腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)概要ppt課件

1、.,1,腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)概要,.,2,腫瘤基礎(chǔ)知識(shí),一、 腫瘤流行病學(xué) 二、 腫瘤的發(fā)生和發(fā)展 三、 腫瘤學(xué)重要概念 四、 腫瘤的診斷 五、 腫瘤的治療 六、 腫瘤治療評(píng)估,.,3,一、腫瘤流行病學(xué),.,4,腫瘤流行病學(xué),腫瘤流行病學(xué)是研究惡性腫瘤在人群中發(fā)生、發(fā)展和分布的規(guī)律，以及探討惡性腫瘤在在人群中流行的原因和條件，從而制定預(yù)防、控制和消滅惡性腫瘤的對(duì)策和措施的科學(xué)。,.,5,腫瘤流行病學(xué),常用的指標(biāo) 發(fā)病率(incidence rate)：指一年中發(fā)生新病例數(shù)，常以10萬分率/年表示 患病率(Prevalence rate)：時(shí)點(diǎn)，時(shí)期中發(fā)生的新，老病例數(shù) 死亡率(Mortality ra

2、te)：指一年中死亡病例數(shù)，常以10萬分率/年表示 流行病學(xué)研究方法 描述性研究：死因回顧調(diào)查，全世界腫瘤流行情況 分析性研究：生態(tài)學(xué)研究，病例-對(duì)照調(diào)查，隊(duì)列調(diào)查 實(shí)驗(yàn)和干預(yù)性研究 理論研究,.,6,癌癥全球主要死亡原因,WHO報(bào)道：2008年全球死亡總數(shù)5688萬，而全球癌癥死亡人數(shù)達(dá)758萬，占所有死亡人數(shù)的13 導(dǎo)致癌癥死亡的主要癌癥種類為： 肺 138萬/年 胃 76萬/年 肝 70萬/年 結(jié)直腸 65萬/年 乳房 48萬/年,/evidence/bod,.,7,腫瘤流行病調(diào)查 中國,Incidence The number of new cases

3、 of a specific disease (per year) Mortality The number of deaths of a specific disease (per year),http:/globocan.iarc.fr/,.,8,中國常見癌瘤分布,乳腺癌散發(fā)分布 鼻咽廣東、廣西、湖南、福建、江西 食管癌河南、河北、山西 胃癌西北及沿海各省（甘肅、青海、寧夏、江蘇、浙江等） 肝癌東南沿海（上海、廣西、福建、江蘇、廣東） 肺癌京、滬、津、遼寧、吉林、河北等 宮頸癌山西、內(nèi)蒙、陜西、湖北、江西等 大腸癌浙江和長江下游,.,9,腫瘤流行病學(xué)：人群分布,年齡 性別：男女,但乳腺癌、

4、膽囊癌、甲癌卻相反 職業(yè)：掃煙囪工人陰囊癌 苯胺染料工人膀胱癌 種族：鼻咽癌 廣東人 皮膚癌 白種人 口腔癌 印度人 胃癌 日本人,10,我國癌癥死亡譜（一）（1990-1992）,11,我國癌癥死亡譜（二）（1990-1992）,12,我國癌癥死亡率變化（1984-1994）,13,我國癌癥死亡率（1994）,.,14,二、腫瘤的發(fā)生和發(fā)展,.,15,腫瘤發(fā)生因素,外界因素 1. 化學(xué)致癌因素 2. 物理致癌因素 3. 生物性致癌因素,內(nèi)部因素 1. 遺傳因素 2. 內(nèi)分泌因素 3. 機(jī)體的免疫狀態(tài) 4. 社會(huì)心理因素,.,16,致癌因素及其主要相關(guān)癌癥,嚼食檳榔:口腔癌 吸煙:肺癌 芳香族

5、化合物:膀胱癌 亞硝基胺:胃癌 黃曲毒素:肝癌 曰光照射:皮膚癌 放射性碘:甲狀腺癌 放射線照射:白血病,石綿:間皮瘤、肺癌 低纖飲食:大腸癌 EB病毒:鼻咽癌、淋巴瘤 B型肝炎病毒:肝癌 人類乳頭狀瘤病毒:子宮頸癌 埃及血吸蟲:膀胱鱗狀細(xì)胞癌 雌激素：乳癌、子宮內(nèi)膜癌,.,17,腫瘤發(fā)生機(jī)制,是一種基因病，它是指細(xì)胞在致瘤因素作用下，基因發(fā)生了改變，失去對(duì)其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致異常增生。 細(xì)胞核基因的異?？赡苁且l(fā)癌癥的基本原因.致癌基因的活化或抑癌基因的缺乏均會(huì)導(dǎo)致癌癥的發(fā)生 可引發(fā)癌癥的異常基因稱為致癌基因 可抑制癌癥發(fā)生的基因稱為抑癌基因,.,18,腫瘤發(fā)生機(jī)制-基因突變,染色體突變，

