低出生體重兒管理的主要問題

低出生體重兒管理的主要問題兒科周維俊發(fā)生率低體重兒的定義早產(chǎn)兒小于胎齡兒（SGA）其發(fā)生率與不同地區(qū)、年代，不同種族有不同，約5%~8%相關(guān)概念及其發(fā)生率早產(chǎn)約2%~6%

極低出生體重兒（VLBWI）約0.5%

超低出生體重兒(ELBWI)約0.1%

小于胎齡兒（SGI）約0.1%

死亡分析早產(chǎn)及SGA占新生兒死亡的40%<1500g的早產(chǎn)兒死亡占新生兒死亡的15%，占早產(chǎn)及SGA死亡的40%提高低體重兒的存活率是降低嬰兒死亡率的關(guān)鍵。早產(chǎn)原因分析母親年齡過大、過小，身材矮，體重低，早產(chǎn)史，急性感染或慢性病，有吸煙、飲酒不良習(xí)慣，子宮畸形，宮頸無力，孕期腹部手術(shù)，胎兒畸形，羊水過多等。20%~30%找不到原因。早產(chǎn)兒合并癥多圍生期窒息新生兒肺透明膜病變呼吸暫停腦室周圍腦室內(nèi)出血壞死性小腸結(jié)腸炎高膽紅素血癥動(dòng)脈導(dǎo)管開放貧血晚期代謝性酸中毒低血糖感染關(guān)注小于胎齡兒根據(jù)重量指數(shù)=初生體重（g）×100/身長（cm）3及身長與頭圍的比例分為兩型：

勻稱型：重量指數(shù)＞2.00（胎齡≤37周）或2.20（胎齡＞37周）；身長與頭圍之比＞1.36者，稱為勻稱型。對此型應(yīng)做全面檢查，注意是否有先天畸形。非勻稱型：將重量指數(shù)＜2.00或2.20（胎齡同上）；身長與頭圍之比＜1.36者，列為非勻稱型。主要合發(fā)癥1.圍生期窒息2.紅細(xì)胞增多癥3.低血糖4.宮內(nèi)感染5.畸形（染色體?。┕芾碇袘?yīng)注意的問題保暖、維持適于環(huán)境溫度避免寒冷損傷及過熱。娩出前將遠(yuǎn)紅外暖箱或毛巾、棉被預(yù)熱，出生后迅速揩干。復(fù)蘇、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中都應(yīng)該保暖。隨不同體重、生后日數(shù)、環(huán)境溫度調(diào)節(jié)暖箱溫度、濕度。呼吸管理保持呼吸道通暢應(yīng)注意缺氧和高氧對早產(chǎn)兒都有很大危害需氧療時(shí)應(yīng)維持PaO2在50~80mmHg（90~95%）。臨床應(yīng)密切觀察有無呼吸窘迫、呼吸暫停、青紫等，給予及時(shí)處理早產(chǎn)兒常見的有HMD，B族鏈球菌肺炎，呼吸暫停等并發(fā)癥維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)供給按不同體重及生后日數(shù)液體需要量（ml/kg）小時(shí)<1kg1.0~1.5kg1.5~2.5kg>2.5kg<24100~15080~10060~1004024~48120~150100~12080~10060>48140`180120~150100~1208014天200180150150需改變液體入量的疾病1.需限制液量：動(dòng)脈導(dǎo)管開放(PDA)、慢性肺疾患(CLD)、呼吸窘迫（RDS）、新生兒肺透明膜病（HMD）、缺氧缺血性腦病（HIE）、抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH）,少尿、腎衰等。2.需增加液量：極低體重兒、早產(chǎn)兒多用開放暖箱，光療，嘔吐，腹瀉，多次穿刺放液。生后第一天因腎小球?yàn)V過率（GFR）低,尿少，不需給鈉，給10%葡萄糖即可，也可給1/5張液體作生理維持，以后體重下降，電解質(zhì)丟失，應(yīng)根據(jù)血生化結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)需要。母乳是低體重兒最佳營養(yǎng)來源，條件允許盡早開始小量喂養(yǎng)，可減少腸道并發(fā)癥。根據(jù)胎齡、吸吮能力給予胃管鼻飼或其他方法提供。液體種類喂養(yǎng)A.低血糖癥a.定義：無論足月或早產(chǎn)兒，血糖低于40~50mg/dl（2.2~2.5mmol/L）為低血糖。b.低體重兒低血糖的原因：早產(chǎn)兒肝糖原儲(chǔ)備少，15%早產(chǎn)兒生后第一小時(shí)發(fā)生低血糖。高危因素包括喂養(yǎng)不耐受、低體溫、低氧血癥、感染以及腦重與體重比值大、腦組織耗能相對較多等。為防止低血糖的發(fā)生，早產(chǎn)兒尤其存在高危因素者生后應(yīng)規(guī)律監(jiān)測血糖。維持血糖穩(wěn)定65％的早產(chǎn)SGA和25％的足月SGA也常出現(xiàn)低血糖可能的原因：糖原和脂肪儲(chǔ)備少腦重和體重比值大c.血糖低于正常界限，應(yīng)立即給予積極治療c.血糖低于正常界限，應(yīng)立即給予積極治療①血糖低于20~25mg/dl(1.1~1.3mmol/L)者應(yīng)經(jīng)靜脈輸入。生后6至12小時(shí)、無癥狀可口服的給5％葡萄糖10ml/kg,30~60min后復(fù)查血糖，如果仍低，改靜脈輸入。有癥狀的新生兒做血糖測定后靜脈輸入10％葡萄糖2.5ml/kg，速度為1ml/min，后持續(xù)靜脈輸入，速度6~8mg/kg.min,并根據(jù)血糖濃度調(diào)整。②生后24小時(shí)血糖濃度仍不能維持在50mg/dl（2.8mmol/L）以上，將糖速增加至10~12mg/kg.min，同時(shí)給予氫化可的松【5mg/（kg.d），每12小時(shí)一次】③輸入葡萄糖和糖皮質(zhì)激素臨床癥狀消失、血糖濃度穩(wěn)定在50mg/dl（2.8mmol/L）以上，持續(xù)至少24小時(shí)，逐漸降低葡萄糖的濃度及速度。

