而不易把食物放入口中，唇、頷閉合不良，舌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，難于吞咽，強(qiáng)的咬反射干擾咀嚼和張口。

五、手足徐動(dòng)的評(píng)定第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日16．交流困難原因是唇、舌、軟腭不協(xié)調(diào)，呼吸控制不良。

17．行為稀奇古怪。

18．如為顱外傷引起的手足徐動(dòng)樣假性球麻痹綜合征，如下表中的假性球麻痹征和雙側(cè)錐體束征。

五、手足徐動(dòng)的評(píng)定第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

五、手足徐動(dòng)的評(píng)定第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日六、手足徐動(dòng)的治療（一）治療的目的

(1)使患者體驗(yàn)有功能的運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)。

(2)增強(qiáng)患者對(duì)其身體部位位置的自知。

(3)發(fā)展對(duì)頭部的控制。

(4)發(fā)展將眼和頭分離活動(dòng)的能力。

(5)發(fā)展將頭和軀干分離活動(dòng)的能力。

(6)發(fā)展姿勢(shì)的對(duì)稱。第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(7)改善視固定。(8)增強(qiáng)平衡能力。(9)改善手功能。(10)改善防御功能。(11)改善口面功能。六、手足徐動(dòng)的治療第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

上述之(2)是相當(dāng)重要的，一些學(xué)者認(rèn)為此病是由于來(lái)自關(guān)節(jié)、肌梭、觸覺(jué)等周圍感受器的反饋有缺陷，不能向中樞準(zhǔn)確地反映肢體的真實(shí)位置而使肢體不知將位置確定于何處而于空中游蕩引起，因而提出用人工本體感受器進(jìn)行生物反饋以協(xié)助治療。六、手足徐動(dòng)的治療第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）治療的方法

1．藥物可試用下列藥物。

(1)氟哌啶醇(Haloperidol)每次0.5～2mg，一日3次。

(2)地阿諾(Deanol)每日600mg分3～4次服。六、手足徐動(dòng)的治療第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日2．運(yùn)動(dòng)療法

(1)讓患者體驗(yàn)有功能的運(yùn)動(dòng)

1)起初在治療師的控制下讓患者練習(xí)有功能的活動(dòng)，在他獲得較多的控制后讓他自己進(jìn)行。

2)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行反饋，以使之能逐步減少錯(cuò)誤。六、手足徐動(dòng)的治療第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

(2)加強(qiáng)頭的控制頭位置的穩(wěn)定對(duì)進(jìn)食、注視、交流、手活動(dòng)和需要平衡的一切活動(dòng)都很重要。

1)頭肩壓縮在身體各部分排列正常的情況下，治療師站在患者后面，將頭垂直地向雙肩連線的中點(diǎn)壓縮，可刺激頸、胸椎的關(guān)節(jié)感受器，有利于頭的控制。

2)穩(wěn)定其他部分而集中練習(xí)頭的控制對(duì)這種患者，要幫助他穩(wěn)定時(shí)，一個(gè)時(shí)間內(nèi)只能集中訓(xùn)練某一部分，否則難于達(dá)到目的。因此如要訓(xùn)練頭的穩(wěn)定，可讓他坐在肋木前的椅子上，雙手前伸握住肋木，這樣不僅雙上肢和肩被穩(wěn)定住，雙髖亦因采取坐位而被穩(wěn)定，這時(shí)-單練習(xí)頭的控制就比較容易。此時(shí)可穩(wěn)定其頭，訓(xùn)練眼的不依賴頭的運(yùn)動(dòng)，再訓(xùn)練頭不依賴軀干的運(yùn)動(dòng)。六、手足徐動(dòng)的治療第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日3)用輕拍法促進(jìn)頭的穩(wěn)定當(dāng)患者頭部有左右方向不穩(wěn)定時(shí)，治療師將兩手分放于其頭兩側(cè)2cm左右處，當(dāng)患者頭偏斜觸及治療師某一手時(shí)，用該手輕拍患者該側(cè)頭部使之返回中線；當(dāng)頭有前后方向不穩(wěn)定時(shí)，治療師兩手改為前后放置，操作同上。