6、如缺 失,如： 染色體 3,在一些腫瘤中 染色體組結(jié)構(gòu) 顯示有變化,遺傳物質(zhì)中基 因的隨機(jī)突變,正常細(xì)胞,致癌物質(zhì),開始,腫瘤細(xì)胞,.,19,機(jī)體保護(hù)因素,DNA修復(fù) 回復(fù)修復(fù)：最簡單 切除修復(fù)：最普遍（1） 重組修復(fù) （2） SOS修復(fù)（3） 細(xì)胞凋亡,（1）,（2）,（3）,.,20,腫瘤的生長,一萬億個(gè)細(xì)胞 細(xì)胞數(shù) (對(duì)數(shù)) 一個(gè)細(xì)胞,1cm 3 腫塊,一公斤腫瘤,臨床不易察覺的腫塊,臨床可診斷的最小腫塊,臨床容易檢測(cè)到的腫塊,致命的細(xì)胞數(shù)量,時(shí) 間,腫瘤生長速度 (Gompertzian 曲線)-對(duì)數(shù)速度,1012 1010 108 106 104 102 100,.,21,三、腫瘤的

7、重要概念,22,惡性腫瘤性增生與炎癥、修復(fù)性增生的區(qū)別,.,23,惡性腫瘤的定義,肉瘤:來源于間葉組織(包括結(jié)締組織和肌肉)的惡性腫瘤稱為“肉瘤”。 癌:來源于上皮組織的惡性腫瘤稱為癌。 如發(fā)生于鱗狀上皮細(xì)胞的叫鱗狀上皮細(xì)胞癌，簡稱鱗癌,.,24,良、惡性腫瘤的區(qū)別,大量的異常細(xì)胞（但分化良好） 非癌、緩慢生長、包膜完好、不發(fā)生擴(kuò)散的腫瘤 良性腫瘤不侵潤周圍組織，因此可以相對(duì)容易地利用外科手術(shù)摘除,由結(jié)構(gòu)性異常細(xì)胞組成 生長迅速，可侵潤周圍組織并發(fā)生轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤侵潤周圍組織，因此較難利用外科手術(shù)摘除,.,25,腫瘤的異型性,1腫瘤組織無論在細(xì)胞形態(tài)上和組織結(jié)構(gòu)上，與其起源組織都存在著差異性，

8、這種差異性稱為異型性。 2異型性與分化的關(guān)系 分化：指幼稚細(xì)胞向成熟細(xì)胞發(fā)育的全過程。 腫瘤細(xì)胞分化程度高，成熟程度高，異型性小。反之，異型性大。異型性的大小 是區(qū)別良、惡性腫瘤的主要組織學(xué)依據(jù)。,.,26,腫瘤的命名,一般的原則如下: 良性腫瘤稱為“某某瘤” (oma) 惡性上皮腫瘤稱為“某某癌” (carcinoma) 惡性間葉腫瘤稱為“某某肉瘤” (sarcoma) 有時(shí)會(huì)在良性腫瘤的名稱前面加上“惡性”兩字,表示其為惡性的腫瘤,.,27,腫瘤的命名,良性腫瘤：組織來源十瘤 如：甲狀腺瘤 惡性腫瘤：上皮發(fā)生的惡性腫瘤 癌, 組織來源 + 癌 如：鱗狀上皮發(fā)生叫鱗狀上皮癌 腺上皮發(fā)生叫腺癌

9、 胎盤組織的絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)生的叫絨毛膜上皮癌 間胚葉發(fā)生的惡性腫瘤 肉瘤, 組織來源+肉瘤 如：纖維組織發(fā)生叫纖維肉瘤 骨 骨肉瘤 淋巴組織 淋巴肉瘤 其它：腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、白血病、 黑色素瘤（惡性黑色素瘤）,.,28,腫瘤的分類：依組織學(xué)及生物學(xué)特性,良性腫瘤 惡性腫瘤 臨惡性邊緣/交界性腫瘤：組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為，介于良、惡性之間，呈過渡狀態(tài)或中間狀態(tài)；狹義者為潛在惡性腫瘤，廣義者包括所謂“局部惡性”和一些低度惡性的腫瘤。,.,29,惡性腫瘤的分類：根據(jù)分化程度,高分化癌 與正常組織相似，成熟度高，惡性度低 轉(zhuǎn)移少，發(fā)展慢，預(yù)后良好 低分化癌 與正常組織相差很大，成熟度差，