避免液體滲出或突然中斷氫化可的松逐漸減量，延續(xù)數(shù)天B.高血糖癥定義：血糖濃度大于125~150mg/dl（6.9~8.3mmol/L）原因：主要是醫(yī)源性，常見于葡萄糖注射的極低體重兒，注射速度持續(xù)超過6~8mg/(kg.min)。此外，疾病影響以及母親分娩前短時(shí)間內(nèi)用糖和糖皮質(zhì)激素等。治療：接受靜脈注射葡萄糖者應(yīng)降低靜脈輸入的速度，每3~4降低1~2mg/(kg.min)。血糖下降后每30~60分鐘測血糖，并避免輸入低張力鈉溶液。如果血糖濃度持續(xù)超過200~250mg/dl（11.1~13.8mmol/L），需用胰島素治療，初期胰島素治療應(yīng)規(guī)范，同時(shí)監(jiān)測血糖，防止低血糖的發(fā)生定義：血鈣低于7mg/dl(1.8mmol/L)或游離鈣3.5mg/dl(0.9mmol/L)原因：妊娠后期鈣經(jīng)胎盤輸入胎兒量增多，早產(chǎn)兒接受的鈣量少，且腎功能差，25-OHD向1,25-OHD轉(zhuǎn)化能力低，尿磷排除少，生后母親供應(yīng)終止而出現(xiàn)早期低鈣血癥。生后第三天最低＜6.5mg/dl（1.5mmol/L），7—10天后血鈣恢復(fù)正常。早產(chǎn)兒血鈣在6~7.5mg/dl（1.5~1.75mmol/L），可能無癥狀，如低至77mg/dl(1.8mmol/L)則應(yīng)治療。治療：10％葡萄糖酸鈣1~2ml/kg加5％葡萄糖稀釋1倍，1ml/min速度靜脈推入，必要時(shí)6~8小時(shí)重復(fù)1次。低鈣血癥高膽紅素血癥早產(chǎn)兒高膽紅素血癥多為病理性的高未結(jié)合膽紅素血癥早產(chǎn)兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)即為早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的干預(yù)指標(biāo)小早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，有缺氧、酸中毒等合并癥時(shí)，未結(jié)合膽紅素超過171μmol/L(10mg/dl）可透過血腦屏障引起膽紅素腦病，后果嚴(yán)重。母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒也可發(fā)生母乳性黃疸。對早產(chǎn)兒高膽紅素血癥應(yīng)及早、按規(guī)定積極監(jiān)測治療不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（總膽紅素界值μmol/L）胎齡/出生體重出生~24小時(shí)~48小時(shí)~72小時(shí)光療換血光療換血光療換血~28周≥17~86≥86~120≥86~120≥120~154≥120≥154~171＜1000g≥1~5≥5~7≥5~7≥7~9≥7≥9~1628~31周≥17~103≥86~154≥103~154≥137~222≥154≥188~2571000g~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~1532~34周≥17~103≥86~173≥103~171≥171~257≥171~205≥257~2911500~2000g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~1735~36周≥17~120≥86~188≥120~205≥205~291≥205~239≥274~3082000~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18血液系統(tǒng)合并癥紅細(xì)胞增多癥定義：指靜脈紅細(xì)胞壓積≥0.65。原因：宮內(nèi)慢性缺氧，紅細(xì)胞代償性增多機(jī)制：血液粘稠度是由Hct、血漿蛋白、紅細(xì)胞變形能力三個(gè)因素決定的，其中影響最大的是Hct，用新生兒靜脈血作體外試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)Hct在0.65以上，粘稠度增高。結(jié)果：由于Hct高，血流緩慢，致酸中毒、缺氧，影響紅細(xì)胞的變形能力，血栓形成導(dǎo)致腦、腎栓塞，胃腸粘膜損傷。臨床表現(xiàn)：多血貌、精神差，肌張力低，震顫→腦損害表現(xiàn)呼吸心率快，發(fā)紺、心率衰竭、呼吸暫?！