4)用電子頭控裝置輔助可用一種電子儀器，其固定部分系于患者雙肩上，由固定架向上前后或左右方伸出兩個(gè)傳感器，當(dāng)患者頭偏斜觸及一側(cè)傳感器時(shí)，儀器發(fā)出反饋聲和同時(shí)發(fā)出電刺激，使患者頭返回中線。六、手足徐動(dòng)的治療第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

（3）發(fā)展視固定讓患者經(jīng)常注視治療師在作什么以及誰(shuí)在與他交談，以便意志集中，加強(qiáng)視固定和利用視反饋，不能注視時(shí)要經(jīng)常提醒。（4）改善坐位平衡在坐位上治療時(shí)通過(guò)輕輕的推或拉改變患者的重心引起平衡反應(yīng)，先圍繞中線作小范圍的移動(dòng)，以后范圍逐步加大。六、手足徐動(dòng)的治療第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

（5）建立站位的平衡患者站立時(shí)可能遇到的困難是：難于將雙足平放地板上；重量可能太靠后；波動(dòng)明顯的肌張力引起的不穩(wěn)定使他無(wú)法保持平衡；頭部控制不良使平衡困難。六、手足徐動(dòng)的治療第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

治療師應(yīng)先讓患者體驗(yàn)和練習(xí)怎樣把足放在地板上；怎樣將體重向前移到雙髖上；頭如何移到中線上與軀干對(duì)齊等。在防護(hù)下緩慢地小范圍地改變患者的重心，誘發(fā)其平衡反應(yīng)，反過(guò)來(lái)又促進(jìn)患者對(duì)頭、軀干和肢體進(jìn)行調(diào)節(jié)。鼓勵(lì)患者環(huán)繞中線作一些小范圍的活動(dòng)，給他充分的時(shí)間去體會(huì)和作出反應(yīng)，隨著平衡的改善，逐步減少對(duì)他的支持，并讓他作較大范圍的站位活動(dòng)。即使病情嚴(yán)重，幾乎全靠輪椅生活的患者，每日也要練習(xí)站立一個(gè)短時(shí)期，以使他能完成從椅到廁和從椅到床等的轉(zhuǎn)移。六、手足徐動(dòng)的治療第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

（6）訓(xùn)練行走時(shí)的平衡在站立平衡已建立和開始訓(xùn)練行走時(shí)，治療師雙手放患者雙肩或雙髖上，向下進(jìn)行關(guān)節(jié)的壓縮，促進(jìn)抗重力肌的伸展，進(jìn)一步增加其站立的穩(wěn)定性。讓患者兩足一前一后地站著(左右的距離應(yīng)接近正常)，練習(xí)將體重前移到前方腿，再移回后方腿，以發(fā)展在窄基底上的前后平衡。再讓患者雙上肢緊貼軀干不動(dòng)地練習(xí)原地踏步，以使他能將注意力集中在控制其髖和骨盆上。六、手足徐動(dòng)的治療第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

以后再在雙上肢緊貼軀干不動(dòng)的情況下改為向前和向后踏步，治療師站在其側(cè)面，兩手分別放在患者胸前和背后2～3cm處交替地進(jìn)行輕拍：當(dāng)患者前傾過(guò)大時(shí)，用胸前的手向中線進(jìn)行輕拍；當(dāng)向后傾過(guò)大時(shí)，用背后的手向中線進(jìn)行輕拍。前后踏步的平衡建立后，在防護(hù)下讓患者逐步加大步伐，并作側(cè)向、后向行走，成功后再練習(xí)單足舉步站立等訓(xùn)練。必須指出，許多患者即便能行走也不能以雙足靠近的窄基底進(jìn)行，他們往往用的是兩足左右分開的寬基底，這只能通過(guò)訓(xùn)練觀察能否克服。六、手足徐動(dòng)的治療第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