10、惡性度高 轉(zhuǎn)移多，發(fā)展快，預(yù)后差 對(duì)放療、化療較敏感，治療時(shí)腫塊較快的縮小或消失，但總的預(yù)后并不佳 未分化癌 更差,.,30,腫瘤的分類：依組成細(xì)胞來源,上皮腫瘤:源自上皮組織的腫瘤 間葉腫瘤:源自結(jié)締組織.肌肉組織.神經(jīng)組織.血管內(nèi)皮及其類似組織.類淋巴組織.造血細(xì)胞等組織的腫瘤 混合腫瘤:超過一種以上的腫瘤細(xì)胞形態(tài),源自于一個(gè)胚層 畸胎瘤:超過一種以上的腫瘤細(xì)胞形態(tài),源自于二或三個(gè)胚層,.,31,根據(jù)不同的來源惡性腫瘤的分類,腫瘤來源 癌上皮(內(nèi)皮)組織 腺癌腺體內(nèi)皮組織 骨肉瘤骨 脂肪肉瘤脂肪組織 白血病造血組織 淋巴瘤淋巴組織 肝癌肝臟 黑色素瘤色素沉著,.,32,腫瘤的結(jié)構(gòu),1腫瘤的

11、實(shí)質(zhì) 即瘤細(xì)胞，是腫瘤的主要成分。決定腫瘤的性質(zhì)和特征。根據(jù)實(shí)質(zhì)來判斷腫瘤的組織來源及辨別腫瘤的良、惡性 分化程度：指瘤細(xì)胞的成熟程度，相似程度。 與其起源組織有不同程度的相似 保留部分其起源組織的功能 分化越高，形態(tài)功能和組織排列越接近正常組織 2腫瘤的間質(zhì) 由結(jié)締組織和血管等構(gòu)成。無特異性，起著營養(yǎng)和支持腫瘤實(shí)質(zhì)的作用。腫瘤通過間質(zhì)與機(jī)體發(fā)生聯(lián)系。,.,33,腫瘤的生長形態(tài),外突型:圓頂型、蕈型、息肉型、花椰菜型、疣型、火山口型等 平面型凹陷型:內(nèi)縮型、肚臍型、潰瘍型等 混合型 單從腫瘤的生長形態(tài)并不足以準(zhǔn)確判定其為良性或惡性腫瘤,.,34,腫瘤的擴(kuò)散,1直接蔓延 瘤細(xì)胞沿組織間隙、血管、

12、淋巴管或神經(jīng)束衣侵入并破壞鄰近器官，并繼續(xù)生長。 2轉(zhuǎn)移 瘤細(xì)胞從原發(fā)部位浸入淋巴管、血管和體腔，到達(dá)到他處并繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤性質(zhì)相同的新腫瘤的過程。,.,35,轉(zhuǎn)移途徑,1. 血道轉(zhuǎn)移：是肉瘤常見的轉(zhuǎn)移途徑，肝癌、肺癌和絨癌也易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。血道轉(zhuǎn)移最常見侵及的是肺，其次是肝。 2. 淋巴道轉(zhuǎn)移：是癌常見的轉(zhuǎn)移途徑。癌細(xì)胞侵入淋巴管后，隨淋巴液引流到鄰近淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移癌，再經(jīng)輸出淋巴管到過另一組淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移癌。 3. 種植性轉(zhuǎn)移：體腔內(nèi)臟器官惡性腫瘤的細(xì)胞侵入漿膜時(shí)，瘤細(xì)胞脫落像播種一樣，散落在器官表面形成多個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤。,.,36,舉例,結(jié)腸壁可見癌結(jié)節(jié)，其癌細(xì)胞已轉(zhuǎn)移到腸系膜淋巴結(jié)

13、,右肺各葉可見多處灰白色、球形腫瘤結(jié)節(jié)，境界清楚，彌散分布,肺表面及切面見多個(gè)黃豆大小的癌結(jié)節(jié)腸壁、腸系膜等可見廣泛分布的癌結(jié)節(jié),腸壁、腸系膜等可見廣泛分布的癌結(jié)節(jié),.,37,惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響,壓迫正常組織血管，同時(shí)形成自身的血供，從而導(dǎo)致腫瘤床的組織缺血和壞死 消耗正常組織的營養(yǎng)物質(zhì)，最終導(dǎo)致器官衰竭 釋放異常的酶類和毒素?fù)p傷正常人體組織和癌組織,.,38,四、腫瘤的診斷,.,39,腫瘤的診斷,詢問病史 體格檢查 常規(guī)檢查 影像學(xué)/內(nèi)鏡檢查 免疫學(xué)檢查 病理檢查,診斷性手術(shù) 腫瘤的病況評(píng)估 腫瘤的擴(kuò)散 腫瘤診斷原則,.,40,1. 詢問病史,1.1、腫瘤的臨床表現(xiàn) 1.2 患者的性別、年