姆螕p傷血尿、蛋白尿、高膽紅素血癥、血小板減少低血糖、酸中毒嘔吐、腹脹、肝大等，甚至發(fā)展為壞死性小腸結(jié)腸炎。持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。診斷：靜脈血細(xì)胞比容（Hct）≥0.65可診斷處理：對小于胎齡兒生后應(yīng)監(jiān)測Hct。無癥狀者應(yīng)每6小時(shí)重復(fù)Hct測定，保證足夠液量。如出現(xiàn)癥狀或Hct＞0.7，應(yīng)進(jìn)行稀釋性換血有心肺、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征者采用稀釋性換血治療，目的在于降低Hct至0.55~0.6之間，使血粘稠度降低。換血量可用下列公式：或換血10~20ml/kg換血量（ml）＝換血量（80~90ml/kg）×實(shí)際Hct﹣預(yù)期Hct實(shí)際Hct換血可用新鮮、冰凍血漿、5％白蛋白或生理鹽水，目前認(rèn)為生理鹽水部分換血方便，效果好。預(yù)后：與病因、有無癥狀、診斷治療是否及時(shí)有關(guān)。癥狀輕治療及時(shí)效果好有癥狀而未及時(shí)治療者，可發(fā)生后遺癥，嚴(yán)重者仍有死亡部分換血治愈率高，但有報(bào)告增加壞死性小腸炎的發(fā)生早產(chǎn)兒貧血屬于較重的生理性貧血原因：由于紅細(xì)胞生成素（EPO）生成低下，生長發(fā)育快，紅細(xì)胞壽命短，醫(yī)源性失血多早產(chǎn)兒血紅蛋白達(dá)最低點(diǎn)較足月兒早，多發(fā)生在生后4~8周，最低點(diǎn)的血紅蛋白也比足月兒低（7~9g/dl）胎齡越小血紅蛋白最低值越低，1~1.5kg為8g/dl；小于1kg者約為7g/kg診斷正常早產(chǎn)兒生后4~8周Hb降至7~8g/dl（70~80g/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞不高，常顯蒼白，少數(shù)心率快、呼吸快、喂養(yǎng)困難。處理：主要是預(yù)防和減輕貧血程度鐵劑治療：在達(dá)到全部經(jīng)口服喂養(yǎng)、體重增加1倍時(shí)開始給鐵劑2~3mg/kg.d，＜1000g者3~4mg/kg.d，至矯正年齡1歲有條件的可用重組人類紅細(xì)胞生成素（rhuEPO）250IU/kg,共4周。同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。研究顯示用藥4周后Hb及Hct都較未用藥組增高，差別顯著，可減少輸血次數(shù)。目前國內(nèi)外均未作為常規(guī)應(yīng)用維生素E5mg，每日2次至孕齡38～40周一般不必輸血，除非有癥狀（心率持續(xù)快、呼吸快、呼吸暫停、喂養(yǎng)困難、體重增長慢等），如果Hb＜8g/dl處理：主要是預(yù)防和減輕貧血程度鐵劑治療：在達(dá)到全部經(jīng)口服喂養(yǎng)、體重增加1倍時(shí)開始給鐵劑2~3mg/kg.d，＜1000g者3~4mg/kg.d，至矯正年齡1歲有條件的可用重組人類紅細(xì)胞生成素（rhuEPO）250IU/kg,共4周。同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。研究顯示用藥4周后Hb及Hct都較未用藥組增高，差別顯著，可減少輸血次數(shù)。目前國內(nèi)外均未作為常規(guī)應(yīng)用維生素E5mg，每日2次至孕齡38～40周一般不必輸血，除非有癥狀（心率持續(xù)快、呼吸快、呼吸暫停、喂養(yǎng)困難、體重增長慢等），如果Hb＜8g/dl，最好輸紅細(xì)胞。注意用外周血測定Hb，Hct作為輸血標(biāo)準(zhǔn)不夠精確，必要時(shí)重復(fù)。呼吸暫停定義：呼吸停止20秒以上，伴有發(fā)紺、心率減慢（＜100次/分），反復(fù)呼吸暫停，可致腦損傷，預(yù)后嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為呼吸停止、發(fā)紺、心率減慢和肌張力低下臨床分為兩類1.原發(fā)性：多見于胎齡≤34周或出生體重＜1500g的早產(chǎn)兒。77％在生后第二天開始。多由神經(jīng)發(fā)育不成熟，肌肉疲勞、低氧抑制引起。2.繼發(fā)性：肺部疾患、中樞神經(jīng)疾患、全身性疾病、高膽紅素血癥、代謝紊亂、胃食道反流（CEF）及貧血診斷：多為早產(chǎn)兒呼吸停止＞