2014年版浙江省住院病歷質量檢查評分表解讀

突出病案首頁強調病歷基本質量，設置單項否決檢查要求與扣分說明一一對應，便于操作去除原標準中重復扣分項（簽名、復制等納入書寫基本要求、刪除“診療合理性、準確性”一欄等）突出原則性，使標準更加靈活（鑒別診斷、術前討論等），盡量適應臨床實際工作主要修訂思路第一頁，共47頁。關于“單項否決”設置目的：強化病歷質量的基本要求，減少低級錯誤，提升基本質量。確定依據：在原2010版標準中扣分值在5-10分的內容基礎上結合2013年全省病歷質控年會參會代表投票結果（前10位）確定。評分辦法：出現(xiàn)單項否決指標即扣10分，出現(xiàn)多個單項的亦扣10分，不累計。第二頁，共47頁。寧波病歷質控2014版評分標準補充說明單項否決：不累積扣分。年底檢查定2個標準：甲級率標準（合格率）：單項否決即不合格病歷（市里檢查）；平均分標準：單位內部質控（建議累積扣分）。第三頁，共47頁。（一）病歷首頁(8分,增6分)（二）入院記錄（23分，未變）（三）病程記錄（59分，減4分）（四）住院期間輔助檢查（3分，增1分）（五）醫(yī)囑單（3分，未變）（六）書寫基本要求（4分，增2分）（七）診治合理性準確性（取消，2010版5分）評分標準分值變化第四頁，共47頁。評分標準分值變化項目2014版2010版項目2014版2010版病歷首頁82

上級醫(yī)師

查房記錄66書寫時限單項否決單項否決日常病程記錄14105分診療合理一般項目11有創(chuàng)診療操作記錄44主訴22圍手術期相關記錄1015現(xiàn)病史67出院（死亡）記錄55

既往史22輸血、血制品使用22個人史婚育史月經史家族史33知情同意書1215體格檢查45會診記錄22輔助檢查11住院期間輔助檢查32診斷42醫(yī)囑單33首次病程錄44書寫基本要求42第五頁，共47頁。病歷首頁1總分值由2分調整至8分，內容主要依據新版病案首頁填寫要求及省廳對“省五項”的填報要求確定。2突出患者基本信息，患者基本信息（姓名、性別、身份證號碼等）錯誤單項否決,主診斷、主手術（2分）及編碼（1分）的填寫要求。