14、齡 1.3 病程 1.4 腫瘤家族史,.,41,局部表現(xiàn),腫塊 腫瘤引起的阻塞癥狀 腫瘤引起的壓迫癥狀 腫瘤破壞所在器官的癥狀 疼痛 病理性分泌物 潰瘍,1.1 腫瘤的臨床表現(xiàn),.,42, 腫塊,為常見主訴 可發(fā)生于身體任何部位 注意紅、腫、熱痛及抗炎治療情況,.,43, 腫瘤引起的阻塞癥狀,喉癌、舌根癌呼吸困難 肺癌各種呼吸道癥狀 食管癌吞咽梗噎感、吞咽疼、困難、胸骨后痛 胃癌惡心、嘔吐、胃部膨脹、胃痛 小腸、大腸腫瘤腸梗阻癥狀,.,44, 腫瘤引起的壓迫癥狀,縱隔惡性淋巴瘤 、惡性胸腺瘤 、畸胎瘤 、縱隔轉(zhuǎn)移癌 上腔靜脈壓迫征 甲狀腺癌呼吸、吞咽困難、聲嘶 前列腺癌尿頻、尿痛、小便困難，尿

15、潴留,.,45, 腫瘤破壞所在器官的癥狀,骨腫瘤關(guān)節(jié)功能障礙、跛行、患肢功能喪失 腦腫瘤抽搐、偏癱、失語、頭痛、嘔吐、視力障礙 肺癌咯血 胃癌嘔血 腸癌便血 膀胱癌血尿,.,46, 疼痛,腫瘤發(fā)生于神經(jīng)干 腫瘤壓迫鄰近神經(jīng) 實(shí)質(zhì)器官內(nèi)腫瘤生長過速 腫瘤引起胃腸，泌尿道梗阻或胃腸穿孔 肺癌累及縱隔胸膜、膈肌、胸壁 胃腸道、胰腺癌浸潤腹膜后神經(jīng)叢及體壁神經(jīng) 直腸癌、宮頸癌浸潤到骶神經(jīng)叢 原發(fā)骨腫瘤，骨轉(zhuǎn)移癌,.,47, 病理性分泌物,鼻咽癌鼻血、咯出血性分泌物 肺癌血痰 結(jié)、直腸癌大便帶血及粘液或腹瀉、便秘交替 宮頸癌、陰道癌經(jīng)外期出血或接觸性出血 乳腺導(dǎo)管癌乳腺溢液 泌尿道癌血尿,.,48, 潰

16、瘍,常見于下列部位的癌： 皮膚癌 唇癌、舌癌 口腔癌、鼻咽癌 食管癌、胃腸癌 宮頸癌、陰道癌、外陰癌,.,49,1.1.2 全身表現(xiàn),發(fā)熱 消瘦、貧血、乏力 黃疸,以發(fā)熱為主訴的腫瘤常見于 惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、胰腺癌、晚期癌,為晚期腫瘤表現(xiàn) 消化道腫瘤，每因進(jìn)食、消化、吸收障礙較多發(fā)生此類癥狀，凡40歲以上有此主訴者，均細(xì)心檢查,壺腹周圍癌(總膽管下段、壺腹、十二指腸乳頭及胰頭) 原發(fā)性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌壓迫肝門區(qū),.,50,1.1.3 腫瘤伴隨綜合征,（1）皮膚與結(jié)締組織方面表現(xiàn) 瘙癢： 惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 腦瘤 白血病 內(nèi)臟腫瘤 黑

17、棘皮?。撼Ｒ娪?0歲以上胃腸、肝、胰、肺和乳腺癌患者 皮肌炎： 以乳腺癌、肺癌為多 其次為卵巢、宮頸、胃、大腸及惡性淋巴瘤 葡行性回狀紅斑：常見于食管、乳腺、肺、胃和宮頸癌 帶狀皰疹：多見于惡性淋巴瘤,（2）肺原性骨關(guān)節(jié)增生 見于肺癌、胸膜間皮瘤、膈肌神經(jīng)鞘瘤及已發(fā)生胸內(nèi)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤 (3).神經(jīng)系統(tǒng)方面表現(xiàn) 多發(fā)性肌炎：乳腺、宮頸、膽囊、肺、腎、卵巢、胰腺、前列腺、直腸、甲狀腺癌以及白血病和淋巴瘤都可伴有此征 周圍神經(jīng)炎：最常見于肺癌，亦見于多發(fā)性骨髓瘤、何杰金氏病、白血病、胰、胃、結(jié)腸、乳腺和卵巢癌 肌無力綜合征：常伴發(fā)于肺癌,.,51,3 腫瘤伴隨綜合征（續(xù)）,(4).心血管方面表現(xiàn)

18、游走性血栓性靜脈炎 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 (5).內(nèi)分泌與代謝方面表現(xiàn) 皮質(zhì)醇增多癥 最多見于肺癌、惡性胸腺癌和胰腺癌 高鈣血癥 最常見于肺、腎和乳腺腫瘤 低血糖癥 最常見于功能性胰島細(xì)胞瘤 高血糖癥 以腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤為多 低鈉血癥 見于肺、胰腺、胸腺、十二指腸癌和惡性淋巴瘤 類癌綜合征 常見于消化道類癌 (6).血液方面表現(xiàn) 慢性貧血 常見于內(nèi)臟癌癥 紅細(xì)胞增多癥 多見于肝癌與腎癌 類白血病反應(yīng) 嗜酸細(xì)胞增多，較常見于結(jié)腸、胰腺、胃癌和乳腺癌 淋巴細(xì)胞類白血病反應(yīng)可發(fā)生于乳腺、胃腸和肺癌患者 纖維蛋白溶解性紫癜見于肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等 血小板增多 多見于慢粒、何杰金氏病,

