經(jīng)尿道前列腺氣化電切上通道成形術(shù)與消融術(shù)治療膀胱出口梗阻的臨床分析

經(jīng)尿道前列腺氣化電切上通道成形術(shù)與消融術(shù)治療膀胱出口梗阻的臨床分析

1995年8月至2001年12月，該醫(yī)院對70歲以上的尿潴留癥狀（boo）進(jìn)行了治療，并伴有心臟、肺、腦、高血壓、腎衰竭和糖尿病的高危前列腺增生（bph）。采用腔內(nèi)手術(shù)方法進(jìn)行治療，包括：高危前列腺咨詢和電路斷開術(shù)、前列腺咨詢和電路斷開術(shù)、前列腺酒精注射（濤浦）。效果滿意，生活質(zhì)量顯著提高。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例責(zé)任及生活質(zhì)量本組311例,年齡70~96歲,平均78.8歲。臨床表現(xiàn)為明顯的BOO癥狀和膀胱剌激癥狀,發(fā)生1次急性尿潴留者121例,2次以上急性尿潴留者190例,均經(jīng)直腸指檢、B超、IVP和心肺等檢查確診。前列腺重量39~64g,平均53.6g;剩余尿量50~850ml,平均268ml;國際前列腺癥狀(IPSS)評分25~33分,平均28分;生活質(zhì)量(QOL)評分1廣州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科(廣州,510130)平均4.8分,最大尿流率(Qmax)平均7.6ml/s。本組311例中,并發(fā)冠心病77例,肺氣腫58例,心、肺功能不全111例,支氣管擴(kuò)張4例,腦栓塞后遺癥28例,高血壓196例,肝功能不全6例,腎功能不全12例,糖尿病57例,膀胱結(jié)石19例,貧血39例,腦出血后遺癥31例。1.2兩側(cè)葉增生瘤bph經(jīng)尿道前列腺氣化和電切下通道成形術(shù):適用于以中葉增生為主的BPH患者。采用美國ACMI電切鏡,用改良直刀電凝畫線,標(biāo)志膀胱內(nèi)口至精阜上方4~8點(diǎn)的前列腺增生組織為切除的梗阻部位。先用鏟狀氣化切割電極切除4~8點(diǎn)鐘的前列腺增生組織,切除中葉和兩側(cè)葉梗阻部位組織及尖部組織,然后電切其凝固層,形成平整的前列腺下通道。本組作此手術(shù)217例。經(jīng)尿道前列腺氣化和電切上通道成形術(shù):適用于以兩側(cè)葉增生為主的BPH患者。采用美國ACMI電切鏡,用改良直刀電凝畫線,標(biāo)志9~3點(diǎn)的切除梗阻部位,即從膀胱內(nèi)口至精阜相對位置上1cm處。先用鏟狀氣化切割電極切除12點(diǎn)位前列腺聯(lián)合部組織達(dá)包膜,切除9~3點(diǎn)位兩側(cè)葉增生組織,使增生的兩側(cè)葉下墜形成前列腺上通道;然后電切其凝固層,使通道平坦,形成平整的前列腺上通道。本組作此手術(shù)88例。這種經(jīng)尿道前列腺上、下尿道成形術(shù)不刻意追求切除前列腺組織的重量和徹底性,關(guān)鍵在于切除梗阻部位,切除通道要平坦。其要點(diǎn)為:①上通道成形術(shù):徹底切除前列腺聯(lián)合部,使前列腺兩側(cè)葉失去固定而下墜,易于切除9~3點(diǎn)位組織;②下通道成形術(shù):徹底切除中葉組織,切除尖部組織。均需電切切除凝固層,使通道平坦。對胰島素依賴、反復(fù)控制高血糖的糖尿病患者,采用英國佳樂等離子體雙極電切鏡,由于用生理鹽水作為電切工作遞質(zhì),避免TURP綜合征和糖尿病危象的發(fā)生,減少手術(shù)的危險性。TEAP:這是一種經(jīng)尿道治療BPH的微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù),適用于以兩側(cè)葉增生為主的BPH患者。