（7）手功能的訓(xùn)練這種患者常見的屈腕常給抓握帶來(lái)困難。起初可由治療師將其腕被動(dòng)伸展以練習(xí)抓握和釋放。以后可試用刺激腕伸肌皮膚表面的方法來(lái)刺激伸腕，但更好的是利用在將向一側(cè)傾倒時(shí)上肢的伸肘伸腕的防護(hù)反應(yīng)來(lái)促進(jìn)(方法見第四篇第一章第一節(jié))。為便于肢體穩(wěn)定，起初的抓握訓(xùn)練應(yīng)在上肢緊靠軀干的位置上進(jìn)行，成功后再逐步遠(yuǎn)離軀干。下一步是訓(xùn)練上肢在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中仍能保持抓握的能力，然后再練不同用力程度的抓握。成功后再練習(xí)在雙上肢前伸的位置上進(jìn)行抓握和釋放，因這種練習(xí)除訓(xùn)練遠(yuǎn)離軀干的抓握外，還有助于訓(xùn)練身體的對(duì)稱和頭的控制。對(duì)于腕極度屈曲和前臂旋前的患者，可試從橈側(cè)刺激其伸腕，有時(shí)能夠成功。六、手足徐動(dòng)的治療第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日3．生物反饋療法能導(dǎo)致全身松弛的肌電生物反饋療法常有效，具體請(qǐng)參閱第四篇第一章第三節(jié)。人工肢體位置偵出器和人工本體感受器可幫助患者認(rèn)知自己肢體在空間的位置，有條件時(shí)可以試用。六、手足徐動(dòng)的治療第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日4．輔助器具的應(yīng)用對(duì)于顱外傷后引起的前述的手足徐動(dòng)樣假性球麻痹綜合征者藥物常無(wú)用，可用相應(yīng)的矯形器改善其支持基礎(chǔ)的穩(wěn)定。對(duì)于攣縮和畸形可合并應(yīng)用系列性?shī)A板和肌腱松解術(shù)，但這種手術(shù)不適用于真性手足徐動(dòng)，因后者關(guān)節(jié)周圍各肌群經(jīng)常有扭曲運(yùn)動(dòng)。六、手足徐動(dòng)的治療第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日第四節(jié)共濟(jì)失調(diào)

第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

共濟(jì)失調(diào)(ataxia)是因小腦、本體感覺(jué)及前庭功能障礙所致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)，而并非肌無(wú)力，可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢(shì)、步態(tài)和語(yǔ)言障礙。正常時(shí)依靠功能完整的小腦、深感覺(jué)、前庭和錐體外系統(tǒng)的參與來(lái)完成共濟(jì)運(yùn)動(dòng)，小腦對(duì)完成精巧動(dòng)作起著重要作用。每當(dāng)大腦皮質(zhì)發(fā)出一次隨意運(yùn)動(dòng)的指令，總是伴有小腦發(fā)出的制動(dòng)性沖動(dòng)，如影隨形，以完成準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作。上述任何部位的損害均可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。第四節(jié)共濟(jì)失調(diào)

第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日一、類型、病灶和病因

臨床上可分為小腦性、大腦性、感覺(jué)性和前庭性共濟(jì)失調(diào)。共濟(jì)失調(diào)的類型、病灶和病因如下表。第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)（一）常見表現(xiàn)

1．協(xié)同不良(dyssynergia)是在運(yùn)動(dòng)中主動(dòng)肌、協(xié)同肌、拮抗肌的協(xié)同不佳而導(dǎo)致失去了對(duì)軀干、四肢和言語(yǔ)肌的正?？刂?。運(yùn)動(dòng)分裂；有反跳現(xiàn)象，原因是對(duì)抗肌不能及時(shí)地停止協(xié)同肌的活動(dòng)；交替重復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)不協(xié)調(diào)而致輪替運(yùn)動(dòng)障礙(dysdiadochokinesia)；由于言語(yǔ)肌的不協(xié)調(diào)以致發(fā)音模糊、強(qiáng)弱不等和時(shí)斷時(shí)續(xù)。言語(yǔ)障礙主見于小腦型患者。第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日2．辨距不良(dysmetria)是由于小腦喪失將來(lái)自周圍的運(yùn)動(dòng)信息和來(lái)自大腦的運(yùn)動(dòng)命令相比較并發(fā)出修正信號(hào)的能力引起，由于難于判斷運(yùn)動(dòng)的距離、速度、力量和范圍，結(jié)果不是越過(guò)靶就是達(dá)不到它。