19、.,52,十大危險(xiǎn)信號(hào),(1).乳腺、皮膚、舌部或者身體任何部位有可能觸及的或不消的腫塊 (2).疣(贅瘤)或黑痣明顯變化(如顏色加深、 迅速增大、瘙癢、脫毛、滲液、潰瘍、出血) (3).持續(xù)性消化不良 (4).吞咽食物時(shí)梗噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適，食管內(nèi)異物感或上腹部疼痛 (5).耳鳴、聽力減退、鼻塞、鼻衄、抽吸咳出的鼻咽分泌物帶血、頭痛、頸部腫塊 (6).月經(jīng)期不正常的大出血，月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，接觸性出血 (7).持續(xù)性嘶啞、干咳、痰中帶血 (8).原因不明的大便帶血及粘液或腹瀉、便秘交替，原因不明的血尿 (9).久治不愈的傷口、潰瘍 (10).原因不明的較長時(shí)間體重減輕,

20、.,53,1.2 患者的性別、年齡,癌多發(fā)生于中年以上 肉瘤以青少年及兒童多見 消化道癌、肺癌以男性為多 乳腺癌主要發(fā)生于40歲以上婦女 小兒惡性腫瘤以起源于淋巴、造血組織、神經(jīng)組織和間葉組織較多 “腎母”、“神經(jīng)母”、“視網(wǎng)膜母”細(xì)胞瘤均在45歲發(fā)生較多,.,54,1.3 病程,良性腫瘤病程較長 惡性腫瘤病程較短,.,55,1.4 腫瘤家族史,可能有遺傳傾向的腫瘤乳腺癌、宮頸癌、胃癌、直腸癌、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、白血病,.,56,2. 體格檢查,2.1 全身檢查 2.2 局部檢查,.,57,2.1 全身檢查,全身檢查的目的在于確定病人是否患腫瘤，如為腫瘤應(yīng)屬良性或惡性，惡性腫瘤又屬原發(fā)性或繼發(fā)性

21、，身體其他器官組織有無轉(zhuǎn)移，同時(shí)檢查重要器官(心、 肺、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓)功能情況， 以決定能否耐受較大的手術(shù)或放療、化療等措施 視診 聞診 觸診 叩診 聽診,病人的精神狀態(tài)、體質(zhì)和營養(yǎng)狀況 頭面、五官、頸、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛門和外生殖器異常表現(xiàn),發(fā)生于皮膚、口腔、鼻咽腔、外陰、肛管、宮頸等處的癌，因潰爛、感染可排出惡臭分泌物,凡在肢體、皮膚、軟組織、骨骼、淋巴結(jié)、腮腺、甲狀腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直腸、子宮及附件、陰道和腹腔等處的腫瘤，都必須進(jìn)行觸診或雙合診檢查,用于檢查胸腔器官和腹腔器官等正常和異常物理癥狀,注意聽心音，肺泡呼吸音，腸鳴音是否正常,.,58,2.2

22、局部檢查,局部檢查的目的在于確定腫瘤發(fā)生的部位與周圍組織的關(guān)系 著重檢查腫塊與區(qū)域淋巴結(jié)受累情況,.,59,2.2.1 腫塊,部位 以視診、觸診明確腫瘤部位，內(nèi)臟腫瘤除定位外，通常須作特殊檢查(X線、CT、MRI、內(nèi)窺鏡等) 大小 腫瘤的長度、寬度和厚度以厘米記錄，一般僅能測(cè)量腫瘤的長度和寬度(腫瘤的最長徑和最大垂直直徑),形狀 良性：圓、橢圓， 惡性：多呈不規(guī)則 邊界 良性：清楚 惡性：不清楚 硬度 癌多堅(jiān)硬或韌實(shí)，淋巴瘤如橡皮樣硬度,表面 注意皮膚顏色，與皮膚或基底有無粘連，良性多平滑，惡性多凹凸不平 活動(dòng)度 良性活動(dòng)度好，惡性活動(dòng)受限或不活動(dòng)，固定 壓痛 腫瘤腫塊一般無壓痛，如有潰瘍、感

