強(qiáng)直性脊柱炎傅志均

骨二區(qū)傅志均

強(qiáng)直性脊柱炎

AnkylosingSpondylitis，AS第一頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-061編輯課件AnkylosingSpondylitis，ASAnkylosingspondylitis(AS),isaformofarthritis(關(guān)節(jié)炎）thatprimarilyaffectsthespine,althoughotherjointscanbecomeinvolved.Itcausesinflammation(炎癥(yánzhèng))ofthespinaljointsthatcanleadtosevere,chronicpainanddiscomfort.Inthemostadvancedcases(butnotinallcases),thisinflammationcanleadtonewboneformationonthespine,causingthespinetofuseinafixed,immobileposition,sometimescreatingaforward-stoopedposture.Thisforwardcurvatureofthespineiscalledkyphosis（駝背）.第二頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-062編輯課件Description（概況(gàikuàng)）Lowbackpain,withprominentmorningstiffness;improveswithuseandwarmth;sometimesnocturnal(夜間(yèjiān)發(fā)生的)Ofteninsidious(潛伏)inonsetinyoungadultsLossofchestexpansion(胸廓擴(kuò)張度)asdiseaseprogressesAssociatedwithperipheralarthritis,enthesitis（起止點(diǎn)炎）,andextra-articularmanifestations,suchasiritis(虹膜炎)Mostfrequentlyfoundinyoungmenunder40第三頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-063編輯課件Clinicalfinding—Symptom：Non-traumaticbackpainandstiffness(僵硬(jiāngyìng)),whichimproveswithactivityDecreasedrangeofmotioninlumbarspineThoraco-cervicalkyphosis(late)One-thirdofpatientswillhaveacute,unilateraluveitis.（葡萄膜炎）

第四頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-064編輯課件OtherComplicationsPseudoarthrosis(假關(guān)節(jié)(guānjié)),cervicalspinefracture,C1-C2subluxation,caudaequinasyndromePeripheraljointankylosisRestrictivelungdisease,upperlobefibrosisAorticrootdilation(20%)&murmur(2%)第五頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-065編輯課件Clinicalfinding—sings：Bilateral(雙側(cè))sacroiliac(骶髂部)tendernessAdramaticlossofflexibility（柔韌性、靈活性）inthelumbarspineisanearlysign(Schobertest)Lossofchestexpansion,<2.5cm(normal>5cm),fromdiffusecostovertebralinvolvementWeightloss(alsoasymptom)

第六頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-066編輯課件Clinicalfinding—singscont：Recurrent,acuteiritis(虹膜炎)presentsasapainfulredeyeNeurologicsigns:resultingfromcompressionradiculitis(脊神經(jīng)根炎)orsciatica（坐骨神經(jīng)(zuògǔshénjīng)痛）AnemiaAorticinsufficiency,angina(咽峽炎),pericarditis（心包炎）

第七頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-067編輯課件RadiographicFindingsAnkylosis(強(qiáng)直)ofsacroiliacjoints(骶髂關(guān)節(jié)(guānjié))Syndesmophyte(韌帶骨贅)inthelumbarspineFusionoftheinterspinousligament(棘間韌帶)Arthropathy(關(guān)節(jié)病)ofbothhipsEnthesopathy(起止點(diǎn)炎)ofischialtuberosity(坐骨結(jié)節(jié))第八頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-068編輯課件DiagnosisFamilyhistory:oftenoneparenthasAS.Clinicalfeature:backpain,immobileofjoints,correlativesingsX-ray:AnkylosisSyndesmophyteArthropathyEnthesopathyLaboratorytests:erythrocytesedimentation

rateandC-reactiveproteinelevated第九頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-069編輯課件MedicalTreatmentNon-steroidalanti-inflammatorydrugs（NSADs）canrapidlyreducethesignsandsymptomsSulfasalazine(柳氮磺胺(huánɡàn)吡啶)hasnoclinicallyeffectiveforAS;however,severalstudiessuggestthatitmaybeeffectiveforperipheralarthritisassociatedwithASMethotrexate(甲氨蝶呤)hasnotbeenshowntobeeffectiveinclinicaltrialsforeithertheaxialorappendicularmanifestationsofAS第十頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0610編輯課件SurgicalTreatmentJointreplacementsurgeryandspinesurgery

shouldbeconsideredinpatientswithrefractorypainordisabilityandradiographicevidenceofstructuraldamage,independentofage.第十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0611編輯課件什么(shénme)是強(qiáng)直性脊柱炎AnkylosingSpondylitis，AS

