血液透析過程中常見的急性并發(fā)癥及處理

1、血液透析過程中常見的急性并發(fā)癥及處理方法,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 血液透析中心 張全友,院徽釋義： 代表哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，也蘊涵著追求第一的理念。 “心”的造型代表醫(yī)院心系患者、心系人民。 蛇杖”是醫(yī)學標志。象征驅(qū)逐病魔，追求健康。 “橄欖枝”代表追求和平的理念。 是哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院建院年代。,血液透析中心建立于1989年 水處理系統(tǒng) 2 套 血液透析機 58 臺 血液濾過機 6 臺 CRRT機 4 臺 護士 34 人 透析年門診量 5 萬余次,血液透析中心建立于 2013 年 水處理系統(tǒng) 2 套 血液透析機 48 臺 血液濾過機 4臺 CRRT機 3臺 護士 12 人

2、 透析年門診量 2 萬余次,血液透析過程中急性并發(fā)癥 一. 空氣栓塞 二. 透析器破膜漏血 三. 管路及透析器凝血 四. 低血壓 五. 失衡綜合征 六. 肌肉痙攣 七. 發(fā)熱 八. 心律失常 九. 溶血 十. 惡心嘔吐 十一.頭痛,一. 空氣栓塞 （一）.概念：空氣進入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞。 （二）.原因 1、忘記預沖透析器及回路。 2、管道連接不嚴。 3、動脈補液時液體輸完時未及時夾住。 4、用空氣回血操作失誤。 5、靜脈檢測器污染或與靜脈壺接觸不緊密。導致血液進入體內(nèi)沒有報警。,（三）癥狀 急性呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶、氣喘和發(fā)紺，重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、死亡。5毫升空氣進入體內(nèi)即可

3、引起死亡。,（四）處理 1、夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，使空氣進入右心房的頂端而不進入肺動脈和肺，當血液到達右心室時，不斷有少量空氣溶解到血液中，不導致栓塞癥狀。 2、進入的氣體量大，可行右心室穿刺抽氣；此時禁忌心臟按摩，避免空氣進入肺血管和左心室。 3、吸氧(高壓氧倉)。,二、透析器破膜漏血 （一）原因：TMP壓力過大，透析器腐蝕。 （二）癥狀：少量漏血，膜內(nèi)正壓，透析液不會進入血液；大量漏血，透析液反流入血，引起癥狀。 （三）處理：少量漏血，可把血輸回病人體內(nèi)；大量漏血，體外循環(huán)血不應輸回。棄掉。,三。管路及透析器凝血 （一）原因 1、因患者存在出血傾向而沒有應用抗凝劑。 2、透析過程中抗

4、凝劑劑量不足。,.,（二）預防與處理 1、對于合并出血或出血高風險的患者，有條件的應選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無肝素時應加強濾器和管路的監(jiān)測，加強生理鹽水的沖洗。 2、應在血液凈化實施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估，確立個體化的抗凝治療方案。 3、發(fā)生凝血后應及時更換透析器及管路。,四. 低血壓 （一）病因 1、有效循環(huán)血量不足：體外循環(huán)；除水量過多過快或低于干體重的脫水。 2、透析液鈉濃度過低。 3、透析前服用降壓藥。 4、透析相關(guān)的因素：透析膜生物相容性；透析液溫度，低溫透析可減少低血壓的發(fā)生；透析過程中進餐，使迷走神經(jīng)興奮，胃腸血管擴張，血液在消化系統(tǒng)，導致有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)

5、生低血壓。 5、營養(yǎng)不良及貧血。,（二）臨床表現(xiàn) 患者主訴頭痛、頭暈、惡心、肌肉痙攣；黑蒙、反應遲鈍；部分患者初始無癥狀，直到血壓低至極限才發(fā)覺。,（三）處理 1、如呼吸功能允許，置患者頭低腳高位。 2、快速輸入生理鹽水100ml，暫停超濾，生命體征平穩(wěn)后，再重新設(shè)定超濾。 3、吸氧。 4、高糖、高滲鹽水輸注，尤其伴有抽搐時。 5、嚴密觀察病情變化。,（四）預防 1、防止低血容量。 2、防止超濾過多過快：嚴格限制鈉水攝入量，限制透析期間體重增長；及時修正干體重，準確設(shè)定超濾量。 3、改變血液凈化方式，提高透析液鈉濃度，配合超濾曲線透析。 4、低溫（35.5）透析；合理應用降壓藥。,五. 失衡綜