3．眼震(nystagmus)多屬小腦病變繼發(fā)腦干損害，影響到前庭神經(jīng)核所致。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日4．意向震顫(intentionaltremor)中腦結(jié)合臂病變使主動(dòng)肌和拮抗肌不能協(xié)調(diào)地完成有目的的動(dòng)作。手和指的精細(xì)動(dòng)作受累，在隨意運(yùn)動(dòng)中當(dāng)接近靶時(shí)顫動(dòng)更明顯。

5．失平衡(disequilibrium)小腦、前庭、迷路損害均可引起。平衡反應(yīng)延遲、加劇或不恰當(dāng)，影響坐、站和走路。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

以上是以小腦型共濟(jì)失調(diào)為主闡述的常見癥狀。前庭型者還常伴有眩暈，小腦型者較輕。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）各型特點(diǎn)

1．小腦性共濟(jì)失調(diào)小腦是皮質(zhì)下一個(gè)重要的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，與脊髓、前庭、大腦皮質(zhì)等有密切的聯(lián)系如下表，它并不直接發(fā)起運(yùn)動(dòng)，而是通過(guò)對(duì)下行運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用實(shí)現(xiàn)其功能。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

小腦性共濟(jì)失調(diào)(cerebellarataxia)表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，即協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，還可伴有肌張力減低、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及言語(yǔ)障礙。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第三十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

（1）姿勢(shì)和步態(tài)的改變表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、兩足遠(yuǎn)離叉開、左右搖晃不定，并舉起上肢以維持平衡，即所謂軀干性共濟(jì)失調(diào)又稱姿勢(shì)性共濟(jì)失調(diào)，多見于小腦蚓部病變。上蚓部受損易向前傾倒，下蚓部受損易向后傾倒，小腦半球損害時(shí)行走則向患側(cè)傾斜。嚴(yán)重軀干共濟(jì)失調(diào)患者甚至難以坐穩(wěn)。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第四十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

（2）協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙(incoordination)表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性障礙，一般上肢較下肢重，遠(yuǎn)端比近端重，精細(xì)動(dòng)作比粗大動(dòng)作影響明顯。運(yùn)動(dòng)的速度、節(jié)律、幅度和力量不平穩(wěn)，這種不規(guī)則運(yùn)動(dòng)在動(dòng)作的初始和終止時(shí)最明顯，表現(xiàn)為辨距不良(dysmetria)和意向性震顫(intentiontremor)，即當(dāng)運(yùn)動(dòng)指向目標(biāo)時(shí)出現(xiàn)明顯的震顫。不能協(xié)調(diào)地進(jìn)行復(fù)雜的精細(xì)動(dòng)作，即協(xié)同不能(asynergia)。快復(fù)及輪替運(yùn)動(dòng)異常；書寫障礙，字跡筆畫不勻，愈寫愈大，稱為大寫。這些運(yùn)動(dòng)異常組成典型的小腦笨拙綜合征。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第四十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

（3）言語(yǔ)障礙由于發(fā)音器官唇、舌、喉肌共濟(jì)失調(diào)可使說(shuō)話緩慢，含糊不清，聲音呈斷續(xù)、頓挫及爆發(fā)式，表現(xiàn)為吟詩(shī)樣語(yǔ)言和爆發(fā)性語(yǔ)言。（4）眼運(yùn)動(dòng)障礙眼球運(yùn)動(dòng)肌共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)可出現(xiàn)粗大的共濟(jì)失調(diào)性眼球震顫。尤其是與前庭聯(lián)系受累時(shí)，可出現(xiàn)雙眼來(lái)回?cái)[動(dòng)，偶爾可見下跳性(down-beat)眼震、反彈性眼震等。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