23、染或壓迫鄰近神經(jīng)時(shí)可有壓痛,皮膚溫度 腫塊皮膚溫度升高，應(yīng)與炎癥鑒別 骨肉瘤、妊娠期乳癌局部皮膚溫度可升高 博動(dòng)和血管雜音 主動(dòng)脈瘤，蔓狀血管瘤，骨肉瘤可能到血管博動(dòng)，聽到血管雜音，肝癌可在腫塊表面腹壁聽到血管雜音,.,60,2.2.2 體表淋巴結(jié)檢查,著重檢查雙頸、腋窩和腹股溝部位淋巴結(jié)大小，硬度，分散或融合，有無壓痛，與皮膚或基底有無粘連,.,61,3. 常規(guī)化驗(yàn),血白血病 尿泌尿系腫瘤，婦科腫瘤，多發(fā)性骨髓瘤( 本周氏蛋白) 大便胃腸道出血，潛血陽性,.,62,4. 影像學(xué)/內(nèi)窺鏡檢查,影像學(xué)檢查：X線照片、CT、MRI、ECT、B超等 內(nèi)窺鏡檢查：食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、膀胱鏡

24、、腹腔鏡等,.,63,5. 生化免疫檢測(cè),甲胎蛋白(AFP)：肝癌、卵巢內(nèi)胚竇瘤、睪丸胚胎癌、腹膜后畸胎瘤 癌胚抗原(CEA):胃腸道癌、肺癌、乳癌 EB病毒殼抗原抗體(VCA-IgA)：鼻咽癌 前列腺特異性抗原(PSA)：前列腺癌 絨毛膜促性腺素(HCG)：絨癌，惡性葡萄胎，睪丸癌 香草扁桃酸 (VMA)：神經(jīng)母細(xì)胞瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤 血清M蛋白：多發(fā)性骨髓瘤 堿性磷酸酶 (ALP)：惡性腫瘤累及骨或肝臟時(shí)明顯升高,.,64,6. 病理檢查,細(xì)胞學(xué)檢查 組織活檢,.,65,細(xì)胞學(xué)檢查,標(biāo)本來源包括:子宮頸抹片,痰液,尿液,肋膜液,腹水,腦脊髓液,支氣管刷拭或沖洗,腹腔或骨盆腔洗液,細(xì)針穿刺檢查(

25、腫瘤、甲狀腺、乳房、淋巴結(jié)、唾液腺)等 細(xì)胞學(xué)檢查雖然也具有診斷腫瘤的價(jià)值,但其精確性仍比不上組織切片檢查 目前細(xì)胞學(xué)檢查主要用于輔助診斷及可疑病灶的篩檢.當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或疑似癌細(xì)胞之細(xì)胞時(shí),應(yīng)盡速安排組織切片檢查以進(jìn)一步確認(rèn) 優(yōu)點(diǎn):方法簡單，容易取得標(biāo)本,病人傷害小,.,66,組織活檢,咬取活檢：最好在腫瘤邊緣與正常組織之間 切取活檢：在腫瘤邊緣切取足夠組織，淋巴結(jié)活檢，要求取出完整包膜的淋巴結(jié) 切除活檢：體表腫瘤很小者，應(yīng)將腫塊全切除 針吸活檢：用于體表腫塊、淋巴結(jié)、乳腺等腫塊 刮取活檢：多用于腫塊表面瘺管，子宮頸等腫塊 如果臨床上擬診為黑色素瘤時(shí)，都不應(yīng)作針穿、咬取或切取活檢，應(yīng)

26、該在準(zhǔn)備徹底切除時(shí)作切除活檢。 還應(yīng)注意，活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時(shí)能整塊切除，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。,.,67,組織病理切片檢查,影像檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在,但要真正確立診斷并分辨出腫瘤為良性或惡性,則必須靠病理檢查,尤其是組織切片檢查 標(biāo)本:活體組織切片標(biāo)本 組織病理切片檢查判定腫瘤的種類、良或惡性、侵犯范圍、手術(shù)切端是否已完整切除腫瘤、以及是否有淋巴或血管轉(zhuǎn)移等情形。 確立診斷,決定病理分期,并提供治療方式的參考依據(jù) 冰凍切片檢查迅速提供初步病理報(bào)告,協(xié)助腫瘤手術(shù)的進(jìn)行,.,68,7. 診斷性手術(shù),對(duì)于內(nèi)臟腫塊，使用目前可以應(yīng)用的各種方法診斷后仍不能確定病變的性

27、質(zhì)，同時(shí)疑有腫瘤可能，為了早期診斷和及時(shí)治療，可考慮診斷性手術(shù),.,69,8. 腫瘤的病況評(píng)估,8.1 病理分期 8.2 功能狀況評(píng)估,.,70,8.1 腫瘤的分級(jí)分期,意義 制定合理治療方案 正確評(píng)價(jià)治療效果 判斷預(yù)后 有利于交流,分期是將癌癥依其腫瘤大小、侵犯范圍及轉(zhuǎn)移程度而分成幾個(gè)階段 分級(jí)指的是癌癥細(xì)胞的分化程度,.,71,腫瘤的分期：TNM系統(tǒng),國際抗癌聯(lián)盟（UICC）建立 T:原發(fā)腫瘤(tumor)的范圍, (T0, T1, T2, T3, T4) N:局部淋巴結(jié)(node)有否轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移范圍, (N0, N1, N2, N3) M:有否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis), (M0

