腹腔鏡下肝葉切除

1、腹腔鏡下肝葉切除,手術(shù)室 劉景,病例介紹,患者姓名：胡靈敏，性別：女，年齡：54歲 術(shù)前診斷：1.肝血管瘤；2.膽囊息肉樣變；雙腎囊腫 擬行手術(shù)：腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù) 已行手術(shù)：腹腔鏡肝血管瘤切除+膽囊切除+腹腔引流術(shù),病例介紹,麻醉方法：全麻插管、行中心靜脈穿刺、動脈監(jiān)測 手術(shù)組醫(yī)生：主刀：尹新民（外院教授） 助手：唐華勇、陳小雪 洗手及巡回護(hù)士：洗手護(hù)士：葉需 巡回護(hù)士：曹俏俏 劉景 手術(shù)日期：2015年9月19日,護(hù)理評估,舒適方面的評估：手術(shù)時間長 有皮膚受損的危險：與體位、手術(shù)時間有關(guān) 心里狀態(tài)的評估：焦慮 恐懼 潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、炎癥反應(yīng)綜合癥、膽漏 等,術(shù)前準(zhǔn)備-術(shù)前護(hù)理問

2、題,焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 知識缺乏：缺乏疾病與手術(shù)的相關(guān)知識,術(shù)前準(zhǔn)備-心理護(hù)理措施,疏導(dǎo)病人心理和安撫， 使病人對手術(shù)和麻醉的疑慮和恐懼減輕，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和護(hù)患間的友誼及信任感指導(dǎo)，取得患者的配合。 增加病人安全感、信任感、親切感。麻醉成功后按手術(shù)要求擺好體位，固定病人雙下肢，以免滑手術(shù)臺，創(chuàng)造安靜、整潔手術(shù)室環(huán)境,感染護(hù)理措施,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。 術(shù)前合理及時應(yīng)用抗生素（切皮30分鐘前）。 保持皮膚衛(wèi)生，術(shù)前備皮要徹底，做好臍周護(hù)理 嚴(yán)格控制參觀人員2人每間。 做好術(shù)間平面衛(wèi)生，控制手術(shù)間溫度與濕度,皮膚護(hù)理措施,術(shù)前對患者進(jìn)行全身皮膚評估 合理擺放手術(shù)

3、體位及應(yīng)用合適體位墊， 注意保溫，正確使用啫喱墊,減少對骨突隆處的受壓，骨突隆處使用泡沫敷貼，預(yù)防壓瘡。 固定好患者肢體，預(yù)防頭低腳高后患者下滑摩擦引起的皮膚問題 洗手，巡回護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)督并參與鋪巾，保證手術(shù)巾的平整,病人體位,仰臥位、分腿 頭高腳低 右側(cè)抬高30 明膠墊，臀墊 復(fù)溫毯,監(jiān)視器與站位,監(jiān)視器置于患者頭測靠右邊 主刀位于患者兩腿中間 靜脈通道建立在患者右側(cè)，左手收起,肝臟的解剖,肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū) 人體內(nèi)最大的實質(zhì)性器官 重約12001500g 左右徑約25cm 前后徑約15cm 上下徑約6cm,肝臟毗鄰,凸形的膈面，大部分與膈肌相貼附 臟面扁平，與胃

4、、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝區(qū)，右側(cè)腎和腎上腺相鄰,肝蒂,門靜脈 肝動脈 膽總管 淋巴管 淋巴結(jié)和神經(jīng),肝門,第一肝門：門靜脈、肝動脈和肝總管 第二肝門：三條肝靜脈（肝左中右靜脈） 第三肝門：不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈,肝的生理功能,分泌膽汁：每日6001000ml 代謝功能：參與碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝、對雌激素和抗利尿激素有滅能作用 凝血功能：肝是合成和生產(chǎn)許多凝血物質(zhì)的場所 解毒作用 吞噬和免疫作用 造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)作用,巨大的再生能力,肝的再生能力和潛力很大 動物實驗將正常肝切除70%80%，仍可維持正常的生理功能，6周后修復(fù)生長到將近原來的重量 人體一般認(rèn)為約需1年后才能

5、恢復(fù)到原來的重量,肝臟缺血耐受,對缺氧非常敏感 常溫下阻斷血流超過一定的時限，可能引起嚴(yán)重的血壓下降，和不可逆的肝細(xì)胞缺氧壞死 肝外科實踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時間一般不應(yīng)超過1020分鐘,用物準(zhǔn)備,腹腔鏡器械：hom-lok鉗（黃，紫）、生物夾、腸鉗（2把）、超生刀、ligasure 、單極電刀（短）、吸引器10mm（2套）、三抓撐開器（10mm） 直線切割閉合器、釘倉、一次性trocar（12mm）、止血紗、康派特 （手術(shù)醫(yī)生帶入，我們要術(shù)前檢查用物是否齊全）,耗材,耗材,用物準(zhǔn)備,體位墊、復(fù)溫毯、明膠墊、泡沫敷貼 腹腔鏡設(shè)備、二氧化碳、超聲刀、ligasure、電刀單極雙極等設(shè)備性

