肩關(guān)節(jié)疾病的診斷王少山()

肩關(guān)節(jié)的疾病你知道多少普通人醫(yī)務(wù)工作者骨科醫(yī)生運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師肩關(guān)節(jié)疾病的特征疼痛關(guān)節(jié)僵硬當(dāng)前第1頁\共有109頁\編于星期五\12點

肩關(guān)節(jié)解剖當(dāng)前第2頁\共有109頁\編于星期五\12點

骨結(jié)構(gòu)BodyAnatomyScapulaClavicle當(dāng)前第3頁\共有109頁\編于星期五\12點

骨結(jié)構(gòu) BonyAnatomyHumerusRibs當(dāng)前第4頁\共有109頁\編于星期五\12點

肌肉構(gòu)成Anteriormusculatureoftheshouldergirdle當(dāng)前第5頁\共有109頁\編于星期五\12點

肌肉構(gòu)成Musculatureofposteriorshouldergirdle當(dāng)前第6頁\共有109頁\編于星期五\12點

韌帶結(jié)構(gòu)Shoulderligaments當(dāng)前第7頁\共有109頁\編于星期五\12點

滑囊和盂唇Shoulderjointcapsuleandcartilage當(dāng)前第8頁\共有109頁\編于星期五\12點

血管和神經(jīng) BloodSupplyandIntervention當(dāng)前第9頁\共有109頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)的評估病史采集疼痛的原因損傷的機制以前的病史疼痛的位置時限程度彈響彈響的數(shù)量體溫的變化肩無力？肩疲勞?如何減輕疼痛?當(dāng)前第10頁\共有109頁\編于星期五\12點ShoulderEvaluation(Observation)ElevationordepressionofshouldertipsPositionandshapeofclavicleAcromionprocessBicepsanddeltoidsymmetryPosturalassessment(kyphosis,lordosis,shoulders)PositionofheadandarmsScapularelevationandsymmetryScapularprotractionorwingingMusclesymmetryScapulohumeralrhythm當(dāng)前第11頁\共有109頁\編于星期五\12點

肩關(guān)節(jié)運動范圍檢查(Observation)肩胛盂肱關(guān)節(jié)與肩胛胸壁關(guān)節(jié)肱骨與肩胛骨的運動關(guān)系肩關(guān)節(jié)啟動三十度外展肩胛骨不參與運動外展三十度到九十度之間肱骨平均每上抬兩度肩胛骨外展向上旋轉(zhuǎn)一度the九十度以上肩胛骨肱骨呈1：1旋轉(zhuǎn)運動當(dāng)前第12頁\共有109頁\編于星期五\12點

肩關(guān)節(jié)檢查壓疼點(Palpation)骨結(jié)構(gòu)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨干肩鎖關(guān)節(jié)喙突肩峰肱骨頭肱骨大結(jié)節(jié)肱二頭肌間溝肩胛崗肩胛骨內(nèi)緣肩胛骨外緣肩胛骨上角肩胛骨下角當(dāng)前第13頁\共有109頁\編于星期五\12點

肩關(guān)節(jié)檢查壓疼點(Palpation)軟組織結(jié)構(gòu)胸鎖關(guān)肩鎖關(guān)節(jié)喙鎖韌帶肩袖肌腱肩峰下滑囊肱二頭肌間溝肱二頭肌腱喙肩韌帶GlenohumeraljointcapsuleDeltoidRhomboidsLatissimusdorsiSerratusAnteriorLevatorscapulaeTrapeziusSupraspinatusInfraspinatusTeresmajorandminor當(dāng)前第14頁\共有109頁\編于星期五\12點

肩關(guān)節(jié)特殊檢查(SpecialTests)肩關(guān)節(jié)功能范圍(ROM)前屈@180o后伸@50o外展@180o內(nèi)收@40o內(nèi)旋@90o外旋中立位600

外展位900

ManualMuscleTestingFivePointgradingsystem5=CompleteROMagainstgravity,withfullresistance4=CompleteROMagainstgravity,withsomeresistance3=CompleteROMagainstgravity,withnoresistance2=CompleteROM,withgravityomitted1=Somemusclecontractilitywithnojointmotion0=Nomusclecontractility當(dāng)前第15頁\共有109頁\編于星期五\12點

