TCD的診斷技術(shù)和臨床應(yīng)用.ppt

1、a,1,TCD的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 TCD室 李 宏,a,2,前言,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的發(fā)展史 1982年挪威學(xué)者Rune Aaslid教授率先將TCD技術(shù)應(yīng)用于臨床 最初用于檢測蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣 我國于89年首次引入此技術(shù)，青醫(yī)附院于92年引入，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床,a,3,TCD的基本原理,超聲波的特性：物理基礎(chǔ)與B超基本一致 多普勒效應(yīng) 快速傅里葉轉(zhuǎn)換（FFT） 脈沖多普勒與連續(xù)多普勒 低頻脈沖多普勒超聲是穿透顱骨的基礎(chǔ),a,4,TCD檢測技術(shù)的優(yōu)勢,無創(chuàng)性 直觀性 血流動力學(xué)變化 可重復(fù)性 價格相對低廉 已成為臨床上重要的一線篩選性檢查技術(shù),a,

2、5,TCD的弱點,盲探 主要檢測顱內(nèi)外大血管 不能顯示血管管腔及內(nèi)壁的二維圖像 可靠性取決于操作者 確診依賴于其他影像學(xué)檢查,a,6,TCD的臨床應(yīng)用,頸動脈及腦動脈的狹窄與閉塞 腦血管痙攣 腦血管畸形 鎖骨下動脈盜血綜合征 側(cè)支循環(huán)建立與開放的評價 顱壓增高與腦死亡 腦血流微栓子檢測,a,7,TCD的適應(yīng)證及病人的選擇,腦卒中及TIA發(fā)作 腦外傷 頭痛、頭暈和眩暈 高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等 大動脈炎及其它免疫相關(guān)疾病 老年人 健康體檢者,a,8,TCD技術(shù)的最新進展與應(yīng)用,介入治療中的應(yīng)用 術(shù)前篩選，術(shù)中監(jiān)測，術(shù)后隨訪 微栓子監(jiān)測 危重癥的監(jiān)護 超聲溶栓,a,9,TCD與其它影像學(xué)檢

3、查的關(guān)系,頸動脈超聲 CT / CTA MRI / MRA DSA TCD與各種影像學(xué)檢查相互補充，各有側(cè)重，互不可替代,a,10,TCD檢測技術(shù)簡介,探頭的選擇 超聲窗的選擇 檢測的血管：Willis環(huán) 參數(shù)和指標(biāo) 診斷與提示,a,11,探頭的選擇 2MHZ探頭：顱內(nèi)動脈的探測（經(jīng)顳窗、 枕窗、眼窗） 4MHZ、8MHZ探頭：顱外頸動脈及四肢大血管的探測,a,12,聲強、功率、增益及音頻的控制 總的原則是用較低的聲強、功率、增益獲得最佳的頻譜形態(tài)。即血流頻譜信號顯示良好，頻譜包絡(luò)線的形態(tài)平滑，頻譜的各成分顯示充分，頻窗清楚，背景清晰。以獲知血流狀態(tài)特征的變化。,a,13,超聲窗的選擇及探查技

4、術(shù) TCD檢查的第一個步驟是確定超聲束能夠穿透、超聲信號不被過度衰減的顱骨窗。成人的顳部、枕骨大孔、視神經(jīng)孔為天然骨骼缺損或相對薄弱區(qū)，均有利于超聲穿透，故顳部、枕下部、眼眶部均屬超聲易穿透區(qū)，分別稱為“顳窗”、“枕窗”、“眼窗”作為常規(guī)檢查窗。,a,14,顳窗 是探測顱底動脈的主要窗口，其檢出率與年齡、性別等因素有關(guān)。一般來講，青年人較易檢出，中老年，尤其是中老年女性較難檢出，部分中老年婦女顳窗可閉合，或獲得超聲信號，但信號往往衰減較多，頻譜形態(tài)不好，影響血流速度的記錄。探測顳窗時，病人仰臥，聲窗處皮膚涂布足量的超聲耦合劑，探頭與皮膚要良好接觸，探頭的壓力適當(dāng)，應(yīng)緩慢、小幅度地移動位置，直至

