內(nèi)科組-醫(yī)學影像學課件 婦產(chǎn)科疾病的超聲診斷

婦科疾病的超聲診斷浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學科洪玉蓉解剖概要子宮超聲檢查方法經(jīng)腹掃查：凸陣探頭3-5MHz，檢查前充盈膀胱經(jīng)陰道掃查：腔內(nèi)探頭，5-9MHz，檢查前排空膀胱凸陣探頭腔內(nèi)探頭正常子宮聲像圖縱切面：倒梨形，輪廓線（漿膜層）光滑清晰，實質(zhì)（肌層）呈均勻等回聲，宮腔線（內(nèi)膜）呈高回聲。宮頸實質(zhì)回聲稍強橫切面：近宮底角部呈三角形，體部呈橢圓形子宮正常大小長徑前后徑橫徑宮體：宮頸青春前期2.0-3.30.5-10.5-11:1青春后期7442:1絕經(jīng)期3.5-6.51.2-1.81.2-1.81:1子宮內(nèi)膜的周期變化：2-4mm5-7mm7-12mm13-14mm卵巢正常聲像圖橢圓形，實質(zhì)呈低回聲，內(nèi)卵泡呈無回聲大?。?*3*1cm卵泡發(fā)育的監(jiān)測卵泡生長規(guī)律：月經(jīng)周期5-10天，卵巢內(nèi)可見一個或數(shù)個無回聲區(qū)，代表發(fā)育的卵泡。直徑僅5-10mm，生長緩慢。

10天以后，其中一個卵泡迅速增大（優(yōu)勢卵泡），每天增長2-3mm，排卵前卵泡測值可達20mm以上。

藥物剌激排卵者，卵巢可有多個優(yōu)勢卵泡，測值亦較自然周期稍大。排卵前5天排卵前4天排卵前3天排卵前2天排卵前1天自然周期15.317.419.420.623.2刺激周期16.720.623.224.726.7檢查方法：預計排卵前４～５天開始監(jiān)測，每日1次。記錄卵泡部位、大小及數(shù)目。成熟卵泡超聲標準：

①卵泡長徑≧20mm;

②卵泡張力高，壁薄而光滑;

③卵泡表面無卵巢組織覆蓋。

排卵后超聲表現(xiàn)：

①卵泡明顯縮小或完全消失;②卵泡塌陷，內(nèi)部出現(xiàn)中低水平回聲;