28、, M1) 國際上普遍接受 幫助臨床醫(yī)師制定治療計(jì)劃，評(píng)價(jià)治療結(jié)果 兩種分期方法： 臨床分期（治療前臨床分期），又稱為TMN（或CTMN)。 病理分期（手術(shù)后病理分期），又稱為PTMN。 定妥T,N,M和/或pT, pN, pM的類別后,再將它們組合成期別,四期：14 T（腫瘤大?。?TX(原發(fā)腫瘤無法估計(jì)) TO(無原發(fā)腫瘤的證據(jù)) Tis(原位癌) T1(小腫瘤) T2,T3(中等大小的腫瘤) T4(大腫瘤) N：指有或無 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 NX(局部淋巴結(jié)未檢出) NO(無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移) N1、N2、N3（表示累及的局部淋巴結(jié)數(shù)目逐漸增多） M指有或無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX（無法估計(jì)是否存在遠(yuǎn)隔

29、轉(zhuǎn)移） MO（未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移） M1（存在遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移） 各種腫瘤的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)是由各專業(yè)會(huì)議協(xié)定的。,.,72,乳腺癌TNM分期,T1N0M0 T1：T 5 cm N1 = 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但活動(dòng)(p) N1a, N1b,T3N1M0; (T0,T1,T2,T3)N2M0 T0：無腫瘤證據(jù) T1： T 5 cm 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 = 與另一個(gè)淋巴結(jié)或其他組織固定 T4 any N M0;任何 T N3 M0 T4:無論腫瘤大小，直接浸潤到胸壁或皮膚 T4 d = 炎性乳癌 N3 =轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié) 任何T 任何 N M1 M1 = 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （包括轉(zhuǎn)移到同側(cè)鎖骨上，內(nèi)臟，或?qū)?cè)

30、內(nèi)乳淋巴結(jié) ）,.,73,乳癌 TNM 分 期,分 期 T N M 0 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 IV期 T4 N0-1 M0 任何T N2-3 M0 任何T 任何N M1,.,74,腫瘤分期:FIGO系統(tǒng),FIGO分期系統(tǒng) 國際婦科腫瘤學(xué)聯(lián)合會(huì)，F(xiàn)IGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics FIGO癌癥分期系統(tǒng)常用于女性生殖系統(tǒng)，如卵巢癌的分期 與TNM腫瘤分期系統(tǒng)一樣，F(xiàn)IGO分期系統(tǒng)分別用4期來描述腫瘤的程度 期通

31、常認(rèn)為是疾病的早期，即損害局限于原發(fā)器官 期一般指病變已從原發(fā)部位向附近器官和組織擴(kuò)散 期表示擴(kuò)散范圍更廣 期指疾病已有明確的轉(zhuǎn)移,.,75,卵巢癌的FIGO分期系統(tǒng),I:腫瘤局限于一或兩側(cè)卵巢內(nèi) IA:腫瘤只在一側(cè)卵巢,卵巢包膜完整,卵巢表面無腫瘤,腹水或腹腔洗液無惡性細(xì)胞 IB:腫瘤只在兩側(cè)卵巢內(nèi),卵巢包膜完整,卵巢表面無腫瘤,腹水或腹腔洗液無惡性細(xì)胞 IC:腫瘤在一或兩側(cè)卵巢,且有下列任何一種情形:包膜破裂,腫瘤在卵巢表面,腹水或腹腔洗液有惡性細(xì)胞 II:腫瘤在一或兩側(cè)卵巢,而且擴(kuò)展至骨盆腔 IIA:擴(kuò)展和/或散播至子宮和/或輸卵管,腹水或腹腔洗液無惡性細(xì)胞 IIB:擴(kuò)展至其他骨盆腔組織

32、,腹水或腹腔洗液無惡性細(xì)胞 IIC:擴(kuò)展至骨盆腔(IIa或IIb)而且腹水或腹腔洗液有惡性細(xì)胞 III:腫瘤在一或兩側(cè)卵巢,而且顯微切片確認(rèn)有骨盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移,和/或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 IIIA:超過骨盆腔,顯微腹腔轉(zhuǎn)移 IIIB:超過骨盆腔,肉眼腹腔轉(zhuǎn)移,最大徑等于或小于2公分 IIIC:超過骨盆腔,腹腔轉(zhuǎn)移,最大徑大于2公分,和/或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(骨盆腔轉(zhuǎn)移不算),.,76,腫瘤分期:VA系統(tǒng),美國退伍軍人管理局（VA ）分期系統(tǒng) NSCLC采用的是TNM分期系統(tǒng)，而SCLC采用的是VA分期系統(tǒng) VA分期系統(tǒng)將腫瘤分為2期，即局限期（LD）和廣泛期（ED）： LD是指腫瘤尚局限

