肝功能不全的營養(yǎng)支持幻燈

關(guān)于肝功能不全的營養(yǎng)支持幻燈第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日1、肝功能不全患者代謝特點(diǎn)

一、糖在肝臟中的代謝（一）肝臟在糖代謝中處于中心地位

1）、合成、儲(chǔ)存糖原

2）、氧化分解功能

3）、糖異生及轉(zhuǎn)化為其他非糖物質(zhì)

4）、調(diào)節(jié)血糖、保持恒定的血糖濃度第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日（二）肝功能不全1）、低血糖：肝功不全時(shí)由于肝糖原儲(chǔ)備減少，糖元分解障礙，使全身血糖的調(diào)節(jié)能力下降，極易發(fā)生低血糖。2）、高血糖：由于肝臟對(duì)升糖激素滅活能力下降，造成糖原分解加劇、儲(chǔ)存障礙、糖異生增強(qiáng)，血糖濃度升高；另一方面，由于胰島素抵抗，組織細(xì)胞利用糖能力下降，形成特殊的高胰島素—高糖血癥的矛盾現(xiàn)象；線粒體糖氧化功能障礙。第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日二、脂類在肝中的代謝

（一）、肝臟是合成、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)、分解脂質(zhì)的樞紐；另外肝臟合成的膽汁有助于脂肪的消化吸收。第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日（二）肝功能不全：

1）、血清甘油三酯明顯升高：脂肪動(dòng)員增加所致，嚴(yán)重肝功能不全時(shí)伴有線粒體對(duì)脂肪酸氧化障礙，造成血中游離脂肪酸濃度升高。2）、磷脂代謝異常：血磷脂通常是降低，有是因磷脂分解代謝障礙而升高。3）、膽固醇代謝異常：多見于膽汁性肝硬化，常為血清膽固醇升高。第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日三、氨基酸在肝臟中的代謝

（一）正常人，從食物中來的氨基酸，如芳香族氨基酸，通過腸道吸收經(jīng)門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，為肝臟攝取、合成蛋白質(zhì)和進(jìn)行代謝。支鏈氨基酸則通過肝臟而大部分不為肝臟所攝取或代謝。這些支鏈氨基酸進(jìn)入體循環(huán)內(nèi)、進(jìn)入肌肉，部分合成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可釋放出丙氨酸，經(jīng)循環(huán)到肝中可生成糖。正常氨基酸譜中BCAA/AAA=3-4。第二，由肝臟共給周圍組織氨基酸，供組織的代謝需要。第三，在肝臟中把多余的氨基酸分解轉(zhuǎn)化為尿素，經(jīng)腎臟排出。第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日（二）、肝功能不全：肝臟內(nèi)氨基酸代謝出現(xiàn)異常，血漿氨基酸譜發(fā)生變化，BCAA/AAA值降至1甚至更低，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肝性腦病（肝腦綜合征）。肝性腦病的形成機(jī)理中，比較確定的是氨基酸失衡學(xué)說和假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：肝功能不全時(shí)由于肝臟對(duì)AAA的利用和代謝障礙，血清AAA比例明顯升高。第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日比例的失調(diào)造成兩類氨基酸在競爭同一載體通過血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)入腦時(shí)失去平衡，AAA進(jìn)入腦量明顯增加，已知AAA是生理性神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺、五羥色胺的前體，過多的AAA如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，經(jīng)脫羧基后形成苯乙醇胺和對(duì)羥苯乙醇胺，這兩種物質(zhì)在結(jié)構(gòu)上很像生理性神經(jīng)遞質(zhì)，但活性幾乎是零。故稱之為假遞質(zhì)。假遞質(zhì)增多必然與真遞質(zhì)競爭神經(jīng)受體，結(jié)果真遞質(zhì)不起作用而臨床出現(xiàn)腦功能失常。同樣，腦中色氨酸增多，合成的五羥色胺增多，將受體占滿后，引起神經(jīng)抑制作用。第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日2、肝功能不全患者營養(yǎng)不良的診斷

一、營養(yǎng)不良及其分類（一）、定義：（廣義）任何一種營養(yǎng)素的失衡，包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足。（狹義）針對(duì)外科住院病人，通常是指蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（PEM）。第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日（二）、PEM的分類1）、成人干瘦型（adultmarasmas)2）、低蛋白血癥型（kwashiorkor）3）、混合營養(yǎng)不良（mixedmarasmas）第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日二、癥狀和體格檢查