③子宮直腸陷凹少量積液子宮肌瘤臨床病理：女性生殖器官最常見的良性腫瘤。由子宮平滑肌細胞增生而成，其中有少量纖維結(jié)締組織作為一種支持組織而存在。一般無明顯臨床癥狀根據(jù)部位分類：肌壁間肌瘤：60%-70%漿膜下肌瘤：20%黏膜下肌瘤：10%，月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長宮頸肌瘤：超聲表現(xiàn)：子宮大小形態(tài)變化，根據(jù)肌瘤部位大小而不同肌瘤聲像圖：邊界清晰，低回聲結(jié)節(jié)，有變性時呈強、高、無等不均回聲，彩色多普勒有血流信號，RI0.6，可見環(huán)狀或半環(huán)狀血流子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥卵巢內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥臨床病理：具有功能的子宮內(nèi)膜腺體細胞及間質(zhì)細胞向肌層侵蝕，伴隨著子宮平滑肌細胞增生而引起的一種良性病變。多見于30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦50%合并子宮肌瘤，15%合并附件子宮內(nèi)膜異位癥患者可有痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等臨床表現(xiàn)超聲表現(xiàn)：子宮均勻或不均勻性增大內(nèi)膜回聲居中或偏移增厚的肌層回聲強弱不均，內(nèi)可有無回聲區(qū)彩色多普勒示血流無特異性表現(xiàn)，腫塊供血來源于正常子宮血管卵巢子宮內(nèi)膜異位癥臨床病理：內(nèi)膜組織異位于卵巢內(nèi)，隨卵巢功能的周期變化，周期性出血和其周圍組織纖維化而逐漸形成囊腫可有漸進性痛經(jīng)，月經(jīng)失調(diào)，不孕，20%無自覺癥狀超聲表現(xiàn)：子宮兩側(cè)后方圓形或不規(guī)則形囊性包塊囊壁厚，內(nèi)壁不光滑，大小不等囊液透聲差，有細弱光點、光團回聲囊內(nèi)結(jié)構(gòu)多變，有單純囊腫型、多囊型、囊內(nèi)均勻光點型、囊內(nèi)團塊性型、混合型包塊大小的變化：周期變化、逐漸增大卵巢畸胎瘤臨床病理：發(fā)生于生殖細胞，最常見的臨床腫瘤之一其中囊性畸胎瘤占95%以上一般無臨床癥狀，腫塊較大時可有壓迫癥狀，或蒂扭轉(zhuǎn)時發(fā)生急腹癥CA125正常惡變率5%超聲表現(xiàn)：錯綜復雜，有一些特異性征象脂液分層征面團征瀑布征或垂柳征星花狀壁立性結(jié)節(jié)征多囊征雜亂結(jié)構(gòu)征線條征脂液分層征：腫瘤內(nèi)一分界線，上方為脂質(zhì)成分，呈細密高回聲，下方為液性無回聲區(qū)面團征：囊壁上附著的高回聲團，邊界清晰，為發(fā)-脂團塊瀑布征：高回聲團后方衰減線條征：多條短線狀強回聲平行排列多囊征：囊中囊壁立結(jié)節(jié)征正常妊娠早期妊娠：12孕周前中期妊娠：13-27周晚期妊娠：28周后早期妊娠早期妊娠超聲表現(xiàn)1、妊娠囊（孕囊，gestationalsac,GS）：妊娠最早（5周左右）出現(xiàn)的超聲表現(xiàn)HCG>1000時，經(jīng)陰道超聲可見到孕囊HCG>1200時，經(jīng)腹超聲可見到孕囊增長速度1mm/d超聲表現(xiàn)：囊壁高回聲，厚度均勻，起初圓形，以后上下徑和左右徑生長快于前后徑蛻膜內(nèi)征（intradecidualsign,IDS）：內(nèi)膜肥厚，回聲增強，內(nèi)可見孕囊，隨孕囊生長，宮腔回聲在孕囊所在部位隆起變形，稱為蛻膜內(nèi)征。在早期有助于妊娠囊的診斷宮腔積血-雙蛻膜征：著床時少量出血，妊娠囊外出現(xiàn)液性暗區(qū)，使包蛻膜與壁蛻膜分開。早孕時少量宮腔出血預后良好2、卵黃囊：孕5.5-6周出現(xiàn)，出現(xiàn)卵黃囊基本可確定宮內(nèi)孕大小隨孕周變化，過大（>10mm）提示妊娠結(jié)局不良3、胚芽6-6.5周出現(xiàn)，起初位于卵黃囊一側(cè)4-5w卵黃囊旁致密高回聲，無或微弱心搏6w原始心搏，100-120次/分7w胚芽4mm8w成形，頭、軀干、四肢9w開始稱為胎兒一般只要胚芽能看見，就可以看到心管搏動中、晚期妊娠超聲檢查內(nèi)容1.估計孕周2.胎兒生長評估3.評價胎兒體表與內(nèi)臟結(jié)構(gòu)4.羊水評估5.胎盤6.確定胎位中、晚期妊娠測量指標雙頂徑（BPD）頭圍(HC)股骨長（FL）腹圍(AC)胎心率(HR)臍血流羊水（最大深度，羊水指數(shù)）其他測量（后顱窩池寬度、小腦橫徑、眼眶直徑、足底長度等）主要觀察內(nèi)容：脊柱：連續(xù)性、排列、表面皮膚有無缺損胎頭：位置、大小、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)四肢：雙上肢、手、雙下肢、足，長短（FL）及形態(tài)顏面：冠狀切面掃查，注意唇、腭裂心臟：位置，四腔心切面、左右室流出道及三血管切面，有異常者建議超聲心動圖檢查6.胃泡：有無消失或擴大，有無“雙泡征”7.雙腎：有無，大小，結(jié)構(gòu)，有無積水等8.腸管：有無異常擴張或閉鎖9.腹壁：是否完整，有無臍疝、腹裂畸形10.臍帶：血管數(shù)量（三根），有無纏繞11.羊水：透聲情況、最大深徑及羊水指數(shù)12.胎盤：位置、回聲、有無占位病變等丘腦水平橫切面腦中線：在此切面上腦中線居中，不連貫。透明隔腔:在腦中線的前1/3處，呈長方形的暗區(qū),分隔側(cè)腦室中央部的隔膜稱為透明隔，位于兩側(cè)透明隔之間的腔隙即為透明隔腔，正常時不超過10mm。丘腦：圖像中央可見中線兩側(cè)對稱的卵圓形低回聲區(qū)結(jié)構(gòu)，即丘腦。第三腦室:兩側(cè)丘腦中間的縫隙為第三腦室，正常第三腦室不易被超聲觀察到。大腦及大腦外側(cè)裂可清楚顯示。48丘腦水平橫切面---丘腦---丘腦側(cè)腦室后角----第三腦室---------透明隔腔胎兒鼻唇冠狀切面唇————鼻子顏面正中矢狀面---鼻骨上牙槽突---下牙槽突---胎兒雙眼眶切面晶狀體————鼻骨——眼眶

