乳腺癌個案表和季報表#知識資料

1、乳腺癌檢查個案登記表編號：-姓名： 年齡： 聯(lián)系電話：文化程度：1.小學及以下 2.初中 3.高中或中專 4.大專及以上 民族：1.漢 2.其他 身份證號：住址： 省 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 號（一）病史情況 月經(jīng)情況周期持續(xù)時間 天/周期 天末次月經(jīng)年 月 日絕經(jīng)否 是 絕經(jīng)年齡 孕產(chǎn)史孕 次 分娩 次哺乳史進行母乳喂養(yǎng)的時間 月過去是否接受過乳腺癌檢查 1.是 三年內(nèi) 三年以上 2. 否既往史乳腺癌無 有 如有，請注明：乳腺包塊無 有 如有，請注明：有無乳腺手術(shù)史有無激素替代治療史無 有 如有，請注明時間其他請注明：家族乳腺癌史 無 有 如有，請注明：疾病名稱 患病家屬與自己的關(guān)

2、系注：一級親屬 二級親屬 三級親屬 注：一級親屬：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二級親屬，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三級親屬，表兄妹或堂兄妹。行業(yè)參照#（二）乳腺臨床檢查皮膚1.正常（左、右） 2.酒窩征（左、右） 3.橘皮樣（左、右）乳頭1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜爛（左、右）溢液1.無（左、右） 2.單管（左、右） 3.多管（左、右） 4.漿液性（左、右） 5.乳樣（左、右） 6.血性（左、右） 腫塊 左：1.無 2.外上 3.外下4.內(nèi)上 5.內(nèi)下 6.中央右：1.無 2.外上 3.外下4.內(nèi)上 5.內(nèi)下 6.中央大小左：1. 5

3、cm右：1. 5cm形狀左：1.圓形 2.橢圓形 3.分葉形 4.不規(guī)則形右：1.圓形 2.橢圓形 3.分葉形 4.不規(guī)則形硬度左：1.軟 2.較硬 3.硬 右：1.軟 2.較硬 3.硬 邊緣左：1.清楚 2.不清楚 右：1.清楚 2.不清楚表面左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑 活動度左：1.活動 2.較差 3.固定于皮膚 4.固定于胸壁右：1.活動 2.較差 3.固定于皮膚 4.固定于胸壁副乳1.無 2.有腋淋巴結(jié)左：1.未觸及 2.觸及 右：1.未觸及 2.觸及鎖骨上淋巴結(jié)左：1.未觸及 2.觸及 右：1.未觸及 2.觸及初步診斷印象1.未見異常 2.良性病變 _ 3.可

4、疑惡性檢查機構(gòu)：檢查人員：檢查日期： 年 月 日（三）乳腺彩色B超檢查超聲描述BI-RADS分級1 級：陰性， 超聲上無異常發(fā)現(xiàn)。2 級：良性發(fā)現(xiàn)，本質(zhì)上是非惡性的。3 級：可能良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪。4 級：可疑惡性，應(yīng)考慮活檢。4A級：屬于低度可疑惡性；4B級：有中度可能惡性的病灶；4C級：惡性可能較大，但不象5級那樣典型的惡性；5 級：高度提示惡性。6 級：活檢證實的惡性。包塊部位描述左： 點鐘距乳頭 cm，大?。?cm右： 點鐘距乳頭 cm，大?。?cm處理意見1.定期檢查 2.乳腺X鉬靶 3.轉(zhuǎn)診 4.其他 檢查機構(gòu)：檢查人員：檢查日期： 年 月 日 （四）乳腺X鉬靶檢查診斷印象（B

5、I-RADS系統(tǒng)）0 類：現(xiàn)有影像未能完成評價，需要增加其它影像檢查，包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。1 類：正常，乳腺攝片無異常發(fā)現(xiàn)。2 類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性病灶，無惡性征象。3 類：良性可能大的病灶。4 類：可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象。5 類：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺癌的影像學特征。6 類：已行活檢證實為癌。處理意見1.定期檢查隨訪 2.活檢 3. 轉(zhuǎn)診 4.其他 檢查單位：報告人員：報告日期： 年 月 日最終追訪結(jié)果失訪情況1.是 2.否病理結(jié)果病理TNM分期 T N M 期別： 診斷機構(gòu)： 診斷人員：診斷日期： 年 月 日最后診斷1未見異常

