腦出血的護(hù)理查房

1、腦出血的護(hù)理查房,ICU,定義,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中2030，本病好發(fā)于5065歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。,病因,大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。,臨床表現(xiàn),多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。多在體力活動或精神激動時發(fā)病。急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、

2、大小便失禁等。發(fā)病時血壓升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見動脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血則出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、瞳孔縮小或擴(kuò)大。,輔助檢查,1.CT檢查 是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導(dǎo)治療。,輔助檢查,2.MRI檢查 急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血

3、優(yōu)于CT，病程45 w后不能辨認(rèn)腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRI較CT 更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。,輔助檢查,3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA） 懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮以查明病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。,治療,1.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時立即氣管切開。,治療,2.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病

4、后每日入液量可按尿量500 ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓512 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。,治療,3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫在48 h達(dá)高峰，35 d后逐漸消退，可持續(xù)23 w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。,治療,4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105 mmHg

5、以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，180/105 mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。 5.手術(shù)治療。,一般護(hù)理,1 基礎(chǔ)護(hù)理 ： 絕對臥床休息，采取頭部抬高 15-30，促靜脈回流，降低顱內(nèi) 壓，減輕腦水腫； 保持病室安靜，空氣流通； 對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 保持床鋪平整、 清潔，按時翻身、干燥、 拍背，一般每 2小時 1 次，必要時每 1 小時 1 次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。,一般護(hù)理,保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動。 高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者的皮膚護(hù)理、 口腔護(hù)理及生活護(hù)理，并保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥。 體溫過高（38.5）應(yīng)

6、給予頭戴冰帽、 枕涼水袋或雙側(cè)頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。,一般護(hù)理,2 嚴(yán)密觀察生命體征變化： 因腦室再出血一般發(fā)生在術(shù)后 1-2d，故要經(jīng)常呼喚病人以了解意識狀態(tài)。意識，瞳孔的變化往往早于生命體征的變化。意識障礙加重說明顱內(nèi)壓增高明顯，頭痛為顱內(nèi)壓增高最早期常見的癥狀。顱內(nèi)壓增高的患者常在體位改變時出現(xiàn)典型的噴射性嘔吐。同時持續(xù)監(jiān)測血壓脈搏，呼吸定時測量血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。,引流管的護(hù)理,1 引流裝置的安放 嚴(yán)防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面 10-20cm，以

7、維持正常腦脊液壓力。根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整高引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過低，是腦脊液引流過快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝等。因此當(dāng)患者變換體位時，需要相應(yīng)調(diào)整引流袋的高度）。,引流管的護(hù)理,2 嚴(yán)密觀察引流管是否通暢 當(dāng)引流不暢或阻塞時，可用生理鹽水5mL沖洗，動作要輕柔，沖洗時注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬U以利于血塊溶解，并做好記錄；或用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽。穿刺處無菌紗布及引流袋應(yīng)每天更換1次，更換前先將引流管夾閉，以免管腔內(nèi)腦室液逆流入腦室。引流管在末端用絡(luò)合碘或75%酒精消毒后再接

8、引流袋 引流管結(jié)合部用無菌紗布包裹，更換時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止細(xì)菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。,引流管的護(hù)理,3 詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度 正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。因此必須每24小時測量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷中行對比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。,引流管的護(hù)理,4 腦室持續(xù)引流中的故障處理 ： 防止引流管曲

9、折，應(yīng)隨時檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進(jìn)行各項護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時糾正。 防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。,引流管的護(hù)理,防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵，對于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得合作，對于意識障礙者可用約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定且松緊適宜，過緊會影響引流，過松則易脫出。局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)動時引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理。,術(shù)后并發(fā)

10、癥的觀察與護(hù)理,1. 顱內(nèi)感染 側(cè)腦室引流是造成腦室感染的途徑之一，多因消毒不嚴(yán)格或腦室持續(xù)引流過久引起。醫(yī)護(hù)人員在操作時應(yīng)戴手套帽子及口罩，洗手，必要時戴無菌手套。嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液。如有滲出及時更換，保持引流管通暢，嚴(yán)防逆行感染，搬動病人時或者外出檢查時應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流。消毒穿刺點，每日 1次，保持病室清潔，遵醫(yī)囑用抗生素抗頭部感染，引流時間最多不超過 7d。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,2. 頭痛 顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致）引起頭痛、噴射性嘔吐、神志障礙加重。 引流時間過長致低顱壓引起頭痛：觀察表情及生命體征，有無惡心嘔吐，有無強(qiáng)迫體位，如異常及

11、時通知醫(yī)生，保持腦室引流袋正常位置，防止腦脊液過度引流，造成低顱內(nèi)壓。腰穿后去枕平臥 6h，防止頭痛。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時應(yīng)避免大幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動。解釋疼痛原因，制定減輕疼痛的措施，并教會患者按摩法，分散患者的注意力，如聽音樂、深呼吸，保持病室安靜。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,3. 尿路感染 腦室出血患者小便大多不能自理，需留置導(dǎo)尿，而導(dǎo)尿管本身破壞尿道局部防御功能，容易導(dǎo)致尿路感染，所以在腦室引流病人中，盡量縮短留置導(dǎo)尿管的時間。導(dǎo)尿操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時要動作輕柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷。保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量。做好會陰部護(hù)理。,術(shù)后并