5、找到最清晰的頻譜形態(tài)。,a,15,顳窗位于顴弓之上，眼眶外側(cè)緣至耳屏之間（相當(dāng)于太陽穴附近），分為前窗、中窗和后窗。三個窗之間并無明顯的界線。探頭在前窗探查時，探頭略向后傾斜；在后窗探查時，探頭略向前傾斜；在中窗探查時，探頭接近垂直。一般情況下，大多數(shù)人在中后窗探查成功率最高，特別是后窗，老年人較易探測，小兒在前窗的探測較好。,a,16,成人通常將探查起始深度調(diào)至4650mm左右尋找大腦中動脈（MCA），小兒根據(jù)年齡及頭顱大小酌減，相應(yīng)調(diào)整探頭角度，一旦獲得超聲信號，應(yīng)進行微調(diào)，根據(jù)所需探測的血管適當(dāng)調(diào)整超聲束角度和取樣深度，以獲得最大、最佳的多譜勒頻移。,a,17,經(jīng)顳窗主要可探及大腦中動脈

6、（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）終末段。一般MCA的探測深度為4662mm，ICA終末段為6268mm，ACA為6472mm，PCA為6672mm。探查ACA時，超聲束略向前（向眼的方向）傾斜，探查PCA時，略向后傾斜。所探測到的血流方向除ACA為負向（以背離探頭方向為負）外，其余為正向（以朝向探頭為正）。當(dāng)然，PCA的交通后段可為負向血流。,a,18,(2)枕窗 探測枕窗時， 受試者取坐位或側(cè)臥位， 頭前傾，頸屈曲，下頜抵胸。 探頭置于頸項中線，于枕骨粗隆下方緊壓枕大孔，分別向左右兩側(cè)略偏斜以探查左右椎動脈（VA），探查基底動脈（BA）時置于中線，或

7、偏于一側(cè)，但一定要加深取樣深度可獲得基底動脈的信號并與VA鑒別。個別病人可能因為頸項部軟組織過厚或動脈走行變異而探測困難。,a,19,經(jīng)枕窗，主要探測椎動脈（深度5672mm），基底動脈（深度76100mm），此外還可探測到VA的主要分支小腦后下動脈（PICA）。VA、BA的血流方向為負向（背離探頭）。,a,20,(3)眼窗 受試者仰臥位， 兩眼閉合，向下看， 使眼球轉(zhuǎn)向下方避開 角膜和晶體。探頭置于 眼瞼上，耦合劑應(yīng)足量， 不必加壓探頭，探頭近 于垂直位，超聲輸出功率不要過大（20%）。經(jīng)眶窗可探測到眼動脈（OA，深度4050mm），ICA虹吸段（6070mm），此外將探頭向?qū)?cè)傾斜，加大深

8、度至80mm以上，可探測到對側(cè)的MCA和ACA。,a,21,眼動脈的血流方向 為正向；ICA虹吸段， 根據(jù)超聲束的角度不同， 探測的ICA的節(jié)段不同，可為正向、負向或雙向。此外，用4MHZ探頭，在內(nèi)眥部可探及滑車上動脈的血流頻譜。探測OA及其分支的血流信號對于了解顱內(nèi)顱外動脈側(cè)支循環(huán)有無開放有重要意義。,a,22,4顱外段頸動脈的檢測 用4MHZ探頭，病人仰 臥位，探頭置于鎖骨上緣， 胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的頸總動 脈近端，與血管保持3045 角，從近端向遠端對CCA進行多點探查。取樣深度2030mm，一般探頭方向離心，獲得的為負向血流頻譜。,a,23,在下頜角處探測CCA 分叉處，起始深度20 30

9、mm，分別探查頸內(nèi) 動脈（ICA）顱外段和頸外動脈（ECA），兩者的頻譜形態(tài)明顯不同，ICA搏動性弱，頻譜波形似顱內(nèi)動脈（MCA），ECA搏動明顯，頻譜形似外周大血管，必要時，可輔以顳淺動脈動態(tài)壓迫試驗加以鑒別，ECA的形態(tài)改變受影響。,a,24,還可在鎖骨上窩， 胸鎖乳突肌外緣 處探測鎖骨下動脈(Sub A)及椎動脈起始段。取樣深度為2530mm左右，一般探頭向心方向，獲取正向頻譜。鎖骨下動脈的搏動性很強（頻譜似煙筒狀），VA起始段搏動性相對較弱?？奢o以VA動態(tài)壓迫試驗加以鑒別。壓迫部位為乳突下12cm左右，VA穿出橫突孔入顱前相對表淺處。,a,25,TCD所探測血管的識別,探測方向、超聲束