6、能良好 患者靜脈通道通暢，至少兩組 麻醉用物準(zhǔn)備齊全,手術(shù)步驟,手術(shù)步驟：常規(guī)絡(luò)合碘消毒術(shù)野，鋪無菌巾、單、孔服，先取臍輪上偏右橫切口1cm，提起腹壁，氣腹針穿刺入腹腔建立人工氣腹并維持腹腔壓力14cmHg，10mmTrocar穿刺入腹腔后置入腹腔鏡，在顯示屏下定位取劍突下、劍突與臍連線中點、右鎖骨中線平臍、右腋前線平臍1cm、1cm、1cm、0.5cm、切口分別置入12mm、12cm、12cm、5cm一次性Trocar,手術(shù)步驟,分別左彎及無損傷鉗后探查：肝血管瘤位于右后葉，大小約10*8cm，腫瘤與正常的肝組織分界尚清楚，表面不光滑，左肝未見異常，膽囊大小約8*3*3cm，壁不厚，肝十二指

7、腸韌帶及肝動脈周圍未觸及腫大淋巴結(jié)，膽總管不擴(kuò)張。,手術(shù)步驟,先行膽囊切除，提起膽囊底部，解剖膽囊三角前后腹膜，游離出膽囊管，辨清與膽總管解剖關(guān)系后距離膽總管約0.3cm在無張力狀態(tài)下hamlock生物夾近端雙重結(jié)扎膽囊管，遠(yuǎn)端以鈦夾結(jié)扎，剪斷膽囊管，繼續(xù)解剖膽囊三角，游離膽囊床，順行將膽囊完整從膽囊床上游離，并從劍突下切口將膽囊提出。,手術(shù)步驟,超聲刀切開小網(wǎng)膜，經(jīng)溫氏孔放置肝十二指腸韌帶一血管阻斷帶。撐開器將右肝向左前上方牽引，超聲刀游離右三角韌帶及右冠狀韌帶，鈍性加銳性分離下腔靜脈右側(cè)肝裸區(qū)暴露右肝前后緣，距血管瘤外側(cè)1cm用電刀做一預(yù)切除線，超聲刀打開預(yù)切除線處肝包膜及部分肝組織。結(jié)扎

8、肝十二指腸韌帶的血管阻斷行全肝血流阻斷，（開始計時，約1520分鐘）直線切割閉合器沿預(yù)切除線連續(xù)閉合、擊發(fā)直至切除肝血管瘤。,手術(shù)步驟,4-0Prolin縫線縫扎創(chuàng)面活動性出血點，待創(chuàng)面出血控制后，將切除的肝血管瘤組織標(biāo)本放置標(biāo)本袋內(nèi)。于下腹部正中作一長約5cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織及前后鞘進(jìn)入腹腔，經(jīng)下腹部切口取出標(biāo)本，逐層縫合下腹部切口。 再次檢查并清洗創(chuàng)面干凈并吸盡，無活動性出血，肝創(chuàng)面外噴康派特醫(yī)用止血，清點紗布器械對數(shù)，逐層關(guān)腹。,手術(shù)步驟,再次檢查并清洗創(chuàng)面干凈并吸盡，無活動性出血，肝創(chuàng)面外噴康派特醫(yī)用止血，清點紗布器械對數(shù)，逐層關(guān)腹。 手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中約出血180

9、0ml。輸RBC7.5U及新鮮血漿300ml，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU病房。,術(shù)后護(hù)理,疼痛：與手術(shù)傷口疼痛和個管道刺激有關(guān) 低效呼吸形態(tài)：與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān) 體溫升高：與術(shù)后感染、肝斷面引流不通暢有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)有關(guān) 潛在危險：管道滑脫、皮膚完整性受損 潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、感染，肝功能衰竭等,洗手護(hù)士要點,良好的心理素質(zhì) 器械臺上用物準(zhǔn)備齊全 能熟練操作術(shù)中所需要的手術(shù)器械 熟悉手術(shù)步驟，與醫(yī)生配合默契 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 肝臟手術(shù)出血較多，尤其是阻斷肝門時，應(yīng)加快配合速度，縮短手術(shù)時間,洗手護(hù)士配合要點,在手術(shù)過程中，需將中轉(zhuǎn)開腹的器械準(zhǔn)備齊全，如出現(xiàn)出血難以控制或患者難以

10、耐受氣腹，或因暴露不佳等情況時應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹,巡回護(hù)士要點,在手術(shù)過程中如果需要阻斷肝門，當(dāng)阻斷時刻起要嚴(yán)格準(zhǔn)確的記錄時間，一般情況下在二十分鐘以內(nèi) 舒適的體位，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡 保證靜脈通道通暢 及時提供術(shù)中所需的高值耗材：直線切割閉合器、釘倉、止血紗等 術(shù)前詳細(xì)了交叉合血及備血情況 嚴(yán)密觀察患者生命體征：體溫、出入量等情況 術(shù)中所用的高值耗材及體內(nèi)植入物的合格證均需要貼在護(hù)理記錄單內(nèi)（釘倉、肽夾、生物夾等),手術(shù)配合注意事項,手術(shù)過程中，醫(yī)生與護(hù)士在思想上必須高度重視，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度面對手術(shù)，在手術(shù)開始之前，將手術(shù)必須的物品準(zhǔn)備充分并詳細(xì)檢查物品性能。醫(yī)生與護(hù)士必須擁有強(qiáng)烈的責(zé)任心和充足的耐心，對于突發(fā)情況有靈活的應(yīng)急能力，頭腦敏捷，悉心觀察醫(yī)生的實時需要。面對長