18項核心制度新

度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員房制度查房實行正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，(1)每周查房1-2次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關(2)解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊(3)抽查醫(yī)囑、病歷(特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質量)、護理提高醫(yī)療水平。(4)利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。(5)聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦(1)一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過(2)對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查(3)對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行(4)對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重(5)疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，(7)負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾(8)檢查指導住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，并簽字。(10)注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面(1)對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。(3)及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。(4)向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作(5)檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、(6)作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重化者。報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結合診療規(guī)范、國內外資料分析制3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科根4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記院內會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(2)會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；(3)必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人(4)對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助(5)會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范；(6)嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。2、院內會診：分為科內會診、科間會診(包括門診會診與病房會診(普 (1)科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病(2)科間會診：門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處病房會診(普通)：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗，對科專業(yè)理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師(或高年資總住院醫(yī)師)根據(jù)病情在48小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務(急會診例外)。會診醫(yī)師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對(3)急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速 (10分鐘內)到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時。(4)院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要1、危重患者的搶救工作，一般由科主任或正(副)主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師，特殊病人或需多學科協(xié)同搶救的病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，以便組織有關2、對危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足理制度1、根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術情況，3、科室根據(jù)科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調整其手4、科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人不5、若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許、危及生命等)，醫(yī)師可超根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及大學第六附屬醫(yī)院(二甲)第一類醫(yī)療技術目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院手術分級管理辦法(試行)》。手術及有創(chuàng)操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法(以下術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，(1)低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博(2)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博(1)低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士(2)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導下，可主持一(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管(八)對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得(九)考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類1．手術科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內每例手術的術者和2．科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術的術者和助手名單，確保醫(yī)師級別手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經(jīng)科內討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)務部，按照新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術報告審批管理辦法(補充)》相關要求，由醫(yī)務科負責人決定組織院內多學科專家小組會診后提交業(yè)務副院長審批，預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、機。研手術的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經(jīng)科內討論，科主任在已填寫的各種特殊手術審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務科，由(2)高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術團體論證、并經(jīng)專家委員會評審同意后方能5、需要向醫(yī)務科報告或審批的手術需填寫《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院》。(1)該學科新開展或高難度的重大手術。(2)邀請院外、國內相關專家參加的手術。(3)預知預后不良或危險性很大的手術。(4)可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術。(5)干部病人(省、市、校領導，省內外知名人士)的手術。(6)可能導致毀容或致殘的手術。以上手術，須經(jīng)科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，手術科室本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持術制度。各手術科室應執(zhí)行各級醫(yī)師手術范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫(yī)師在提升手術級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫(yī)務部，經(jīng)學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫(yī)務部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術。2、手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據(jù)病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。如施行越級手術時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)3、除正在進行的手術術者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利一、所有住院手術病例(急診入院手術除外)均應進行術前討論，特殊二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織(主持)，手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上三、討論內容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內完成，尸檢病例在有病理報告后二4、主管醫(yī)師匯報病史；負責搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重。果。部門)(一)病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應當(二)病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通(三)各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。(四)病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。(五)度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升(ml)、千(六)病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。(七)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單(八)、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救(九)、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書(十)、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。(一)、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。(二)、病歷應使用藍色(黑色)鋼筆、圓珠筆書寫。(三)、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工(四)、醫(yī)師簽字要簽全名。⑵有(六)、復診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀的(七)、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。(八)、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數(shù)量。(十)、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒(一)急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。(三)危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(四)搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先(一)書寫時間和審閱要求：1、新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內完成住院病歷 (或表格病歷)。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次規(guī)范》(試行)的規(guī)定。詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶5、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等(未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師)書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。師按有關格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。交(接)班記錄、轉科記錄可7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及8、患者轉科時，由轉出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉。(二)病程記錄書寫要求：2、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。 (1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下 (2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果)。 (3)與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。 (4)重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。 (5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術前一定要有告(7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情(8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。(9)患者死亡后，其委托人(代理人)簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(10)與患者委托人(代理人)溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應(11)手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托(12)輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。(13)患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人(委托人)的簽名。4、新入院患者48小時內，主治醫(yī)師應進行首次查房。急診危重入院病人，記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，5、上級醫(yī)師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和10、在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委(三)專項記錄書寫要求：1、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填(四)中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。(五)醫(yī)患合同書寫要求：意。2、在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現(xiàn)的風險，并就這些問題與患簽(六)檢驗和檢查報告單書寫要求：1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床。3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有正常范圍參考6、影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和。1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多交接。口頭交班工作。師。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據(jù)情況安排好值二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總結報告，醫(yī)務科