（一）、癥狀：消瘦、納差、疲弱、活動(dòng)受限、毛發(fā)脫落、水腫等，無特異性。（二）、體格檢查：

1）體重：A體重改變（%）=[通常體重（kg）—實(shí)測(cè)體重（kg）]÷通常體重（kg）*100%

通常將體重變化的幅度與速度結(jié)合起來考慮，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見下表。表1-1體重變化的評(píng)定指標(biāo)時(shí)間中度體重喪失重度體重喪失

1周1%——2%>2%1月5%>5%3月7.5%>7.5%6月10%>10%

第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日

B體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）：BMI=體重(kg)/身高2(m2)。BMI被認(rèn)為是反映PEM的可靠指標(biāo)。

表1-2BMI的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

等級(jí)BMI值肥胖Ⅲ級(jí)>40

肥胖Ⅱ級(jí)30-40

肥胖Ⅰ級(jí)25-29.9

正常值18-25PEMⅠ級(jí)PEMⅡ級(jí)PEMⅢ級(jí)<16第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日2）皮褶厚度：

A三頭肌皮褶厚度（TSF）

N：男8.3mm，女15.3mmB肩胛下皮褶厚度

C髖部與腹部皮褶厚度3)上臂圍（AC）與上臂肌圍（AMC）第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日三、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血漿蛋白1）、血漿白蛋白（ALB）35-50g/L。血漿白蛋白水平與外科病人術(shù)后并發(fā)癥及死亡率有關(guān)，持續(xù)的低白蛋白血癥被認(rèn)定為是判定營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。2）、血清前白蛋白（PA）肝功能不全時(shí)，合成減少，作為營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)不如其它生化指標(biāo)3）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）4）、血清視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）5）、纖維結(jié)合蛋白（FN）、第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日（二）、氮平衡的計(jì)算氮平衡是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白營養(yǎng)不良的最可靠與最常用的指標(biāo)。NB=（Nintake）—（UN+FN+IN+NPN+BFN）

=（Nintake）—1.25UN第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日（三）、肌酐身高比（CHR）CHR=24小時(shí)尿肌酐量（mg）/身高（cm）

N：男>6.2mg/cm女>4.0mg/cm低于指標(biāo)，說明存在營養(yǎng)不良。第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日（四）、肌酐身高指數(shù)（CHI）連續(xù)保留三天24小時(shí)尿液，取肌酐平均值與相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌酐值比較，所得的百分比即為CHI。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：>90%為正常，80-90%表示蛋白輕度缺乏，60-80%表示中度缺乏，<60%表示重度缺乏。第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日（五）、血漿氨基酸譜

正常EAA/NEAA>2.2<2.0，輕度營養(yǎng)不良

<1.8，中度營養(yǎng)不良

<1.5，重度營養(yǎng)不良

第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日（六）、免疫功能評(píng)價(jià)A總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）正常>20＊108輕度：12—20＊108中度：8—12＊108

重度：<8＊108B皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)（SDH）(>5mm)第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日四、診斷

（一）、主觀全面評(píng)定(subjectiveglobalassessment，SGA)Detskey等于1987年提出。第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日表1-3SGA的主要內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)A級(jí)B級(jí)C級(jí)1、近期（2周）體重改變無/升高減少<5%減少>5%2、飲食改變無減少不進(jìn)食/低熱量流質(zhì)3、胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重輕微惡心、嘔吐4、活動(dòng)能力改變無/減退能下床活動(dòng)臥床5、應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6、肌肉消耗無輕度重度7、三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8、踝部水腫無輕度重度上述8項(xiàng)中至少5項(xiàng)屬于C或B級(jí)者，分別定為重或中度營養(yǎng)不良第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日（二）微型營養(yǎng)評(píng)定（mininutritionalassessment,MNA）評(píng)價(jià)內(nèi)容：1）人體測(cè)量：包括身高、體重及體重喪失；2）整體評(píng)價(jià)：包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況（如消化功能狀況）；3）膳食問卷：食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素?cái)z入量、有否飲食障礙等；4）主觀評(píng)定：對(duì)健康及營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測(cè)等。各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分并相加。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：MNA≥24，營養(yǎng)狀況良好；

17≤MNA≤

23.5，存在營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)；MNA<17，有確定的營養(yǎng)不良第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日（三）預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognosticnutritionalindex,PNI