12、發(fā)癥的觀察與護(hù)理,4.呼吸系統(tǒng)感染 吸痰感染（最常見） 吸入污染的空氣 鼻腔內(nèi)細(xì)菌 交叉感染,術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,5. 壓瘡 壓瘡是由于局部組織受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力性潰瘍。一旦形成不僅給患者帶來痛苦，而且加重病情，嚴(yán)重時可繼發(fā)感染危及生命。為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生，床墊應(yīng)松軟有彈性，保持床單清潔平整，并給予定時翻身、拍背，給予背部護(hù)理1次/d，促進(jìn)局部血循環(huán)。除此之外，還可用氣墊床，對預(yù)防壓瘡效果良好。,病情匯報,朱葛亮 男性 45歲 201109570 因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力伴嘔吐1小時”于2011年03月24日18：50入院。入室時患者神志模糊GCS評

13、分10，左側(cè)瞳孔3.5mm 右側(cè)瞳孔2.5mm對光反應(yīng)（+）,嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物量100g，尿失禁，HR77次/分，R23次/分，BP236/135mmHg，Spo296%，原有高血壓病5年,口服降壓藥不規(guī)則,5分鐘后出現(xiàn)鼾聲呼吸 查體左側(cè)肢體偏癱右側(cè)肌力正常,病情匯報,實驗室和器械檢查： 頭顱CT（2011-03-24）： 右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破 入腦室系統(tǒng)。 腎功能： 尿素氮16.1，肌酐254,治療經(jīng)過,入院后立即予心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸，脫水降顱壓控制血壓，請腦外科會診后行術(shù)前準(zhǔn)備。 03月24日19:45入手術(shù)室在全麻下行雙側(cè)腦室外引流術(shù)。 03月24日21:25術(shù)畢回房

14、 術(shù)后給予甘露醇脫水降顱壓抗炎催醒營養(yǎng)腦神經(jīng)治療，尼莫地平和硝酸甘油降血壓,治療經(jīng)過,03月25日術(shù)后第一天神志昏迷gcs4分右側(cè)2.5mm左側(cè)2.5mm對光反應(yīng)（+） 自主呼吸弱呼吸機(jī)支持呼吸。復(fù)查頭顱CT右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室系統(tǒng)引流術(shù)后 03月26日行氣管切開 03月28日行血液透析,治療經(jīng)過,03月29日11:10開始行連續(xù)性血液濾過治療 03月30日10:15出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大5mm左側(cè)2.5mm予甘露醇125ml靜滴后觀察瞳孔右側(cè)3.5mm左側(cè)2.5mm 03月30日13:45患者神志昏迷gcs4分右側(cè)3.5mm左側(cè)2.5mm自主呼吸弱呼吸機(jī)支持呼吸家屬要求自動出院,腎功能,主要護(hù)

15、理問題,清理呼吸道無效； 腦組織灌注異常 有感染的危險； 有皮膚完整性受損的危險； 有便秘的危險； 語言溝通障礙； 活動無耐力； 有外傷的危險； 有誤吸的危險；,清理呼吸道無效,護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道通暢，能有效排出氣道內(nèi)分泌物，肺功能在正常范圍內(nèi)。 護(hù)理措施：保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，室溫控制在18-20,濕度在60。聽診病人肺部呼吸音，了解病人呼吸狀態(tài)。調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)值，保持呼吸機(jī)管路通暢，及時解除報警。按需吸痰，觀察和記錄痰液的量、顏色、氣味及粘稠度。使用氣道濕化，降低分泌物的粘稠度。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗痰、化痰的藥物。加強(qiáng)翻身叩背 評價：呼吸道通暢，但咳嗽能力弱。,有感染的危險,護(hù)理目標(biāo)：病人體溫正常，血常規(guī)等多項檢查結(jié)果正常。 護(hù)理措施：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作每日兩次口腔護(hù)理遵醫(yī)囑定時使用抗生素監(jiān)測肛溫，定時抽血化驗固定引流管，防止受壓，曲折，保持頭部傷口敷料干燥，定時換藥保持外陰部清潔，定期更換引流袋q2h翻身叩背，及時清除呼吸道分泌物，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生 評價：體溫正常，血常規(guī)正常,腦組織灌注異常,護(hù)理目標(biāo)：病人腦組織灌注良好，表現(xiàn)為GCS評分13。 護(hù)理措施： 評估并記錄患者的意識,瞳孔大小，位置，對光反應(yīng)；運動及肢體力量；生命體征的變化。并匯報醫(yī)生。 予抬高床頭30避免可能引起顱內(nèi)壓升高的護(hù)理 評價：神志昏迷GCS評分4,有皮膚完整性受損的危險,護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間皮