強(qiáng)直性脊柱炎是主要累及中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，主要引起脊柱的強(qiáng)直，主要病理基礎(chǔ)是各個(gè)椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜炎性改變、滑膜增生，血管翳形成致軟骨破壞和骨的侵蝕，進(jìn)而引起機(jī)體的修復(fù)反應(yīng)，導(dǎo)致(dǎozhì)關(guān)節(jié)的纖維性或者骨性強(qiáng)直和全身骨骼骨質(zhì)疏松、韌性減弱，因此，在遭受外力作用時(shí)容易引起脊柱三柱損傷，并且多伴隨脊髓損傷第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0612編輯課件1895年------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎”1963年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)廢棄(fèiqì)了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱。1982年《希氏內(nèi)科學(xué)》正式提出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。為什么要從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分出來(lái)(chūlái)第十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0613編輯課件ASRA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對(duì)稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對(duì)稱脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴(yán)重致殘快，總致殘率強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別(qūbié)第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0614編輯課件骨贅代替(dàitì)椎體間的韌帶第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0615編輯課件椎體角的骨炎反應(yīng)性的硬化(‘shinycorners’)進(jìn)一步侵蝕(qīnshí)椎體方形變骨橋形成韌帶(rèndài)骨贅的進(jìn)展第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0616編輯課件骨橋形成(xíngchéng)第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0617編輯課件保留間隙邊沿(biānyán)和中間的骨化第十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0618編輯課件炎癥(yánzhèng)修復(fù)造成棘上韌帶的骨化第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0619編輯課件鈣化(gàihuà)的棘上韌帶第二十頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0620編輯課件竹節(jié)(zhújié)樣改變的腰椎第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0621編輯課件第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0622編輯課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0623編輯課件概況(gàikuàng)以肌腱(jījiàn)端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚粘膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)不同程度的骶髂關(guān)節(jié)受累炎性腰痛呈隱匿性、很難定位晨僵第二十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0624編輯課件關(guān)節(jié)(guānjié)表現(xiàn)怠或低熱全身癥狀如厭食、倦枕墻距、擴(kuò)胸度也常見(jiàn)居多，膝踝關(guān)節(jié)受累外周關(guān)節(jié)炎：以肩髖壓痛關(guān)節(jié)(guānjié)外或關(guān)節(jié)(guānjié)附近骨著背部發(fā)僵，以晨起為慢性下腰痛第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0625編輯課件關(guān)節(jié)(guānjié)外表現(xiàn)急性前色素膜炎(急性虹膜炎)，25%～30%的患者可在病程中出現(xiàn)(chūxiàn)

肺實(shí)質(zhì)病變：少見(jiàn)的晚期表現(xiàn)，表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的肺上段纖維化心血管系統(tǒng)較少累及，可出現(xiàn)升主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、傳導(dǎo)阻滯神經(jīng)系統(tǒng)病變：常與脊柱骨折、脫位與馬尾綜合癥相關(guān)第二十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0626編輯課件相關(guān)(xiāngguān)體格檢查相關(guān)(xiāngguān)體格檢查第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0627編輯課件

骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)按壓試驗(yàn)第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0628編輯課件指地試驗(yàn)正常,各方向(fāngxiàng)運(yùn)動(dòng)均受限第二十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0629編輯課件Schober'stest肖伯實(shí)驗(yàn)(shíyàn)

第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0630編輯課件骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查擠壓(jǐyā)及牽伸試驗(yàn)第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0631編輯課件髖關(guān)節(jié)病變(bìngbiàn)的代償?shù)谌?yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0632編輯課件

4字試驗(yàn)(shìyàn)與側(cè)向擠壓試驗(yàn)第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0633編輯課件枕墻距第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0634編輯課件強(qiáng)直性脊柱炎的診斷(zhěnduàn)沒(méi)有(méiyǒu)誤診的類風(fēng)濕,沒(méi)有(méiyǒu)不誤診的強(qiáng)柱第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0635編輯課件診斷(zhěnduàn)強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不消失2.腰椎(yāozhuī)活動(dòng)受限（矢狀面與額狀面）3.擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0636編輯課件影響學(xué)檢查(jiǎnchá)常常會(huì)誤導(dǎo)診斷60歲以上椎間盤輕度膨出見(jiàn)于80%的正常人椎間盤輕度脫出可見(jiàn)(kějiàn)于1/3的正常人均具有年齡相關(guān)的退行性變椎管狹窄見(jiàn)于1/5的正常人60歲以下1/2,500能得到有意義的發(fā)現(xiàn)椎間盤輕度膨出可見(jiàn)于1/3的正常人椎間盤輕度脫出見(jiàn)于1/5的正常人第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0637編輯課件骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)(fēnjí)0級(jí)，正常1級(jí)，可疑骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)，局限侵蝕、硬化3級(jí)，侵蝕硬化狹窄局限強(qiáng)直(qiángzhí)4級(jí)，骶髂關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0638編輯課件