肩周炎的概念歷史

1896年Duplay提出pereglanoiolitis盂肱關(guān)節(jié)周圍炎首次醫(yī)學(xué)描述肩僵硬演變

Codman1934年命名為肩周炎1945年第一次使用adhesivecapsulitis粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎現(xiàn)狀由于肩關(guān)節(jié)周圍炎的描述模糊不清，病理至今沒有病理生理學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前第16頁\共有109頁\編于星期五\12點

肩周炎是垃圾箱—棄用癥狀模糊不清多種疾病混淆沒有清晰的病理生理機制和證據(jù)給臨床帶來混亂當(dāng)前第17頁\共有109頁\編于星期五\12點

有必要對肩疼痛疾病分類凍結(jié)肩肩峰撞擊證肩袖損傷鈣化性肌腱炎盂唇損傷肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎當(dāng)前第18頁\共有109頁\編于星期五\12點

凍結(jié)肩有明確的時限性疼痛有固定的曲線有固定的癥狀和體現(xiàn)沒有明確的發(fā)病原因最終結(jié)局是樂觀、一般不留關(guān)節(jié)障礙當(dāng)前第19頁\共有109頁\編于星期五\12點

病程分期冷凍期初期1-9個月疼痛凍結(jié)期中期3-2個月關(guān)節(jié)僵硬解凍期后期5個月至2年疼痛減輕功能恢復(fù)當(dāng)前第20頁\共有109頁\編于星期五\12點FrozenShoulderClassificationsFrozenshoulder:LundbergclassificationStagesoffrozenshoulder:ReevesArthroscopicstagesofadhesivecapsulitis:Neviaser當(dāng)前第21頁\共有109頁\編于星期五\12點FrozenShoulder:LundbergClassificationA.Primaryfrozenshoulder:

Shoulderelevation<135degLimitationofmovementonlyatgleno-humeralarticulationRadiologynormalOthercausesietrauma,OA,RA,HemiplegiaetcexcludedB.Secondaryfrozenshoulder:

Decreasedrangeofmovementfollowingtraumaorotherknowncause當(dāng)前第22頁\共有109頁\編于星期五\12點StagesofFrozenShoulder:Reeves

ReevesB,ScandJRheumatol,4:193-196,1975Painfulstage:10-36weeksStiffness:4-12monthsRecovery:5-24months當(dāng)前第23頁\共有109頁\編于星期五\12點凍結(jié)肩是一種自限性疾病

不必憂慮當(dāng)前第24頁\共有109頁\編于星期五\12點

如何確診凍結(jié)肩

病史沒有明確的原因疼痛的特點疼痛逐漸加重，夜間疼痛關(guān)節(jié)僵硬逐漸盂肱關(guān)節(jié)的活動度減少肌肉無損傷肌力無明顯改變當(dāng)前第25頁\共有109頁\編于星期五\12點

臨床檢查肩關(guān)節(jié)功能

ROM前屈外展上抬00-1800

外旋00-600

內(nèi)旋體側(cè)-7胸椎棘突全方位功能受限當(dāng)前第26頁\共有109頁\編于星期五\12點ArthroscopicstagesofFrozenShoulder:Nevasier

Neviaser,OrthopClinNorthAm,18:439-443,1987

當(dāng)前第27頁\共有109頁\編于星期五\12點Stage1:

Erythematous/fibrinoussynovium

patientpresentsasimpingement

Stage2:

Red,angry,thicksynovium,

thick,contractedinterval,tight

jointspaceadhesionsintheinferiorfold

Stage3:

Pinksynovium

contractedinferiorfold,tightjointspace

Stage4:

noevidenceofsynovitis

tightinferiorfoldandjoint

當(dāng)前第28頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第29頁\共有109頁\編于星期五\12點

輔助檢查

影像學(xué)沒有明確的陽性改變當(dāng)前第30頁\共有109頁\編于星期五\12點MRI當(dāng)前第31頁\共有109頁\編于星期五\12點

肩峰撞擊癥何為肩峰撞擊癥肩峰撞擊癥的概念

Neer提出肩關(guān)節(jié)在運動的過程中有一些結(jié)構(gòu)性因素和動力性因素與肩峰發(fā)生摩擦產(chǎn)生病理性疼痛包括內(nèi)容肩峰的形態(tài)Bigliani分型肌腱炎滑囊炎當(dāng)前第32頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第33頁\共有109頁\編于星期五\12點

結(jié)構(gòu)性因素

肩峰的形態(tài)