第六頁，共47頁。主診斷：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產科的主診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。ICD編碼只是對疾病的分類，不能代替診斷。編碼尾號不為“0”者可作為診斷，尾碼為“00”者編碼是類目或亞目編碼，就是類別名稱，不能作診斷。病歷首頁第七頁，共47頁。省五項：省衛(wèi)生廳關于明確執(zhí)行新住院病案首頁有關規(guī)定的通知（浙衛(wèi)辦醫(yī)【2012】24號）病歷首頁第八頁，共47頁。病歷首頁：身份證基本信息錯誤：單項否決；身份證因特殊原因不填：-0.5（市級檢查時對身份證不填者統(tǒng)計，達到標準扣總分，如抽到的病歷達30%未填，按一份不合格處理，40%未填按二份不合格處理，依次類推）。有創(chuàng)操作ICD編碼如確實不詳，可不做填寫要求。寧波病歷質控2014版評分標準補充說明第九頁，共47頁。入院記錄1.書寫時限入院記錄于患者入院24h內完成，未在24h內完成單項否決。2.現(xiàn)病史分值調整：由7分調整為6分?，F(xiàn)病史刪除：現(xiàn)病史與主訴、不相符扣2分，完全拷貝首次病程錄內容，扣5分?；颊咛峁┑乃幟?、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別?，F(xiàn)病史中要有鑒別診斷意義的資料，缺或不全在現(xiàn)病史扣0.5分，首程中扣0.5-1.0分。第十頁，共47頁。3.既往史中要求食物、藥物過敏史需與首頁一致，不一致扣1分。（說明：過敏史中有描述并可在首頁中找到相應記錄的視為一致，治療過程中發(fā)現(xiàn)的新的食物、藥物過敏情況也應在首頁中記錄）。4.個人史、婚育史與家族史、月經史合并，總分仍為3分家屬史未描述父母情況扣1分。5.體格檢查分值由5分調整至4分。新增：記錄體檢結果與患者實際情況相符，不符扣1分/項。刪除：頭頸、胸、腹、四肢及神經系統(tǒng)未查扣2分/處。調整分值：腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關區(qū)域淋巴結，扣2分調整為1分。入院記錄第十一頁，共47頁。6.輔助檢查中根據“檢查互認”有關文件要求，明確在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明機構名稱、檢查時間及編號，記錄不規(guī)范扣0.5分/項。7.診斷部分分值增加到4分主要診斷錯誤（如部位、疾病名稱）單項否決8.原簽名完成時限欄刪除。相關要求不變，納入其他檢查條目中。入院記錄第十二頁，共47頁。寧波病歷質控2014版評分標準補充說明現(xiàn)病史：病人提供的病名、藥名、手術名稱需加引號（按書寫規(guī)范），按省標準不作為扣分項。輔助檢查：檢查時間或檢查編號至少有一項。診斷：首頁診斷填寫以符合ICD編碼為優(yōu)先。主要診斷錯誤（如部位、疾病名稱）單項否決，不規(guī)范或排序有缺陷扣1分。鑒別診斷：原來單純外（燒）傷、骨折，有病理結果，生理妊娠及同病1年內再次入院者，仍可免寫鑒別診斷。第十三頁，共47頁。診斷排序一般原則1.本科疾病放在前，其他科疾病放在后2.主要疾病放在前，次要疾病放在后3.原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后4.急性疾病放在前，慢性疾病放在后5.損傷、中毒性性疾病放在前，非此類疾病放在后6.傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后7.危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后如入院時診斷不明確，用癥狀與體征時則其后列出擬似診斷第十四頁，共47頁。寧波病歷質控2014版評分標準補充說明病歷排序按省里統(tǒng)一標準，特殊情況個別內容有先后的，如全院統(tǒng)一的不扣分，院內不一致的扣1分。第十五頁，共47頁。再次入院記錄病人因同一病種6個月內再次入院的。如不應該寫再次入院錄的寫了再次入院錄則按不合格病歷處理。書寫特點和要求：（1）主訴記錄本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（2）現(xiàn)病史中要求先對本次住院前歷次的住院診療經過進行小結，反映主要疾病治療的效果，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（3）既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等，如無新的內容補充、可注明參閱前次病歷。體格檢查部分同入院記錄。（4）再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。（5）應注明上次住院時間。第十六頁，共47頁。首次病程錄首程未在8小時內完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項否決。由扣10分改為單項否決指標。分值調整：病史未歸納出特點與依據不充分各由扣2分調整為1分；完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內容的，由扣5分調整為扣2分；診療計劃不全、檢查或治療措施不具體，由扣1分調整為扣0.5分/處。刪除：單純外（燒）傷、骨折，有病理結果，生理妊娠及同病1年內再次入院者，可免寫鑒別診斷。刪除：打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。第十七頁，共47頁。上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房記錄要求按主治醫(yī)師、副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）、疑難病例討論等要求合并為3條，具體內容調整包括：1、主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內完成，由扣5分改為單項否決。如確缺主治，副主任以上醫(yī)師可以代替主治查房，否則不可代替。