6、 2異常： （1）乳腺增生 （2）乳腺纖維腺瘤 （3）乳腺炎 （4）乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤（5）小葉瘤變 （6） 導管原位癌（7）微小浸潤癌 （8）浸潤癌 （9）其他，請注明 診斷機構(gòu)： 診斷人員：診斷日期： 年 月 日治療情況接受乳腺癌治療：1.是 2. 否乳腺癌檢查個案登記表填表說明一、檢查表格編號說明所有接受檢查的個人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共16位，第16位為項目地區(qū)編碼，是由國家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼2位、地市編碼2位、縣區(qū)編碼2位；78為鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道編碼2位，911為行政村/居委會編碼3位；第1216位為檢查對象順序編碼（是被抽樣行政居委會/村內(nèi)檢查對象的順序編碼）。例如：

7、 遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第1000名檢查對象編碼可設(shè)為210502-01-001-01000。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第1000名檢查對象第16位第78位第911位第1215位2105020100101000如果抽取的居民/村民小組中檢查對象數(shù)量少于樣本量要求，應(yīng)追加抽取附近的居民/村民小組，追加抽取的居委會/村的編碼順次為“02、03”，如果該鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道所有村/居委會中檢查對象仍少于樣本量要求，則追加抽取附近的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道，追加抽取的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道編碼順次為“02、03”。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道所選取的迎

8、賓居委會中檢查對象少于樣本量要求，則追加抽取豐盛居委會中的符合條件的檢查對象，則豐盛居委會中某檢查對象為站前街道第3000名檢查對象，其編碼可設(shè)為210502-01-002-03000。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道豐盛居委會第3000名檢查對象第16位第78位第911位第1215位2105020100203000二、最終追訪結(jié)果中失訪定義指自告知應(yīng)作病理檢查或手術(shù)治療之日起至1個季度，仍未追蹤到結(jié)果者。若1個季度后又追蹤到結(jié)果，可要求駁回此個案表重新上報。三、接受乳腺癌治療定義指病理檢查結(jié)果為乳腺小葉瘤變、導管原位癌、微小浸潤癌或浸潤癌的患者接受了手

9、術(shù)、化療或放療等方式的治療。行業(yè)參照#農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項目季度統(tǒng)計表（ 年 季度） 區(qū)/縣（蓋章）項目縣（區(qū)）檢查人數(shù)乳腺彩色B超檢查（人數(shù)）乳腺鉬靶X線檢查（人數(shù)）123456789應(yīng)查人數(shù)實查人數(shù)實查人數(shù)中接受過乳腺癌檢查的人數(shù)正常人數(shù)可疑/陽性人數(shù)實查人數(shù)正常人數(shù)可疑/陽性人數(shù)失訪人數(shù)（未完，見續(xù)表）農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項目季度統(tǒng)計表（續(xù)表）項目縣（區(qū)）乳腺良性病變?nèi)藬?shù)病理檢查人數(shù)乳腺癌確診人數(shù)10111213141516171819202122乳腺增生乳腺纖維腺瘤乳腺炎乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤其他乳腺良性疾病應(yīng)查人數(shù)實查人數(shù)小葉瘤變導管原位癌微小浸潤癌浸潤癌其他乳腺癌治療人數(shù)農(nóng)村婦女乳腺癌檢

10、查項目季度統(tǒng)計表填表說明一、指標解釋1應(yīng)查人數(shù)：指本地區(qū)在年度內(nèi)“農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項目”的任務(wù)數(shù)（即國家經(jīng)費支持的免費檢查人數(shù)）。 2實查人數(shù)：指本地區(qū)統(tǒng)計時段內(nèi)（季）進行乳腺癌檢查并獲得最后診斷和失訪的人數(shù)（即結(jié)案人數(shù)）。3接受過乳腺癌檢查的人數(shù)：指實查人數(shù)中在過去接受過乳腺手診、彩色B超、乳腺鉬靶X線等方法檢查的人數(shù)。4. 正常人數(shù)：指未發(fā)現(xiàn)異常和疾病的人數(shù)。5. 乳腺彩色B超異常/可疑人數(shù)：指進行乳腺彩色B超檢查結(jié)果提示異常/可疑，需要進一步進行乳腺鉬靶X線檢查的人數(shù)。8.乳腺鉬靶X檢查異常/可疑人數(shù)：指進行乳腺鉬靶X檢查結(jié)果提示異常/可疑，需要進一步進行病理組織學檢查的人數(shù)。9. 失訪人數(shù)：指自告知應(yīng)作病理檢查或手術(shù)治療之日起至1個季度，仍未追蹤到結(jié)果的人數(shù)。14.病理檢查