肌腱的炎性退變增粗

滑囊炎容積增大

大結(jié)節(jié)骨折撞擊的病理當(dāng)前第34頁\共有109頁\編于星期五\12點

動力性因素

肩胛骨失效

肌腱過度負(fù)荷

盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

重復(fù)性微細(xì)創(chuàng)傷當(dāng)前第35頁\共有109頁\編于星期五\12點撞擊產(chǎn)生的機制崗上肌出口當(dāng)前第36頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第37頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第38頁\共有109頁\編于星期五\12點1當(dāng)前第39頁\共有109頁\編于星期五\12點

模擬撞擊原理當(dāng)前第40頁\共有109頁\編于星期五\12點模擬撞擊原理2當(dāng)前第41頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第42頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第43頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第44頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第45頁\共有109頁\編于星期五\12點SubacromialImpingementclassificationsStagesofsubacromialimpingement:Neer’sclassificationStagesofsubacromialimpingementinathletes:Jobe’sclassificationGradingofimpingementchanges:Milgrom’sultrasoundclassificationImpingementlesions:CopelandLevyclassification當(dāng)前第46頁\共有109頁\編于星期五\12點Stagesofsubacromialimpingement:

Neer’sclassification

Historicalinterest,stagesdonotnecessarilyfollowoneanother

當(dāng)前第47頁\共有109頁\編于星期五\12點Stage1:oedemaandhaemorrhage,age<25,reversible

Stage2:fibrosisandtendinitis,age25-40,recurrentpainwithactivity

Stage3:bonespursandtendonrupture,age>40,progressivedisability

當(dāng)前第48頁\共有109頁\編于星期五\12點Stagesofsubacromialimpingementinathletes:

Jobe’sclassification(1989)

1.

Pureimpingementwithnoinstability

2.

Primaryinstabilitywithcapsularandlabralinjurywithsecondaryimpingementwhichcanbeinternalimpingementorsubacromial

3.

Primaryinstabilitybecauseofgeneralisedligamentouslaxitywithsecondaryimpingement

4.

Pureinstabilityandnoimpingement

當(dāng)前第49頁\共有109頁\編于星期五\12點Gradingofimpingementchanges:Milgrom’sultrasoundclassification

Stage1-Bursalthickness1.5to2.0mm

Stage2-Bursalthicknessover2.0mm

Stage3-Partialorfullthicknesstearoftherotatorcuff

當(dāng)前第50頁\共有109頁\編于星期五\12點AcromialSide

BursalSide0

Normal-smoothsurface

A1

Minorscuffing,haemorrhageorlocalinjectionandinflammationA2

Markedscuffing/damageoftheundersurfaceoftheacromion

&CAligamentA3

Bareboneareassurface

A1

Minorscuffing,haemorrhageorlocalinjectionandinflammationA2

Markedscuffing/damageoftheundersurfaceoftheacromion

&CAligamentA3

BareboneareasB0

Normal-smoothsurfaceB1

Minorscuffing,haemorrhageorlocalinjectionandinflammationB2

Majorscuffingofcuff,partialthicknesstearB3

FullthicknesstearB4

Massivecufftear當(dāng)前第51頁\共有109頁\編于星期五\12點0

Normal-smoothsurface

A1

Minorscuffing,haemorrhageorlocalinjectionandinflammationAcromialSide當(dāng)前第52頁\共有109頁\編于星期五\12點A1

Minorscuffing,haemorrhageorlocalinjectionandinflammation當(dāng)前第53頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第54頁\共有109頁\編于星期五\12點A2

Markedscuffing/damageoftheundersurfaceoftheacromion

&CAligamentBareboneareasA3

當(dāng)前第55頁\共有109頁\編于星期五\12點B0

Normal-smoothsurfaceB1

Minorscuffing,haemorrhageorlocalinjectionandinflammationBursalSide當(dāng)前第56頁\共有109頁\編于星期五\12點B0

Normal-smoothsurfaceB3

Fullthicknesstear當(dāng)前第57頁\共有109頁\編于星期五\12點B4

Massivecufftear當(dāng)前第58頁\共有109頁\編于星期五\12點撞擊癥的癥狀疼痛發(fā)病疼痛成隱匿性進展部位肩前外側(cè)有時放射至肘方式肩關(guān)節(jié)運動到某一部位夜間疼痛只在患側(cè)臥位時疼當(dāng)前第59頁\共有109頁\編于星期五\12點