PNI(%)=158—16.6(ALB)—0.78(TSF)—0.20（TFN）—5.80(DHST)DHST表示遲發(fā)型超敏皮膚反應(yīng)試驗(yàn)（硬結(jié)直徑>5mm者，DHST=2；<5mm者，DHST=1；無反應(yīng)者，DHST=0）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：PNI<30%,存在輕度手術(shù)危險(xiǎn)性；40%≤PNI<50%，存在中度手術(shù)危險(xiǎn)性；PNI≥50%，手術(shù)危險(xiǎn)性極大。（營養(yǎng)不良的分級(jí)診斷需要營養(yǎng)專家參與，必要時(shí)可請(qǐng)會(huì)診）第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日4、肝功能不全患者營養(yǎng)不良的治療一、營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥：A、原來沒有肝功不全，在PN治療中或因PN的問題，或因疾病的發(fā)展，出現(xiàn)了肝功不全。B、病人原有肝功不全，而病情需要PN支持。C、肝功不全患者行影響肝功能的大手術(shù)，如肝切除術(shù)，復(fù)雜的門脈高壓癥手術(shù)等。D、肝移植手術(shù)，不論原來有無肝功能不全（多數(shù)情況下有肝功能不全）.E、其他，如有肝功不全，而又需要外科手術(shù)治療的某種復(fù)雜手術(shù)，胃腸營養(yǎng)困難或口服攝入熱量和氮源不足的患者第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日二、營養(yǎng)大袋的配制

（一）能量的補(bǔ)充：1、能量的需要量：對(duì)肝功不全圍術(shù)期病人，能量補(bǔ)充應(yīng)因人因時(shí)而異。在分解代謝期，以維持能量平衡、氮平衡、和各重要臟器功能為原則，合成代謝期，應(yīng)將消耗量和體內(nèi)合成代謝需要能量合計(jì)在內(nèi)，以利病人盡快恢復(fù)。第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日能量需要量=BEE*活動(dòng)系數(shù)*體溫系數(shù)*應(yīng)激系數(shù)

BEE=13.88W(kg)+4.6H(cm)—3.43A(歲)—112.4*性別（男=0，女=1）活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2，下床少量活動(dòng)1.25，正?；顒?dòng)1.3

體溫系數(shù)：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4

應(yīng)激系數(shù)：用以補(bǔ)正不同疾病狀態(tài)下的BEE第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日表1-4不同疾病時(shí)的應(yīng)激系數(shù)

疾病應(yīng)激系數(shù)中等程度饑餓

術(shù)后(無并發(fā)癥

癌癥

腹膜炎

嚴(yán)重感染/多發(fā)創(chuàng)傷第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日2、PN非氮能量制劑的成分和補(bǔ)充量

1）糖的補(bǔ)充：補(bǔ)充能量大部分用高滲糖，如25%的葡萄糖輸液，肝功能不全病人因脂肪乳劑的使用受限，糖提供的熱卡量要達(dá)到50%以上。第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日2）脂肪乳劑的補(bǔ)充：避免用短鏈（加重肝昏迷），應(yīng)用中鏈脂肪酸無弊病，可提供熱量，避免高糖，供應(yīng)必需脂肪酸等。每日用量可以1g/kg計(jì)，總量不超過供應(yīng)熱量的40%，需24小時(shí)均勻地進(jìn)入PN通道（輸入時(shí)間至少要超過5小時(shí)），對(duì)于Ⅲ、Ⅳ級(jí)肝昏迷病人，運(yùn)用脂肪乳劑要慎重，但不是禁忌。目前國內(nèi)比較合適的制劑是德國貝朗公司生產(chǎn)的10%和20%的力保肪寧，該制劑長鏈脂肪酸量少，不會(huì)引起脂肪浸潤而加重肝損害。第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日3、能量補(bǔ)充的注意點(diǎn)1）肝功能不全患者行雙能源腸外營養(yǎng)對(duì)術(shù)后肝功能的恢復(fù)有益。2）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血酮體比率AKBR（arterialketobodyratio）3）低鉀血癥。4）提倡低熱量腸道外營養(yǎng)或不控制的攝入不足第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日（二）氨基酸的補(bǔ)充：