（5）肌張力減低見于急性小腦病變。可導(dǎo)致姿勢(shì)或體位維持障礙，較小的力量即可使肢體移動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度增大，行走時(shí)上肢擺動(dòng)的幅度增大，腱反射呈鐘擺樣?；颊咔氨墼诘挚雇饬κ湛s時(shí)，如果外力突然撤去，患者前臂不能立即放松，而出現(xiàn)不能控制的打擊動(dòng)作即回彈現(xiàn)象(reboundphenomenon)。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日2．大腦性共濟(jì)失調(diào)大腦額、顳、枕葉與小腦半球之間有額橋束和顳枕橋束相聯(lián)系，故當(dāng)大腦損害時(shí)也可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，但大腦性共濟(jì)失調(diào)通常不如小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀明顯，較少伴發(fā)眼球震顫。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第四十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

（1）額葉性共濟(jì)失調(diào)出現(xiàn)于額葉或額橋小腦束病變時(shí)，表現(xiàn)如同小腦性共濟(jì)失調(diào)，如體位性平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)、向后或向一側(cè)傾倒；除有對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)外，常伴有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、病理反射陽(yáng)性，以及精神癥狀、強(qiáng)握反射和強(qiáng)直性跖反射等額葉損害表現(xiàn)。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第四十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

（2）頂葉性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)對(duì)側(cè)患肢不同程度的共濟(jì)失調(diào)，閉眼時(shí)癥狀明顯，深感覺(jué)障礙多不重或呈一過(guò)性；兩側(cè)旁中央小葉后部受損可出現(xiàn)雙下肢感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)及大小便障礙。（3）顳葉性共濟(jì)失調(diào)較輕，可表現(xiàn)一過(guò)性平衡障礙，不易早期發(fā)現(xiàn)。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第四十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日3．感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)深感覺(jué)障礙使病人不能辨別肢體的位置及運(yùn)動(dòng)方向，并喪失重要的反射沖動(dòng)，可產(chǎn)生感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。脊髓后索損害時(shí)癥狀最明顯，表現(xiàn)站立不穩(wěn)，邁步不知遠(yuǎn)近，落腳不知深淺，常目視地面，在黑暗處步行更加不穩(wěn)。其特點(diǎn)是：睜眼時(shí)共濟(jì)失調(diào)不明顯，閉眼時(shí)明顯，即視覺(jué)輔助可使癥狀減輕；閉目難立(Romberg)征陽(yáng)性，閉眼時(shí)身體立即向前后左右各方向搖晃，幅度較大，甚至傾倒；檢查音叉震動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)缺失。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第四十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日4．前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭損害時(shí)因失去身體空間定向功能可產(chǎn)生前庭性共濟(jì)失調(diào)，主要以平衡障礙為主，特點(diǎn)是站立或步行時(shí)軀體易向病側(cè)傾斜，搖晃不穩(wěn)，沿直線行走時(shí)更為明顯，改變頭位可使癥狀加重，四肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)多正常。其特點(diǎn)是：眩暈、嘔吐、眼球震顫明顯，可出現(xiàn)雙上肢自發(fā)性指誤；前庭功能檢查如內(nèi)耳變溫(冷熱水)試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)反應(yīng)減退或消失。病變?cè)浇咏鼉?nèi)耳迷路，共濟(jì)失調(diào)癥狀越明顯。二、表現(xiàn)和各型特點(diǎn)第四十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

三、共濟(jì)失調(diào)的評(píng)定（一）協(xié)調(diào)與平衡的評(píng)定

《康復(fù)評(píng)定學(xué)》中已有詳細(xì)敘述，請(qǐng)參閱該書有關(guān)部分。第四十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）鑒別診斷確定為共濟(jì)失調(diào)后，可按下圖的流程區(qū)分其類型。

三、共濟(jì)失調(diào)的評(píng)定第五十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

三、共濟(jì)失調(diào)的評(píng)定第五十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