特殊檢查

NeerHawkins當(dāng)前第60頁\共有109頁\編于星期五\12點影像學(xué)檢查當(dāng)前第61頁\共有109頁\編于星期五\12點撞擊綜合癥－治療保守治療休息避免做可能使肩關(guān)節(jié)疼痛的動作前后部肩袖肌力練習(xí)當(dāng)前第62頁\共有109頁\編于星期五\12點撞擊綜合癥－治療保守治療肩峰下注射玻璃酸鈉（施沛特）2支得保松＋布比卡因肩峰前外角下方約2cm不超過2次當(dāng)前第63頁\共有109頁\編于星期五\12點撞擊綜合癥－治療手術(shù)指征：規(guī)范保守治療無效手術(shù)選擇：關(guān)節(jié)鏡下肩峰成型術(shù)手術(shù)要點：肩峰成型＋喙肩韌帶切斷＋滑囊清掃當(dāng)前第64頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第65頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第66頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第67頁\共有109頁\編于星期五\12點

肩袖損傷肩袖的構(gòu)成肩袖的位置肩袖的肌腱走行和方向肩袖的作用當(dāng)前第68頁\共有109頁\編于星期五\12點

崗上肌當(dāng)前第69頁\共有109頁\編于星期五\12點

崗下肌小圓肌當(dāng)前第70頁\共有109頁\編于星期五\12點

肩袖損傷的原因和機制急性損傷運動（過頂運動）創(chuàng)傷慢性損傷年齡（退變）過度使用骨贅機械撞擊癥當(dāng)前第71頁\共有109頁\編于星期五\12點

臨床評估病史與凍結(jié)肩鑒別疼痛肩關(guān)節(jié)無力和功能障礙臨床檢查影像學(xué)評估關(guān)節(jié)鏡評估當(dāng)前第72頁\共有109頁\編于星期五\12點臨床評估方法崗上肌Jobe癥崗下肌Leg癥小圓肌肩胛下肌Lift—off當(dāng)前第73頁\共有109頁\編于星期五\12點影像學(xué)評估超聲波敏感性較高準(zhǔn)確性差磁共振敏感性準(zhǔn)確性均好費用高基層醫(yī)院無配置當(dāng)前第74頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第75頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第76頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第77頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第78頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第79頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第80頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第81頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第82頁\共有109頁\編于星期五\12點

盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率白種人較高黃種人低主要特征年齡發(fā)病緩慢疼痛逐漸明顯肩關(guān)節(jié)功能逐漸喪失當(dāng)前第83頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第84頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第85頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第86頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第87頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第88頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第89頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第90頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第91頁\共有109頁\編于星期五\12點

臨床表現(xiàn)疼痛肩無力肩關(guān)節(jié)障礙對治療不敏感肩僵硬關(guān)節(jié)積液當(dāng)前第92頁\共有109頁\編于星期五\12點

臨床評估有固定的疼痛點有固定的壓痛點研磨音當(dāng)前第93頁\共有109頁\編于星期五\12點

影像學(xué)評估普通X線片CT掃描磁共振當(dāng)前第94頁\共有109頁\編于星期五\12點

盂唇損傷盂唇的解剖與二頭肌長頭的關(guān)系盂唇的作用二頭肌在盂唇損傷的病理作用盂唇損傷的分型當(dāng)前第95頁\共有109頁\編于星期五\12點肱二頭肌腱有關(guān)的盂唇損傷原發(fā)性肌腱病-結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的肌腱炎癥肱二頭肌腱繼發(fā)性腱病—

肱骨頭與喙肩弓持續(xù)撞擊過頂運動投擲后的減速期當(dāng)前第96頁\共有109頁\編于星期五\12點當(dāng)前第97頁\共有109頁\編于星期五\12點臨床評估檢查ObrienClunkCompression當(dāng)前第98頁\共有109頁\編于星期五\12點鈣化性肌腱炎主要是累計崗上肌、崗下肌、肩胛下肌病因體內(nèi)鈣的代謝紊亂機制大量鈣質(zhì)沉積在肌腱內(nèi)疼痛原因突然肌腱內(nèi)的沉積鈣大量釋放當(dāng)前第99頁\共有109頁\編于星期五\12點CalcificTendonitisClassificationsStagesofCalcifyingTendinitis:Uthoff’sClassification

RadiologicalclassificationofCalcifyingTendinitis:BosworthRadiologicalmorphologyofCalcifyingTendinitis:MoléClassificationRadiologicalstagingofCalcifyingTendinitis:GartnerandHeyerClassification當(dāng)前第100頁\共有109頁\編于星期五\12點StagesofCalcifyingTendinitis:

Uhthoff’s

Classification

1-Pre-calcificstag