1、氨基酸的補(bǔ)給量：

按氮熱比1:100~150給予。提供能量大約占總熱量的10~20%。第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日2、氨基酸市售制劑：1）、靜脈注射復(fù)方氨基酸（15HBC）本品由15種氨基酸組成，氨基酸含量為6.9%，其中BCAA占45%，AAA不足10%，但是嚴(yán)重的肝腎功能衰竭患者禁忌使用；2）、靜脈注射復(fù)方氨基酸（3H），其成分為L-亮氨酸，L-頡氨酸，L異亮氨酸，能增加血清支鏈氨基酸含量，促使芳香族氨基酸減少，改善肝昏迷，有蘇醒作用，但不能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日3）谷氨酸和精氨酸制劑：谷氨酸能與血氨結(jié)合為谷氨酰胺，從而降低血氨；同時(shí)谷氨酸能防止腸道細(xì)菌經(jīng)腸道粘膜進(jìn)入體內(nèi)（通過谷氨酸→谷氨酰胺→阻止腸粘膜萎縮→阻止細(xì)菌通過）。精氨酸能促進(jìn)尿素合成，降低血氨水平；還能強(qiáng)化機(jī)體免疫能力。第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日3、補(bǔ)充氨基酸的注意點(diǎn)1）保持適宜的正氮平衡(4-8g/d)，注意監(jiān)測(cè)氮平衡和血漿氨基酸譜的變化2）氨基酸的入量不宜過多或過少。過多易造成肝臟負(fù)荷加重，產(chǎn)氨增加，加重肝性腦??；過少造成糖和脂量增加，易造成脂肪堆積3）注意特殊氨基酸的用量4）避免應(yīng)用含硫氨基酸第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日（三）靜脈高營養(yǎng)的肝膽并發(fā)癥1、肝酶譜異常：PN治療后6天左右即可出現(xiàn)血漿AKP，GOT，GPT升高，長期酶譜升高，可導(dǎo)致慢性肝炎。2、膽汁淤積：主要是因膽汁成分的改變?cè)斐?、膽囊炎、膽結(jié)石4、肝纖維化和腸功能衰竭第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日（四）外源蛋白的補(bǔ)充：肝硬化病人，門脈高壓癥常易合并腹水，肝硬化肝功能不全，血漿白蛋白的合成障礙。因此，低血漿白蛋白血癥是常見并發(fā)癥，白蛋白低，加強(qiáng)腹水的產(chǎn)生，同時(shí)易導(dǎo)致組織水腫，包括肝本身的水腫，從而加重肝功不全。所以這種病人在術(shù)前術(shù)后都應(yīng)積極補(bǔ)充白蛋白，目的不是為了營養(yǎng)，而是為了對(duì)付腹水。運(yùn)用劑量和次數(shù)視實(shí)際情況而定。第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日舉例患者男性，50歲，身高180cm，體重55kg，診斷：1肝癌；2肝硬化；3肝功能Ⅱ級(jí)。肝切除術(shù)后第二天，胃腸營養(yǎng)困難，擬行胃腸外營養(yǎng)。體檢：臥床，配合困難，全身營養(yǎng)狀況差，體溫38℃,腹部和切口無明顯的感染癥象，TSF=7.0，踝部輕度水腫?；?yàn)檢查：血糖7.2mmol/L，ALB=30g/L,前白蛋白100mg/L，術(shù)后第一天氮平衡=-10g。征求營養(yǎng)支持方案。第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日診斷：Ⅰ型PEM，中度營養(yǎng)不良治療：總能量需要量=BEE*活動(dòng)系數(shù)*體溫系數(shù)*應(yīng)激系數(shù)

=1420*1.2*1.1*1.0=1874Kcal

熱氮比=1∶125，需要氮量15g

非蛋白熱量補(bǔ)充1874-15×6.25×4=1500Kcal第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日

醫(yī)囑

25%葡萄糖輸液1000ml5%葡萄糖氯化鈉輸液500ml20%力保肪寧250ml15-氨基酸注射液1000ml

諾和靈注射液64u10%氯化鉀注射液60ml25%硫酸鎂注射液4ml10%葡萄糖酸鈣注射液10ml

水樂維他注射液10ml

維他利匹特注射液10ml

靜脈營養(yǎng)大袋配置靜滴1/日第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日5、特殊病人的營養(yǎng)支持

一、肝移植患者的營養(yǎng)支持1）、術(shù)前無肝功能不全：手術(shù)應(yīng)激和移植肝熱缺血、冷