10、角度、取樣深度 血流方向、頻譜形態(tài)特征及音頻特點 壓頸試驗證實很重要,a,26,a,27,a,28,5常用的功能與藥物試驗 (1) 頸總動脈壓迫試驗 病人仰臥位，檢查者用示指/中指在病人環(huán)狀軟骨平面處向脊柱橫突方向壓迫一側(cè)CCA?？伸o態(tài)壓迫：持續(xù)壓迫不超過5秒，時間不宜過長，兩側(cè)必須分別進行；動態(tài)壓迫：有規(guī)律的快速壓、放CCA。,a,29,壓頸試驗很重要，須常規(guī)作。壓迫的位置需準(zhǔn)確，不宜過高，以免刺激頸動脈竇而致心率緩慢、血壓下降等反應(yīng)。動作要輕柔而有效，不可過快過猛，避免刺激氣管。CCA壓迫試驗應(yīng)同側(cè)、對側(cè)分別進行。壓頸試驗的意義： 1.鑒別探測血管（各血管反應(yīng)不同） 2.是否同側(cè)供血（有無

11、血管閉塞） 3.側(cè)支循環(huán)的開放和代償情況,a,30,(2) 血管活性藥物試驗 先常規(guī)檢測MCA的流速。常用醋氮酰氨1g靜脈注射，1015分鐘后測雙側(cè)MCA流速，反映顱內(nèi)血管儲備潛力，正常可見到流速明顯增快，如果增加幅度低于30%，認(rèn)為該側(cè)血管調(diào)節(jié)功能障礙，常見于近端大血管狹窄，導(dǎo)致顱內(nèi)血管代償性擴張，從而對藥物的反應(yīng)性下降。,a,31,TCD的常用參數(shù),檢測深度（depth）、血流方向 血流速度：包括峰值流速（Vs），平均流速（Vm），舒張末期流速（Vd） 搏動指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI） 功率（Power），取樣容積（Sample volume），增益（Gain） 頻譜形態(tài)及音頻信號,a,

12、32,TCD的報告,參數(shù)的顯示：血管名稱，取樣深度，血流方向血流速度（Vm、Vs、Vd），PI值，RI值 頻譜圖形：一圖或多圖 主觀描述：顳窗是否探及，血流方向是否正常，流速是否正常，有無頻譜形態(tài)及音頻的異常（渦流或雜音），血管阻力（搏動性）有無異常，壓頸試驗是否正常，有無側(cè)支循環(huán)開放。 注意：客觀描述，不要輕易下病因及病理診斷。但有血管狹窄、閉塞或盜血時應(yīng)提示進一步檢查。,a,33,a,34,a,35,TCD診斷應(yīng)注意的事項,綜合分析判斷 把握主要問題 自身兩側(cè)對照 前后循環(huán)對照 發(fā)作期與間期對照,a,36,TCD的診斷價值和臨床意義,TCD是重要的一線篩選性檢測技術(shù)，主要用于缺血性腦血管疾

13、病腦動脈病變的篩選和檢測。 TCD診斷的范圍包括：顱內(nèi)（外）大動脈狹窄或閉塞，動靜脈畸形，腦血管痙攣或緊張度增強，鎖骨下動脈盜血，評價側(cè)支循環(huán)的功能和開放情況等。,a,37,TCD操作診斷需明確和強調(diào)的概念性問題,不是用于診斷腦供血不足和腦動脈硬化 對腦動脈瘤不敏感 腦卒中病人TCD檢測結(jié)果可大致正常 不能下確切的疾病診斷暨病理病因診斷 提示有顯著異常病變的病人腦CT可正常 若有顯著病變應(yīng)提示臨床進一步檢查,a,38,TCD與臨床診斷的關(guān)系,TCD只是客觀描述腦動脈血流動力學(xué)變化，提示是否存在大血管的嚴(yán)重病變，對臨床診斷起提示和輔助作用 確切診斷需要結(jié)合臨床及頸動脈彩超、MRA、CTA及DSA等影像學(xué)檢查，DSA為金標(biāo)準(zhǔn) TCD的診斷水平取決于操作者的經(jīng)驗，