中西醫(yī)治療眩暈的策略

關于中西醫(yī)治療眩暈的策略第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日占門診患者就診原因的第三位眩暈是常見的臨床癥狀第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日近年眩暈的研究不斷取得可喜的進展，有些過去診斷不清的眩暈得到明確，如上半規(guī)管裂綜合征、前庭陣發(fā)癥等；中華醫(yī)學會耳鼻喉學會2006年制定了梅尼埃病的診斷標準和良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷治療標準；中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會2010年制定了《眩暈的專家共識》；對BPPV的研究取得重大進展：一是發(fā)病率高；二是可以通過手法復位治療；三是2008年美國研制了手動的三維滾輪耳石復位儀，2008年中國研制了全自動化的耳石診斷復位系統(tǒng)。國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010年制定了《眩暈診療方案》。2014年《前庭疾病國際分類(ICVD)》制定更新了多個疾病的診斷標準：BPPV診斷標準，前庭陣發(fā)癥診斷標準，前庭性偏頭疼診斷標準，持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈診斷標準。近年眩暈醫(yī)學進展第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日眩暈指沒有自身運動時有自身運動感或者在正常頭部運動時有扭曲的自身運動感。對于眩暈疾病及前庭癥狀的專業(yè)術語，目前公認為巴拉尼協(xié)會（BaranySociety）制定的前庭疾病國際分類（ICVD）中的有關描述。眩暈的定義第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日大多數(shù)的眩暈發(fā)生與外周前庭受損有關，包括BPPV、梅尼埃病、單側(cè)周圍前庭病變等。與中樞有關眩暈包括前庭性偏頭痛、腦干及小腦梗死/出血/腫瘤等。眩暈的病因?qū)W第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日前庭疾病國際分類ICVD第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日ICVD的分層——診斷框架第一層癥狀和體征第二層綜合癥第三層-A疾病第三層-B機制眩暈頭暈耳鳴梅尼埃病OTRVOR通路VSR通路發(fā)作性前庭綜合征急性前庭綜合征慢性前庭綜合征前庭性偏頭疼卒中TIA前庭神經(jīng)炎BPPV多發(fā)性硬化腫瘤OTR：眼傾斜反應VOR:前庭-動眼神經(jīng)反射VSR：前庭-脊髓反射遺傳性炎癥性血管性免疫性眼震神經(jīng)性第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日注意：任何前庭癥狀都不具有疾病分類學含義，癥狀盡可能為純粹現(xiàn)象。癥狀可支持某具體病理生理原因或理論，但不代表僅由此造成該癥狀。眩暈和頭暈的術語是明確區(qū)分的，不存在包含和被包含關系。一些癥狀可以共存或者依次出現(xiàn)。另外，此類疾病需要和暈厥相鑒別，暈厥前或者即將暈厥的感覺，往往提示心血管等其他疾病。第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日由于臨床的復雜性，過分依靠癥狀的性質(zhì)來診斷病因誤差較大，常導致誤診的概率較高。以病史采集、查體及前庭功能評價為核心的眩暈定位診斷框架，使眩暈的診斷更為準確。眩暈的診斷框架及流程診斷框架精準治療第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日眩暈診斷流程圖問診發(fā)作性質(zhì)持續(xù)時間誘發(fā)因素伴發(fā)癥狀發(fā)作頻率各類病史查體一般檢查神經(jīng)、耳科檢查眼部檢查頭部檢查步態(tài)檢查變位檢查心血管查體：立臥血壓、雙側(cè)上肢血壓、心臟及血管聽診診斷神經(jīng)科查體：一般情況、腦神經(jīng)、運動感覺及反射等聽力檢查：音叉及純音測聽視覺功能：視敏度檢查眼側(cè)傾、眼傾斜反應（OTR）眼震:各種眼震、固視抑制眼球運動：視跟蹤、掃視頭動檢查：搖頭試驗、頭脈沖試驗（HIT）步態(tài)及平衡檢查:Fukuda法、Romberg及加強法、行走步態(tài)試驗Dix-Hallpike試驗、roll試驗等第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日結(jié)合病史、查體進行選擇檢查伴發(fā)神經(jīng)科癥狀/體征無神經(jīng)科癥狀/體征CT/MRI、電生理、腦電圖、腦脊液等前庭、眼動功能評價、聽力檢查變位試驗BPPV影像學上半規(guī)管裂綜合征、外淋巴瘺、前庭陣發(fā)征、大前庭水管綜合征、耳硬化癥、膽脂瘤等血清免疫學迷路炎、自身免疫內(nèi)耳病等后循環(huán)TIA或腦梗死、顱內(nèi)感染、腫瘤、脫髓鞘、脊髓疾病等接上表前庭性偏頭疼、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、內(nèi)耳缺血、突發(fā)性耳聾、單側(cè)/雙側(cè)前庭病再次結(jié)合病史精神源性眩暈第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日明確診斷的重要意義：只有明確診斷治療才有方向首先要分辨是良性或是惡性眩暈診斷第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日中醫(yī)對眩暈疾病診治有豐富的理論基礎和臨床經(jīng)驗。中醫(yī)和西醫(yī)診治方式西醫(yī)部分疾病病因不清病癥描述缺乏客觀規(guī)范理論屏障中醫(yī)診治過程不易重復分析方式繁亂，不易操作限制中醫(yī)推廣部分疾病治療方法有限思維及視角局限限制西醫(yī)療效第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日疾病不是孤立存在的，任何一個已知的病變都會引起連鎖反應，影響多個系統(tǒng)……西醫(yī)對多系統(tǒng)的變化，辦法較少，更何況很多疾病病因和病理改變尚不清楚，缺少了點對點治療的“靶子”……中醫(yī)的整體觀+辨證論治+豐富的經(jīng)驗可發(fā)揮巨大作用整體影響內(nèi)環(huán)境促進機體發(fā)揮自愈能力直接打擊病原體第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日思路和方法我們對眩暈的診治，要先辨病，明確診斷，病因治療極為重要，如BPPV進行復位治療，上半規(guī)管裂綜合征的半規(guī)管填塞術。隨后再辨證論治，辨證論治中要宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合。第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日思路和方法第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日中醫(yī)診治眩暈歷史“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄鹅`樞·口問》“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”——《傷寒論·辨太陽病脈證并治》