除上述以外，神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病中的遺傳性共濟(jì)失調(diào)可兼有上述的深感覺(jué)型、小腦型和這兩型的混合。此病的特點(diǎn)為發(fā)病緩慢，進(jìn)行性，常為家族性，除共濟(jì)失調(diào)外可合并有錐體束征、錐外系征、足畸形、脊柱側(cè)彎等。如為此病可按下圖鑒別其分型。

三、共濟(jì)失調(diào)的評(píng)定第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

三、共濟(jì)失調(diào)的評(píng)定第五十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日四、共濟(jì)失調(diào)的治療

現(xiàn)以康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床中較常見的小腦性共濟(jì)失調(diào)為主敘述共濟(jì)失調(diào)的康復(fù)治療。第五十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）治療目的對(duì)小腦性共濟(jì)失調(diào)的治療目的包括以下諸方面。

(1)改善患者運(yùn)動(dòng)的姿勢(shì)基礎(chǔ)①增強(qiáng)近端穩(wěn)性；②改善平衡調(diào)節(jié)，使患者學(xué)會(huì)小范圍的運(yùn)動(dòng)。

(2)改善主動(dòng)肌、協(xié)同肌、對(duì)抗肌的協(xié)同，使患者的運(yùn)動(dòng)變得平穩(wěn)和流暢。

(3)在抗重力的位置上，讓患者體驗(yàn)有目的的抗重力運(yùn)動(dòng)。

(4)改善視固定和眼、手協(xié)調(diào)，使患者能利用視覺(jué)幫助穩(wěn)定。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第五十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(5)在患者的運(yùn)動(dòng)中，引入旋轉(zhuǎn)的成分，減輕患者因害怕失調(diào)而不自主地或自主地對(duì)其運(yùn)動(dòng)的限制。

(6)訓(xùn)練患者恢復(fù)正常的中線感和垂直感，以便他們?cè)谶\(yùn)動(dòng)中有返回中線的參考點(diǎn)。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）治療的一些原則

(1)起初訓(xùn)練患者作小范圍的平穩(wěn)而又流暢的運(yùn)動(dòng)。范圍隨著患者的控制改善而逐漸加大。

(2)治療應(yīng)集中在訓(xùn)練患者在正常支持基底上(即站立時(shí)兩足距離正常而不是患者由于害怕不穩(wěn)定而使兩足的距離加大)和在抗重力的位置上訓(xùn)練平衡。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第五十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(3)發(fā)展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置盡量穩(wěn)定，其法是增加為提高穩(wěn)定而設(shè)的固定點(diǎn)(如為了站穩(wěn)可用手扶桌面等)和進(jìn)行壓縮，如在支撐于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通過(guò)骨盆向下進(jìn)行的壓縮。先一部分一部分地進(jìn)行，直到患者能控制其身體的單個(gè)部分、并對(duì)近端的姿勢(shì)調(diào)節(jié)和平衡有一些控制為止。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第五十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(4)隨著治療的進(jìn)展，治療師減少其控制，并慢慢地用下述的方法引導(dǎo)。①減少壓縮的壓力；②減少穩(wěn)定性固定點(diǎn)的數(shù)目；③增大運(yùn)動(dòng)的范圍，增加患者對(duì)平衡的需要；④從遠(yuǎn)端處理患者，迫使他去控制其較近端的部位；⑤讓患者由慢到快地增加運(yùn)動(dòng)的速度，然后再降低之；⑥讓患者反復(fù)嘗試發(fā)起和停止運(yùn)動(dòng)，變換運(yùn)動(dòng)的方向，在不失去控制的情況下再發(fā)起運(yùn)動(dòng)。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(5)改善言語(yǔ)的不協(xié)調(diào)，包括在穩(wěn)定位置上控制呼氣和用手在肋上加壓以助呼氣。

(6)在近端加重量200g～2kg以增加軀干和近端的穩(wěn)定性以降低遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤。但需注意，近來(lái)有些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于像深感覺(jué)型共濟(jì)失調(diào)那樣的患者，加重量是有效的；但對(duì)于本體感完好的小腦性共濟(jì)失調(diào)患者，效果不甚顯著。