6、合征 （一）概念 失衡綜合征是透析中或透析結(jié)束后不久（一般在24小時內(nèi)）出現(xiàn)，有腦電圖特征性改變，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。,（二）病因 1、血液透析患者存在不同程度代謝性酸中毒和陰離子隙增加，起緩沖作用的碳酸氫根減少，致細胞內(nèi)滲透壓上升，引發(fā)腦水腫。 2、透析時血中尿素迅速下降，由于血腦脊液屏障的存在，導致腦內(nèi)滲透壓升高，引發(fā)腦水腫和腦脊液壓力升高。 3、透析時酸中毒迅速糾正，使血紅蛋白對氧的親和力增加，導致腦組織缺氧。 4、低鈉血癥、透析中低血糖原因。,（三）臨床表現(xiàn) 頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉痙攣、嗜睡、行為異常，嚴重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡。,（四）防治措施 1

7、、限制鈉鹽和水的攝入，使患者在兩次透析期間體重增加在12Kg以內(nèi)，防止透析中體液急劇變動而發(fā)生失衡綜合征。 2、合理控制蛋白質(zhì)攝入，以免血中毒素增長過快、過多。 3、首次透析避免毒素清除過快，時間不應超過2小時。 4、適當提高透析液鈉濃度140145mmol/L，不宜用大面積透析器和高效透析器。 5、出現(xiàn)失衡綜合征時，輕者可吸氧，給予50%葡萄糖靜注，嚴重者應立即停止血液透析。,六. 肌肉痙攣 （一）病因 1、低血壓。 2、過度超濾，透后體重低于干體重。 3、使用低鈉透析液。,（二）防治措施 1、靜注高滲鹽水或高滲葡萄糖，高滲液也使周圍組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持血壓穩(wěn)定。 2、預防透析低血壓，

8、采用可調(diào)解鈉透析。,七.發(fā)熱 （一）病因 1、致熱源反應 透析器等復用過程中處理不嚴，致熱源進入體內(nèi)而發(fā)熱。 2、感染 透析時無菌操作不嚴，病原體感染或原有感染透析后擴散。,（二）臨床表現(xiàn) 感染所致發(fā)熱在透析中23小時體溫升高，可達39以上，白細胞與中性粒細胞明顯升高，血培養(yǎng)可陽性。,（三）防治措施 發(fā)生感染及時抗感染治療，選用有效抗生素。高溫發(fā)熱患者予低溫透析，寒戰(zhàn)時可調(diào)高透析液溫度，寒戰(zhàn)后易出現(xiàn)低血壓，需及時發(fā)現(xiàn)和處理。,八. 心律失常 （一）病因 1、尿毒癥本身所引起的電解質(zhì)紊亂、以血鉀、鈣、鎂的異常所致心律失常多見。 2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭引起心律失常。 3、透析引起心律失

9、常一方面與電解質(zhì)特別是鉀、鈣、鎂的迅速變化有關(guān)；另一方面與透析時超濾量過大，透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定的階段，心律失常多發(fā)生在此時。,（二）臨床表現(xiàn) 高血鉀引起的心律失常多為嚴重房室傳導阻滯伴束支傳導阻滯等。 低血鉀可引起嚴重的室速，甚至室顫。,(三) 防治措施 1、去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。 2、避免過快、過量超濾，發(fā)生嚴重心律失常應終止血液透析，反復發(fā)生者改行腹膜透析。 3、高血鉀引起的心律失常應緊急透析，給予5%碳酸氫鈉或乳酸鈉、氯化鈣、胰島素加葡萄糖等。 4、嚴重心律失常如室上速、室顫可應用利多卡因或胺碘酮、普羅帕酮（心律平）等。 5、藥物治療無效者可安裝心內(nèi)起搏器。

10、,九.溶血 （一）病因 1、透析液溫度過高，溫度4050溶血可延遲幾小時至48小時發(fā)生，超過51可立即發(fā)生嚴重的溶血，一般是因恒溫器失靈。 2、透析液低滲，紅細胞在低滲環(huán)境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失誤所致。透析液受污染，如甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等可引起溶血。 3、異型輸血。,（二）臨床表現(xiàn) 1、胸悶、心悸、心絞痛、氣急、煩躁、腰痛、腹痛、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、低血壓、心律失常等，有時甚至昏迷；檢查可見皮膚色素沉著加重，靜脈管路顏色變深變黑成葡萄酒色。 2、大量溶血引起高鉀血癥，導致肌無力、心電圖異常、最終導致心律失常死亡。急性溶血還引起殘余腎功能進一步惡化。,（三）防治措施 1、立即停止血泵，夾住血路導管，不能回輸，明確原因，更換透析器、管路或透析機開始透析；并予吸氧支持治療，如貧血較重，應輸新鮮血液。 2、嚴格保證透析液質(zhì)量，定期檢查透析機和水處理系統(tǒng)。,十.惡心嘔吐 （一）病因 嘔吐，病因較多，可能是低血壓、也可能是失衡綜合征的早期表現(xiàn)或首次使用綜合征，以及電解質(zhì)紊亂、急性溶血、硬水綜合征等表現(xiàn)。,（二）防治措施 處理原發(fā)病因；避免低血壓發(fā)生，必要時降低血流量延長透析時間；嚴格透析用水處理，嚴密監(jiān)測