“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”——《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“風火皆屬于陽，多為兼化，陽主乎動，倆動相博，則為之旋轉(zhuǎn)”

——《素問病機原病式》“經(jīng)云諸風掉眩，皆屬于肝。頭為六陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳”

——《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日中醫(yī)對眩暈的描述，從籠統(tǒng)到清晰，

從概括到豐富。對眩暈病因的理解，從責外到求內(nèi)。對眩暈病機的推斷，從簡單到復雜。第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日中醫(yī)學從整體、客觀上把握疾病。中醫(yī)學的各個子系統(tǒng)都遵循整體宏觀的聯(lián)系運行方式，非常重視各種功能活動的動態(tài)平衡，強調(diào)“陰平陽秘，精神乃治”，“亢則害，承乃治，制則生化”。中醫(yī)的整體觀念第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日中醫(yī)對眩暈的辯證論治元氣論陰陽五行等在辨證論治中運用中醫(yī)學的“腦主神明”、“五臟主神”的理論、“生化”的理論、“調(diào)暢氣機”的理論，常能收到很好的療效。在病理上突出臟腑、陰陽、氣血等失調(diào)在疾病發(fā)生中的重要作用，在治療上主張“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日眩暈的中醫(yī)診治流程抓取癥狀分析癥候原因性質(zhì)部位邪正關系概括癥候帶入辨證體系診治第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日以治無過，以診則不失矣善診者，察色按脈，先別陰陽簡繁宏觀辨證微觀辨證第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日辨證論治---宏觀辨證宏觀辨證結(jié)果作用機制表現(xiàn)癥狀治法方藥半夏白術天麻湯天麻鉤藤飲左歸丸真武湯瘀血阻絡、氣血虧虛、等等第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日辨證論治---微觀辨證運用中醫(yī)病因病機來認識現(xiàn)代疾病，豐富辨證內(nèi)涵。根據(jù)微觀的病理生理改變，認識中醫(yī)的證，增加辨證思路。第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日辨證論治---微觀辨證老年患者由于五臟之氣早衰，臟腑功能失調(diào)，氣血化生乏源，血液運行不暢，瘀積凝滯在所難免瘀積益氣活血化痰通絡后循環(huán)缺血所致眩暈：此病基本病因為動脈粥樣硬化、栓子脫落栓塞、深穿支小動脈病變所致。

動脈粥樣硬化：動脈狹窄、血栓形成。

栓塞：栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈，最常見的部位是椎動脈顱內(nèi)段和基地動脈遠端。

深穿支小動脈病變：包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變。第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日風邪入侵機體，蘊結(jié)于內(nèi)，上擾清竅而眩暈。外邪邪入于內(nèi)，必須驅(qū)邪于外微觀辨證前庭神經(jīng)炎，現(xiàn)代醫(yī)學認為與病毒感染后的免疫損傷有關，主要是抗病毒、抗免疫治療。祛風清熱活血第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日腎精不足，氣血不能上榮，耳竅失養(yǎng)腎精不足補腎養(yǎng)精活血辨證論治---微觀辨證老人及女性耳石層容易脫落碎屑形成耳石顆粒的原因，與供應囊斑的血液循環(huán)不良，囊斑營養(yǎng)不好有關。老年患者骨質(zhì)疏松，囊斑隨之疏松，中醫(yī)則認為腎精不足，氣血不能上榮，以致眩暈，治宜補腎養(yǎng)精為主。第二十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日辨證論治---微觀辨證針刺風池風池穴其深層正對著同側(cè)椎動脈，通過針刺及藥物的雙重效用,直達椎動脈及其周圍組織,促進炎癥吸收,緩解軟組織對椎動脈的壓迫,解除椎動脈痙攣,改善后循環(huán)椎-基底動脈的血供,從而消除癥狀。針刺項部夾脊穴