大腸癌講義(溫欽理論授課)

大腸癌廣州醫(yī)科大學附屬樂從醫(yī)院普外科溫欽目前一頁\總數三十頁\編于六點目前二頁\總數三十頁\編于六點目前三頁\總數三十頁\編于六點

講課大綱臨床解剖及生理流行病學病因與預防病理與分期臨床表現診斷與鑒別診斷治療預后目前四頁\總數三十頁\編于六點六、大腸癌的診斷程序確診、分期，制定方案仍可疑時剖腹探查輔助檢查：

鋇劑灌腸、電子腸鏡、病理細胞學、CT、MRI實驗室檢查：血常規(guī)，糞潛血試驗、CEA、CA19-9體格檢查：肛門指檢詳細的病史詢問可疑大腸癌目前五頁\總數三十頁\編于六點直腸指檢直腸內有無腫塊腫塊位置（距肛緣距離、在直腸的位置）腫塊大小、形態(tài)、質地腫塊占腸腔的周徑腸腔狹窄程度腫塊與鄰近器官關系（活動度）盆底有無結節(jié)指套有無血染目前六頁\總數三十頁\編于六點所需物品直腸指檢受檢體位檢查手法檢查指套是否血染目前七頁\總數三十頁\編于六點直腸癌鋇劑灌腸：◆對腫瘤準確定位◆了解腫瘤局部情況◆有助于發(fā)現多原發(fā)癌乙狀結腸癌輔助檢查目前八頁\總數三十頁\編于六點◆直視下觀察腸道及病灶◆了解病灶局部情況◆有助于發(fā)現多原發(fā)癌◆病理組織活檢電子纖維結腸鏡目前九頁\總數三十頁\編于六點CT檢查目前十頁\總數三十頁\編于六點●闌尾炎●消化性潰瘍、膽囊炎●結腸結核、痢疾、Crohn病●痔●肛瘺●大腸其他惡性腫瘤

七.鑒別診斷目前十一頁\總數三十頁\編于六點診斷大腸癌時需注意：●原發(fā)灶的診斷（部位、病理、臨床分期）●并發(fā)癥的診斷（腸梗阻、穿孔等）●多原發(fā)大腸癌的診斷目前十二頁\總數三十頁\編于六點八.治療根治性姑息性減狀性手術術前術中術后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物…綜合治療目前十三頁\總數三十頁\編于六點根治性手術基本原則：①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結一并切除；（enbloc）全直腸系膜切除（TME）：直視、銳性、間隙、完整（腫瘤遠端切除系膜≥5cm,腸管≥2cm）②術中防止癌細胞擴散和局部種植;（無瘤原則）③在根治癌瘤基礎上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個“最大”原則）目前十四頁\總數三十頁\編于六點右半結腸切除術橫結腸切除術左半結腸切除術乙狀結腸切除術直腸癌Mile術直腸前切除術大腸癌基本術式目前十五頁\總數三十頁\編于六點腹腔鏡微創(chuàng)手術隨著腹腔鏡技術的推廣和應用，腹腔鏡下大腸癌根治術已經比較普及，技術逐漸成熟，如適應癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術相比較，其優(yōu)點多：創(chuàng)傷少、出血少、術后恢復快。目前十六頁\總數三十頁\編于六點腹腔鏡直腸全系膜切除腹腔鏡直腸全系膜切除TotalMesorectalExicision,TME具有以下優(yōu)勢，對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準確，腹腔鏡對盆腔植物神經叢的識別和保護作用更確切，超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜。目前十七頁\總數三十頁\編于六點腹腔鏡直腸癌手術手術示圖置入Trokar目前十八頁\總數三十頁\編于六點腹腔鏡直腸癌手術置入隔離袋取出腸腫瘤目前十九頁\總數三十頁\編于六點腹腔鏡直腸癌術后目前二十頁\總數三十頁\編于六點化療◆化療對部分大腸癌有效！◆適應證：◆姑息化療：不能手術切除者；手術切除不徹底者◆輔助化療：Ⅲ期（Dukes’C）；高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸潤血管神經、梗阻、穿孔；分期不準確者（如：送檢淋巴結小于12枚）有明顯家族史且年輕發(fā)病者家族性息肉病癌變者僅行次全結腸和部分直腸切除術者術前CEA升高，術后4～6周未降至正常者多原發(fā)大腸癌者目前二十一頁\總數三十頁\編于六點化療術中腸腔化療術中:5-FU30mg/kg體重注入腸腔術后:第1、2天5-FU10mg/kg體重靜脈注射術中5-FU腸腔化療示意圖◆化療方式◆術前：直腸癌術前放化療◆術中：腸腔、腹腔、門靜脈◆術后：輔助性、姑息性目前二十二頁\總數三十頁\編于六點化療常用藥物：FU及其衍生物，草酸鉑（樂沙定,L-OHP）喜樹堿類（開普拓,CPT-11）、希羅達常用方案：◆Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5◆CF/5-FU2(5-Fu持續(xù)48小時灌注）◆CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)◆CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）◆Xeloda/L-OHP(XELOX)◆CF/UFT靶向藥物：◆Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）◆C225(EGFR拮抗劑）目前二十三頁\總數三十頁\編于六點放療主要用于直腸癌：◆術前放療：降期，提高手術切除率◆術中放療：較少應用◆術后放療：術后局部控制局部復發(fā)或遠處轉移的姑息治療目前二十四頁\總數三十頁\編于六點肝轉移的治療近年來研究證實大腸癌肝轉移的患者，不論是與原發(fā)灶同時存在，還是原發(fā)灶切除后才發(fā)生的,若肝轉移灶能被徹底切除，則可提高生存率。凡屬單個轉移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個肝轉移灶而不能手術切除者，可先全身化療，使腫瘤縮小到能手術切除的時候再行切除，可達到同樣的效果。對部分患者而言，即使強烈化療也不能使肝轉移瘤縮小至能手術切除的程度，則行姑息性化療。目前二十五頁\總數三十頁\編于六點綜合治療原則以手術治療為主輔助放、化療等強調個體化治療的原則目前二十六頁\總數三十頁\編于六點九.預后影響預后的因素：淋巴結轉移病理分期年齡腫瘤大小惡性程度（類型、分化、p53、CEA等）免疫狀態(tài)治療方式目前二十七頁\總數三十頁\編于六點小結

臨床解剖及生理（臨床應用）發(fā)病情況（發(fā)病特點）病因與預防（了解）病理（分類、分期、擴散途徑）臨床表現（左右半結腸癌特征癥狀）診斷與鑒別診斷（診斷措施，直腸指檢?。┲委煟ㄊ中g為主的綜合治療）預后（強調“三早”）目前二十八頁\總數三十頁\編于六點思考題結腸癌根治性切除術時，為什么切除腸管距離腫瘤至少5-10cm，但直腸癌遠端至少2cm?目前二十九頁\總數三十頁\