2、查房頻率要求中“必須有”改“至少有”，如：每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄改為每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄，缺副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄單項否決?！爸堋币曰颊呷朐洪_始往后推算。第十八頁，共47頁。3、刪除：危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分；疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分；對診斷未明或療效不確切者，一周內未會診、討論，扣2分。4、調整：上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分，實際檢查過程中界定困難，改為上級醫(yī)師查房未簽名扣1分。上級醫(yī)師查房第十九頁，共47頁。寧波病歷質控2014版評分標準補充說明上級醫(yī)師查房記錄：病程題頭：每周3次“主任/副主任醫(yī)師查房”可代替每周2次“××主任醫(yī)師代/兼主治醫(yī)師查房”+1次“副高以上醫(yī)師查房記錄”。住院不足1周的應至少有一次。交接班記錄：指病人治療期間更換主診醫(yī)師或醫(yī)療組長時。第二十頁，共47頁。日常病程記錄將2010版標準中“診治合理性、準確性”相關內容取消并納入日常病程記錄中。1、分值由10分增加至14分。2、嚴重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項否決；過程欠合理，調整欠及時的酌扣2～5分。3、刪除：記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。（該點在知情同意內容中已涉及）第二十一頁，共47頁。4、搶救時間具體到分的要求，搶救記錄未在搶救結束6小時內完成單項否決5、增加：病情危重者記錄不及時扣3分，醫(yī)護記錄不一致扣2分6、采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無記錄分別扣2分/處。用抗生素前有樣必采，送培養(yǎng)，不符，由2分調整為扣1分。7、術前討論記錄相關內容與圍手術期記錄相關內容重復，刪除8、明確出院前應有上級醫(yī)師（主任、副主任、主治）同意與意見，扣分值1分。9、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字的要求刪除，調整至“病歷書寫基本要求”中。日常病程記錄第二十二頁，共47頁。入院后、術后、轉科后均需連記三天病程記錄，三天包括當天。主治醫(yī)師為直接經管醫(yī)生的出院可以不需上級醫(yī)生簽名。交接班記錄指病人的醫(yī)療組長或責任醫(yī)師變更時需要書寫的。日常病程記錄第二十三頁，共47頁。1、缺知情同意書扣10分改為單項否決。2、明確：重復做同一操作，在病程中告知記錄，可免填知情同意書，不用再簽字。3、分值調整：記錄不規(guī)范扣由1分/處調整為0.5分/處。有創(chuàng)診療操作記錄缺扣2分/處。無操作醫(yī)師簽名扣1分。有創(chuàng)診療操作記錄第二十四頁，共47頁。有創(chuàng)診療范圍：臨床診斷治療活動過程中進行的診斷、治療性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、氣管切開、中心靜脈壓測定、氣管插管、經組織切取病檢、各種介入治療等）目前比較一致的觀點：腦血管介入治療、心血管介入治療、胃腸內鏡下腫瘤切除等應參照手術管理。其余按照有創(chuàng)診療管理。有創(chuàng)診療操作記錄：操作者非病人經管醫(yī)師，可由相應醫(yī)師出具報告，但記錄內容應符合《病歷書寫基本規(guī)范要求》，操作后回病房情況由經管醫(yī)師書寫。有創(chuàng)診療操作記錄第二十五頁，共47頁。寧波病歷質控2014版評分標準補充說明有創(chuàng)診療操作記錄：有創(chuàng)診療范圍：臨床診斷治療活動過程中進行的診斷、治療性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、氣管切開、中心靜脈壓測定、氣管插管、經組織切取病檢、各種介入治療等等）。在手術室內進行的（如氣管切開等）都按手術管理，在手術室外進行的腦血管介入治療、心血管等介入治療、胃腸內鏡下腫瘤切除，應參照手術管理書寫。補充說明：①介入檢查、內鏡檢查按有創(chuàng)操作管理，以治療為目的的心、腦血管介入治療、內鏡下胃腸腫瘤切除等，參照手術管理書寫；②術前無預期，只是介入或胃腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)而采取的手術治療，術前可不按手術管理書寫，治療時應再次簽署知情同意書，術后按手術管理書寫。操作記錄書寫規(guī)范：①胃鏡、腸鏡、纖支鏡等報告中有具體操作過程描述，可代替操作記錄，操作醫(yī)師在有創(chuàng)診療知情書上簽名，病房主管醫(yī)師病程錄記錄。②纖支鏡等由病房醫(yī)師自己操作時，由病房醫(yī)師即操作醫(yī)師在有創(chuàng)診療知情書簽名，并記錄病程錄。③腰穿、骨穿、胸腹腔穿刺、氣管插管、氣管切開、經組織切取病理、各種介入治療等如申請其他科室醫(yī)師操作，以會診單形式申請，操作記錄由會診醫(yī)生操作完后即刻在會診記錄單中書寫完成，病房主管醫(yī)師記錄病程錄。第二十六頁，共47頁。圍手術期相關記錄1、分值調整為10分。2、術前主刀查房的例外情形僅限急診手術。3、特別強調了術前討論、手術審批、術前小結、知情告知等與醫(yī)療安全密切相關的內容，并納入單項否決指標，術前討論、手術審批不再確定范圍，主要依據醫(yī)院制度執(zhí)行。說明：關于急診手術術前小結的問題，對于到急診即行急診手術的病人可無術前小結（很多醫(yī)院在門診病歷上記錄），對于病人住院期間發(fā)生急診手術情況，需記錄術前小結，書寫時限方面可參照搶救記錄要求（6小時內補記）。4、增加：病情危重者手術記錄，術后即刻完成。5、圍手術期抗菌藥物應用與前述手術預防應用抗生素相關內容不重復扣分。