采用美國AMS公司生產(chǎn)的前列捷(Protaject)無水乙醇注射系統(tǒng),配合膀胱鏡,在電視顯視下,采用獨(dú)特可彎曲的針,根據(jù)前列腺大小從兩側(cè)葉1、2點(diǎn)、中葉1點(diǎn)位注射無水乙醇,使前列腺組織壞死、消融、前列腺體積明顯縮小,治療BPH引起的梗阻癥狀。本組作此手術(shù)6例。2x與qol的比較本組手術(shù)安全,未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡,平均手術(shù)時間為25.8min。IPSS由術(shù)前平均28分下降至8.9分;Qmax由術(shù)前平均7.6ml/s上升至13.8ml/s;QOL由術(shù)前平均4.8分下降至2.0分。在較短時間內(nèi)切除梗阻前列腺組織,解除尿路梗阻,近期療效滿意,達(dá)到了提高生活質(zhì)量的目的。50例獲得18個月抽樣隨訪,除2例因心臟病和腦出血死亡外,48例均未發(fā)生尿潴留,Qmax平均為14.8ml/s,QOL平均為1.8分,生活質(zhì)量有明顯的提高。3經(jīng)腸道評論員氣化和電切上通道成形術(shù)隨著BPH的發(fā)病率日益增多,各種并發(fā)癥隨年齡升高而加重,嚴(yán)重地影響了解除高危BPH患者BOO癥狀的可能性和安全性。筆者指出:70歲以上、有明顯BOO癥狀、發(fā)生1次或1次以上急性尿潴留并有心、肺、腦、高血壓、腎功能不全或糖尿病等并發(fā)癥者為高危前列腺增生患者。本組311例,占同期接受TURP患者1013例的30.7%,應(yīng)重視和探討高危BPH患者的手術(shù)治療。經(jīng)尿道手術(shù)治療BPH的原理是解除膀胱出口機(jī)械性梗阻,年齡在70歲以上,有心、肺、腦、高血壓、糖尿病等并發(fā)癥的高危BPH患者不適宜開放手術(shù)或TURP手術(shù)。本組采用經(jīng)尿道前列腺氣化和電切上或下通道成形術(shù),定點(diǎn)畫出標(biāo)志線切除梗阻部位,出血少,手術(shù)時間短,達(dá)到解除膀胱出口機(jī)械性梗阻的目的。高危BPH手術(shù)危險性較高,由于本組采用氣化切除,在強(qiáng)熱效應(yīng)下使前列腺組織表層氣化,深層組織動靜脈凝固,使血管閉塞,出血少,術(shù)野清晰,手術(shù)時間短,減少了沖洗液吸收,避免了TURP綜合征的發(fā)生。氣化后再電切,可將凝固層切除,避免了術(shù)后尿痛和痂層脫落出血等癥狀。術(shù)后尿路梗阻癥狀改善,最大尿流率和患者生活質(zhì)量明顯提高。因此,經(jīng)尿道前列腺氣化和電切上通道成形術(shù)、經(jīng)尿道前列腺氣化下通道成形術(shù)是一種適合高危BPH患者的手術(shù)方法,具有安全性高,療效確切,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。本組6例采用美國醫(yī)療系統(tǒng)公司(AMS)提供的前列捷無水乙醇注射裝置,可在膀胱鏡下經(jīng)尿道向增生的前列腺組織內(nèi)注射無水乙醇,施行TEAP。該裝置與數(shù)十年前采用的經(jīng)直腸或尿道直針酒精注射法不同,其彎曲和可控制深度的設(shè)計(jì)能準(zhǔn)確定位,根據(jù)前列腺大小精確計(jì)算乙醇注射量,使用TEAP治療準(zhǔn)確、快捷、有效。美國DiTrolio醫(yī)師報告施行TEAP12個月后,IPSS評分從22.4分下降至6.0分,腺體重量從48.0g降至26.5g。本組6例注射無水乙醇量為1