(7)以后治療集中在促進(jìn)患者的穩(wěn)定和在特殊位置上的運(yùn)動(dòng)控制。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(8)要注意的幾點(diǎn)：① 在改善姿勢(shì)穩(wěn)定和平衡中，負(fù)重、壓縮、交替輕拍、肢體的空間定位和控住等促進(jìn)技術(shù)是有用的，可以結(jié)合情況應(yīng)用。② 對(duì)這類患者應(yīng)用震顫是不適宜的。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第六十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日③PNF技術(shù)中的節(jié)律性穩(wěn)定不適于用來(lái)建立這類患者的姿勢(shì)和近端穩(wěn)定，因患者的問(wèn)題是要通過(guò)微細(xì)的肌控制以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)，而不是激發(fā)運(yùn)動(dòng)單位或保持固定的位置。④在患者仍缺乏姿勢(shì)穩(wěn)定和平衡時(shí)，不宜在水中運(yùn)動(dòng)池中作直立運(yùn)動(dòng)，因浮力會(huì)加重失平衡。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）治療的方法

1．改善坐位的姿勢(shì)穩(wěn)定

(1)患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，同時(shí)嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能正確地完成，治療師通過(guò)對(duì)他的肩、骨盆、膝和踝的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置。

(2)在(1)的位置上，練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重，練習(xí)骨盆的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而讓他抬起一手，并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸直。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(3)一旦患者能不用支持地穩(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉他，使他的重心輕微地移位，以激發(fā)他的自動(dòng)平衡反應(yīng)。適應(yīng)后，治療師逐步增大其重心的位移程度，但要防止過(guò)大，致使其反應(yīng)過(guò)劇而失去控制。

(4)一旦患者能使雙上肢游離地進(jìn)行其他功能活動(dòng)，治療師就要利用讓患者將上肢在空間的不同地方定位、控住和交替輕拍，促進(jìn)他對(duì)肩胛帶的控制，患者以后必須練習(xí)向各個(gè)方向探取物體，抓放物體，持物作關(guān)節(jié)全活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(5)一旦患者雙上肢能游離地活動(dòng)而無(wú)需支持，就要準(zhǔn)備作站起的練習(xí)：前傾骨盆，伸直脊柱，身體在骨盆上前傾，先作小范圍的活動(dòng)，獲得控制后再增大活動(dòng)范圍。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(6)治療師在患者前方一定距離處豎立一根體操棒，上端持在治療師手中，下端立于地板上?；颊咦诘椭委煷采?，背部不支持，雙足平放地板上，雙上肢伸直向前，雙手握住體操棒，治療師通過(guò)將棒向患者方向輕輕地推而對(duì)他的上肢和肩胛帶進(jìn)行壓縮，促進(jìn)這些部位的穩(wěn)定。然后再讓他前傾骨盆，伸直脊柱，使軀干在骨盆上作向前、向后和向側(cè)方的小范圍活動(dòng)，獲得控制后再逐步增大活動(dòng)范圍。進(jìn)而讓他改將雙手放自己雙膝上，繼續(xù)上述的練習(xí)，如感不夠穩(wěn)定，可讓他用雙手向下對(duì)雙膝加壓。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(7)讓患者坐在一個(gè)高度與椅子相近、并由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支撐在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重。起初活動(dòng)范圍要小，治療師控制住球以進(jìn)行幫助。以后減少對(duì)球的控制，并讓患者一手離桌放于自己膝上，繼續(xù)練習(xí)，改善后再將另一手也離桌放膝上練習(xí)。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(8)患者的起始位置同(7)，讓患者把注意力集中在球上，治療師較大范圍地活動(dòng)球，患者適應(yīng)后，他上肢的變化同(7)。室內(nèi)騎電動(dòng)馬和室外的騎馬慢跑同樣是練習(xí)坐位平衡的有用方法。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日2．改善站和走時(shí)的姿勢(shì)穩(wěn)定小腦型共濟(jì)失調(diào)患者站和走時(shí)的主要問(wèn)題有：骨盆在雙下肢上不穩(wěn)定；在適當(dāng)?shù)厣祗y站著時(shí)平衡有困難，原因是他們傾向于輕屈髖、軀干傾向前而使體重后傾地站著；步行時(shí)由于骨盆側(cè)向不穩(wěn)定，為免跌倒而加寬步行的基底，即兩足的左右距離加寬。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)這類患者，整個(gè)站立期必須在適當(dāng)?shù)奈恢煤团帕猩暇毩?xí)對(duì)髖伸肌和外展肌的控制，伸髖時(shí)他必須感知骨盆在站直的雙下肢上的運(yùn)動(dòng)。此外，他還必須學(xué)習(xí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍很小時(shí)的精細(xì)控制，如控制骨盆的每側(cè)距中線5cm的活動(dòng)等，后者與骨盆的側(cè)向運(yùn)動(dòng)有顯著關(guān)系。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)上述問(wèn)題，治療人員可進(jìn)行如下的訓(xùn)練。