脊柱1.約在孕8周，胎兒下部分胸椎和上部分腰椎首先骨化，然后以此為中心向脊柱的頭尾側(cè)進行椎體的骨化。2.在孕12周后便可清晰顯示脊柱，上端以胎頭枕骨為界，下端以坐骨結(jié)節(jié)中心為標志3.胎兒骶尾部脊柱在孕17～18周后才骨化，故孕18周以前發(fā)生的骶尾部的脊柱裂不易診斷。脊柱的掃查切面1.脊柱矢狀切面檢查：脊柱呈兩行排列整齊的串珠狀平行光帶，從枕骨延續(xù)至骶尾部并略向后翹，最后融合在一起。2.脊柱橫切面檢查(最能顯示脊椎解剖結(jié)構(gòu))：橫切面上脊柱呈三個分離的圓形或短棒狀強回聲小光團，兩個后骨化中心較小且向后逐漸靠擾，呈“品”字形排列。其中較大者為椎體骨化中心。3.脊柱冠狀切面檢查：

近腹側(cè)冠狀切面---整齊排列的三條平行光帶，中間一條反射回聲來自椎體，兩側(cè)的來自椎弓骨化中心。近背側(cè)冠狀切面---由椎弓骨化中心組成的兩條平行光帶，中央的椎體骨化中心不顯示。脊柱脊柱矢狀切面脊柱冠狀切面脊柱三維成像

脊柱矢狀切面脊柱橫切面胎兒胸腔與心臟

明確心臟在胸腔內(nèi)位置、心臟軸是否正常，心尖指向，心胸比值是否正常，測量胎兒心率，并觀察胎兒心律是否整齊，明確有無心律失常。2.

胎兒胸腔與心臟與雙頂徑、頭圍及股骨長相比，腹圍是晚期妊娠評價胎兒生長發(fā)育、估計體重、觀察有無宮內(nèi)生長遲緩的最佳指標。妊娠35周時腹圍與頭圍基本相等，之后腹圍超過頭圍。腹部圖像應盡可能呈圓形。腹部的斜切面會使圖像呈橢圓形并高估腹圍，導致測量錯誤。腹圍（AC）腹圍測量在胎兒腹部真正橫切面測量皮膚外緣，背側(cè)顯示脊柱橫切面，內(nèi)見臍靜脈和門靜脈竇結(jié)合部，同時可見胎胃腹圍測量

1.應常規(guī)觀察腹腔中腎區(qū)和膀胱的位置。胎兒腎臟表現(xiàn)為卵圓形的低回聲區(qū)位于脊柱兩側(cè)。2.妊娠期胎兒腎臟的長度：

24周長約22～27mm32周長約28～33mm38周長約36～41mm胎兒腎臟雙腎水平橫切面↑腎臟縱切面↓左腎----右腎左腎----胃泡胎兒股骨的測量

要求按連續(xù)節(jié)段順序追蹤掃查法逐一追蹤觀察胎兒四個肢體及其內(nèi)的長骨及其手、足形態(tài)、結(jié)構(gòu)、手與前臂的關(guān)系及手的姿勢、足與小腿的關(guān)系。明確有無短肢畸形，有無肱骨、股骨、脛腓骨、尺橈骨等長骨嚴重畸形，但對手、足的嚴重畸形診斷要謹慎。胎兒肢體檢查胎兒上肢與手胎兒雙下肢與足臍血流臍動脈多普勒頻譜能比較真實的反映胎兒缺血缺氧情況。正常臍動脈在妊娠12～14周前無舒張期血流，阻力指數(shù)較高。隨妊娠周數(shù)增加，阻力指數(shù)逐漸下降，30周后趨于穩(wěn)定，RI＜0.68，舒張期血流逐漸增加。臍動脈血流隨妊娠進展S/D有下降趨勢：

26～30周<4.030～34周<3.534周以后<3.0位于子宮底部、體部的前后側(cè)壁，厚度約2－4cm，<5cm孕28周后胎盤下緣距宮頸內(nèi)口>4cm胎盤

胎盤成熟度的判斷（0－Ⅲ級）0級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級絨毛膜板直而清晰，光滑平整出現(xiàn)輕微波狀起伏出現(xiàn)切跡，并伸入胎盤實質(zhì)，但尚未達基底膜切跡深達基底膜胎盤實質(zhì)均勻而微細光點散在增強光點逗點狀增強光點高回聲光環(huán)和不規(guī)則強光點和光團基底膜無回聲可見，故分辨不清仍無回聲可見線狀排列的細小光點光點增大，可融合相連，可伴聲影0級I級II級III級羊水指數(shù)（AFI）：以母體臍部為中心，劃分出左上、左下、右上、右下四個象限，分別測量四個象限內(nèi)羊水池的最大深度，四個測值之和為羊水指數(shù)（AFI）。正常范圍：10～20cm；在孕37周前AFI≤8cm，或孕37周后AFI≤5cm，為羊水過少；在孕37周前AFI≥24cm，或孕37周后AFI≥20cm，為羊水過多。羊水（AMN）羊水暗區(qū)的最大深度：尋找宮腔內(nèi)羊水最大暗區(qū)，內(nèi)不能有肢體或臍帶。測量此暗區(qū)的垂直深度。正常范圍：2～7.9cm羊水過少：＜2.0cm羊水過