早期(zǎoqī)硬化與侵蝕第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0639編輯課件纖維連接關(guān)節(jié)(guānjié)和滑膜關(guān)節(jié)(guānjié)均出現(xiàn)侵蝕病變第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0640編輯課件第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0641編輯課件骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)面均模糊，邊緣呈小囊狀骨破壞(pòhuài)連成鋸齒狀，以髂骨面為重，周圍骨質(zhì)硬化增白。

第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0642編輯課件椎體呈方形小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失關(guān)節(jié)面模糊不清椎旁韌帶骨化連成竹節(jié)(zhújié)樣脊柱腰段強(qiáng)直性脊柱炎第四十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0643編輯課件脊柱(jǐzhù)X線改變第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0644編輯課件第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0645編輯課件早期的病情(bìngqíng)評(píng)價(jià)是治療的關(guān)鍵Whatistheheadache高度的異質(zhì)性，預(yù)后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均診斷延誤時(shí)間為8.9年沒(méi)有(méiyǒu)公認(rèn)的病情評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第四十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0646編輯課件預(yù)后(yùhòu)指標(biāo)髖關(guān)節(jié)受累(OR23)臘腸(làcháng)趾/指 (OR8)對(duì)NSAID反應(yīng)不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活動(dòng)受限(OR7)單關(guān)節(jié)炎(OR4)16歲以下發(fā)病(OR3)Amoretal,JRheum1994第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0647編輯課件第四十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0648編輯課件藥物(yàowù)治療NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素：合理使用NSAIDs無(wú)效(wúxiào)者；癥狀嚴(yán)重者；外周關(guān)節(jié)受累者；有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者。第四十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0649編輯課件改善癥狀(zhèngzhuàng)藥真的只改善癥狀(zhèngzhuàng)嗎

SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs(SMARD)

對(duì)多數(shù)NSAID治療反應(yīng)良好消炎痛、莫比克\雙氯滅痛等療效好，阿司匹林效差。改善癥狀(zhèngzhuàng)和功能（ASAS20：NSAIDs 49%對(duì)照24%）足量NSAID一至二周無(wú)效才換另一種至少應(yīng)用兩種NSAID無(wú)效，不到10%第五十頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0650編輯課件RCT比較連續(xù)(liánxù)和間斷應(yīng)用非甾體藥治療AS二年，認(rèn)為連續(xù)(liánxù)應(yīng)用能減緩AS放射學(xué)改變。有待今后進(jìn)一步證實(shí)。第五十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0651編輯課件糖皮質(zhì)激素小劑量控制癥狀有效全身癥狀明顯外周關(guān)節(jié)腫突出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不主張(zhǔzhāng)長(zhǎng)期用于強(qiáng)直性脊柱炎腰痛的治療注意副作用的防治骨質(zhì)疏松高血脂癥感染第五十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0652編輯課件柳氮磺砒啶

Salfasalazine早期(zǎoqī)（5-10年內(nèi)）特別是發(fā)病六個(gè)月內(nèi)應(yīng)用16歲前發(fā)病者疾病活動(dòng)性較高外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯第五十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0653編輯課件改善(gǎishàn)病情藥（DMARDs）目前還缺乏證據(jù)支持(zhīchí)將MTX用于AS治療甲氨蝶呤（MTX）第五十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0654編輯課件帕米膦酸鹽阻斷TNFandIL-6途徑只有開(kāi)放研究報(bào)道，結(jié)果不一致。最好的證據(jù)是III級(jí)重癥活動(dòng)性對(duì)AS中軸關(guān)節(jié)疼痛和功能有明顯改善，尚未見(jiàn)對(duì)外周關(guān)節(jié)有效的報(bào)告不良反應(yīng)常見(jiàn)(chánɡjiàn)，包括有困倦，眩暈，頭痛，便秘，惡心（＞15%），且有因不良反應(yīng)停藥的報(bào)道第五十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0655編輯課件其他(qítā)治療方法阿米替林（Amitriptyline）放射治療白細(xì)胞清除(qīngchú)術(shù)干細(xì)胞移植第五十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0656編輯課件

外科(wàikē)治療

全髖關(guān)節(jié)置換(THR)脊柱(jǐzhù)矯正手術(shù)第五十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。2011-01-0657編輯課件1手術(shù)入路選擇：1.髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直于屈曲位40°以下—前外側(cè)切口；2.髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直于40°以上—外側(cè)切口2對(duì)周圍攣縮軟組織進(jìn)行松解，并根據(jù)強(qiáng)直程度決定是否需要行大轉(zhuǎn)子截骨，再