(1)在站立中期，即一下肢在前另一在后地站著時(shí)，體重移向站立的下肢，在此情況下要練習(xí)對(duì)髖伸肌和外展肌的控制，其法如下。

1)雙上肢前平舉，輕外展、外旋，掌心向前方，抵在站在前面的治療師的雙掌上，治療師通過(guò)患者伸直的雙上肢施加壓縮以建立其上軀干的穩(wěn)定和控制，并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上的向前運(yùn)動(dòng)上。

2)患者雙上肢前平舉，輕外旋外展，雙手握住治療師豎于其前方的兩根長(zhǎng)棒上，治療師再次通過(guò)推動(dòng)棒對(duì)患者進(jìn)行壓縮，目的同1)。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日3)患者雙上肢前上舉，輕外展外旋，雙手分放于治療師雙肩上，但不應(yīng)靠在治療師身上。治療師引導(dǎo)患者軀干和骨盆在站立腿上方向前運(yùn)動(dòng)。一旦患者姿勢(shì)已正確，可進(jìn)行下列活動(dòng)：①通過(guò)患者負(fù)重站立腿側(cè)的骨盆和髖向下壓縮；②猛擊髖外展肌以獲骨盆的側(cè)向穩(wěn)定；③猛擊髖伸肌以獲骨盆的前后方穩(wěn)定和對(duì)髖伸肌的控制。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(2)為發(fā)展在直立位重新獲得和保持平衡的能力，治療師可在各個(gè)方向上應(yīng)用交替的輕拍。①患者雙足平行地站著；②患者在站立中期的位置上站著(可兩腿輪流向前)。

(3)為練習(xí)在窄基底上行走和使步距對(duì)稱，患者可在地板上預(yù)先標(biāo)好的腳印上行走練習(xí)。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(4)為練習(xí)對(duì)稱的步行，可用下面方式踏步：①與節(jié)拍器或音樂(lè)同步；②與治療師的計(jì)數(shù)同步；③與患者自己的計(jì)數(shù)同步；④治療師控制患者的肩，使肩活動(dòng)與正常走路的姿勢(shì)同步。

(5)為使患者有在站立腿上平衡的感覺(jué)，治療時(shí)單膝跪在患者前方，患者將邁步腿屈髖、屈膝、背屈踝地將足放治療師股上，治療師沿站立腿的骨盆和髖向下壓縮。一旦姿勢(shì)正確，為進(jìn)一步增加穩(wěn)定性，治療師可通過(guò)邁步腿的膝向下壓縮。四、共濟(jì)失調(diào)的治療第七十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(6)為使患者有正常向前踏步的感覺(jué)，治療師可將患者放在自己股上的足移到正常足跟著地時(shí)的位置以引起相應(yīng)的平衡反應(yīng)，此時(shí)患者的站立腿必須仍保持于伸髖位。

(7)為訓(xùn)練步行和推進(jìn)步態(tài)活動(dòng)，可讓患者：①走和越過(guò)障礙物