第二十七頁，共47頁。按制度應組織術前討論而無相應記錄或需行手術審批未審批的單項否決；缺術前小結單項否決（到急診即手術的除外）缺手術知情同意書單項否決，無患方簽字視作缺失（下同）麻醉術前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術清點記錄缺失其中任一項記錄單項否決缺手術記錄、未在24小時內完成、非主刀或一助書寫單項否決術中改變預定手術方案未履行知情同意單項否決缺術后首次病程錄或術后談話記錄單項否決圍手術期相關記錄第二十八頁，共47頁。手術記錄中要求記錄“術中用藥”指麻醉藥以外與疾病治療相關的藥物。腦血管介入治療、心血管介入治療、胃腸內鏡下腫瘤切除等應參照手術管理，其余按有創(chuàng)診療管理，但應按照《病歷書寫基本規(guī)范要求》規(guī)范書寫“有創(chuàng)診療記錄”。報審批的手術應有術前討論，有術前討論的手術不一定需報審批，由各醫(yī)院根據本院制度確定需審批的手術范圍。圍手術期相關記錄第二十九頁，共47頁。寧波病歷質控2014版評分標準補充說明

圍手術期相關記錄：基層醫(yī)院請外院醫(yī)師手術，術前主刀醫(yī)師查房記錄可由一助執(zhí)行并簽名，但外請主刀醫(yī)師需在醫(yī)院請外院專家的會診單上記錄會診情況并簽名。術前主刀醫(yī)師查房不能兼術前小結。第三十頁，共47頁。出院（死亡）記錄1、強調：出院（死亡）記錄24小時內完成、死亡病例討論記錄1周內完成，并納入單項否決指標。2、刪除：出院診斷依據充分、診斷明確、全面。出院（死亡）記錄未在24小時內完成單項否決死亡病例未在1周內完成單項否決出院時病理報告未歸，如何記錄？據實記錄，并注明聯(lián)系方式，提醒患者關注病理結果；出院時病理報告欄：暫空白或暫未出后據實補記，并告知患者第三十一頁，共47頁。輸血、血制品使用1、當天病程記錄輸血及血液制品情況改24小時內記錄.2、新增：使用后的效果評價的要求，如缺，扣1分。3、輸血前檢查化驗、知情同意等納入單項否決指標。缺輸血或使用血液制品知情同意書單項否決無輸血前化驗檢查單單項否決第三十二頁，共47頁。該內容均包括血液制品輸血前化驗檢查單全部缺的情況下單項否決，部分缺按缺項扣分。多次輸血、使用血制品在一次住院中應至少有一次輸血前檢查，在每次輸注完畢后均需病程中記錄使用情況。多次輸血或同一血液制品有一次知情同意書即可（建議在同意書中加注說明），不同的輸注成分需各自簽或一并告知。輸血、血制品使用第三十三頁，共47頁。寧波病歷質控2014版評分標準補充說明輸血、血制品使用：①輸血或使用血液制品均需有知情同意書；②使用白蛋白、靜脈丙種免疫球蛋白、凝血酶原復合物等血液制品前，無輸血前化驗檢查不扣分（除非省中心或血液質控另有規(guī)定）。第三十四頁，共47頁。知情同意書除授權書、缺相關知情同意書或告知記錄者單項否決外，內容基本同2010版要求。增加“患方拒接簽字的說明原因”。說明：大于200元耗材使用、貴重、自費藥品使用仍應有告知記錄。第三十五頁，共47頁。部分評分情況不如2010版明確（如主訴20個字以內，激素治療類使用知情書，手術記錄中內置物產品合格證、號標識等條形碼粘貼，200元以上材料使用、貴重及自費藥品使用等），按2010版執(zhí)行。評分表涉及重復評分項目，不累計扣分，按高的標準扣分。寧波病歷質控2014版評分標準補充說明第三十六頁，共47頁。非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權委托書的單項否決，授權書重大缺陷而無效的，視為缺失。非手術患者72h內知情告知記錄及時，內容符合規(guī)范。由于診斷未明、基礎疾病等原因入院后手術準備時間超過5天，須行知情告知記錄。缺知情告知記錄單項否決。特殊檢查、特殊治療、手術等缺相應的知情同意書、無病危（重）通知單項否決。自動出院、選擇或放棄搶救措施的患者缺知情同意單項否決（患方拒絕簽字要說明原因）。知情同意書第三十七頁，共47頁。補充說明：（1）“病情重大變化未告知扣2分”中病情重大變化一般是指病情發(fā)生惡化，或診斷發(fā)生重大變化的情形，需要檢查者酌情把握，嚴重的可按“缺知情告知記錄單項否決”。（2）“缺知情告知記錄單項否決”中一般指規(guī)范明確的72小時談話、病危（重）通知、術后談話、自動出院、選擇或放棄搶救措施等有關知情告知記錄。（3）非醫(yī)囑離院、選擇或放棄進一步診治的同“自動出院、選擇或放棄搶救措施”的要求相同。（4）婦科術中一次性盆腔化療也應有化療告知書。知情同意書第三十八頁，共47頁。（5）自動出院或放棄搶救在病程錄中告知簽字符合知情同意要求的，無需另行填寫知情告知書。一般建議將知情告知書等文書與一般病情記錄文書分開，便于病歷打印管理。（6）特殊檢查或治療如確實無替代方案時可直接注明“無替代方案”。（7）激素治療知情同意的規(guī)定已包含在特殊治療內。（8）授權書重大缺陷即可能導致授權無效的情形，如：授權人未簽字等。知情同意書第三十九頁，共47頁。特殊檢查、特殊治療范圍：⑴有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。⑵由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果的危險的檢查和治療。⑶臨床試驗性檢查和治療。⑷可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。摘自：醫(yī)療機構管理條例實施細則知情同意書第四十頁，共47頁。寧波病歷質控2014版評分標準補充說明知情同意書：①輸血知情同意書：預期用不同品種血液制品（簽字單上多種品種血液制品均打鉤），