33、于胸廓一側(cè) ED是指腫瘤擴(kuò)散超過一側(cè)胸廓（即除了胸廓以外有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，如骨骼、肝臟或大腦）,.,77,Dukes分期系統(tǒng),大腸癌常用的分期系統(tǒng) Dukes,1937年提出 A:腫瘤只在腸壁本身 B:腫瘤穿過腸壁(超過肌肉層) C:有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其后有些修改,如Dukes本人把C期又分為二: C1:只有腫瘤周圍的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 C2:腸系膜血管結(jié)扎處的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 后來又有人提出D期指有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情形,.,78,惡性淋巴瘤 Ann Arbor分期,惡性淋巴瘤分期標(biāo)準(zhǔn) 期 病變僅累及單一的區(qū)域淋巴結(jié)。 E 期 病變僅侵及淋巴結(jié)以外的單一器官。 期 病變累及橫膈同側(cè)2個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)。 E 期 病變局限

34、侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫隔同側(cè)1個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)。 期 橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)受侵犯。 E期 淋巴結(jié)以外某一器官受累，加上橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)受累。 期 病變已侵犯多處淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外的部位，如累及肺、肝及骨髓。 另外，分期還可按癥狀分為A、B兩類，即：A： 無癥狀。B 發(fā)熱、盜汗半年內(nèi)體重減輕超過10%。,.,79,腫瘤病理分級(jí),鑒定腫瘤細(xì)胞的分化程度，有效的預(yù)后及治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素 具體分級(jí)： GS：無法分級(jí) G1：分化良好 G2：中等分化 G3：較差分化 G4：未分化 (Grades 3和4在某些情形下可以合并成“G3-4分化不良或未分化”) 分級(jí)越高，預(yù)后越差,80,腫瘤的病理分級(jí)（續(xù)）,.,81

35、,病理分級(jí)和臨床分期有什么不同？,病理分級(jí)反映腫瘤的惡性程度，臨床分期反映患者患惡性腫瘤的早晚、對(duì)患者造成危害的程度。 可根據(jù)病理分級(jí)和臨床分期準(zhǔn)確了解腫瘤患者的嚴(yán)重程度和惡性程度，有利于做出正確診斷，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，估?jì)患者的預(yù)后。 臨床分期：腫瘤大小(T)、淋巴結(jié)(N)和遠(yuǎn)隔部位有無轉(zhuǎn)移(M)，通?？梢苑譃?、和期。 病理分級(jí)： 級(jí)為分化好，惡性程度低；級(jí)為分化中等，惡性程度中度；級(jí)為分化差，惡性程度高,82,功能狀況評(píng)估,.,83,五、腫瘤的治療,.,84,腫瘤的治療及其評(píng)估,治療目標(biāo) 治療原則 治療方法 療效評(píng)估,.,85,（一） 腫瘤治療的目標(biāo),治愈 殺滅所有腫瘤細(xì)胞 恢復(fù)正常健康

36、 盡快并盡量減少損傷的情況下，達(dá)成功能治愈 緩解 減少腫瘤的增長 減輕疼痛及其他癥狀 延長生命 提高病人生活質(zhì)量,.,86,（二） 腫瘤治療原則,良性腫瘤及交界性腫瘤: 以手術(shù)切除為主。尤其交界性腫瘤必須切除，否則極易復(fù)發(fā)或惡性變。 惡性腫瘤: 擬定綜合治療方案，在控制原發(fā)病灶后，進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的治療。惡性腫瘤第一次治療的正確與否對(duì)預(yù)后有密切關(guān)系。 I期：手術(shù)為主。 II期：局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，并必須包括轉(zhuǎn)移灶的治療，輔以有效的全身化療。 III期：采取綜合治療，手術(shù)前、后及術(shù)中放療或化療。 IV期：有全身治療為主，輔以局部對(duì)癥治療。,.,87,腫瘤綜合治療概念,定義：根據(jù)病人的機(jī)體

37、狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢(shì)，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度提高治愈率,依據(jù)： 局部治療后亞臨床灶的根據(jù) 3%的原位癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 50%以上臨床I-II期肺癌患者頸靜脈血中可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞 常在原發(fā)灶部位或以外形成轉(zhuǎn)移灶 吻合口部位復(fù)發(fā) 多數(shù)腫瘤患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,.,88,腫瘤綜合治療策略,.,89,（三）腫瘤的治療方法,治療相關(guān)綜合癥 造血生長因子 (CSF) 鎮(zhèn)吐藥 化療保護(hù)劑,抗腫瘤治療,外科手術(shù),放療,化療,內(nèi)分泌治療,免疫治療及生物治療,相關(guān)治療和對(duì)癥治療,腫瘤相關(guān)癥狀 鎮(zhèn)痛藥物 雙膦酸類藥物,.,90,治療概念,2.1 輔助治療 機(jī)理: 局部區(qū)域

38、治療后可能有微轉(zhuǎn)移，而導(dǎo)致病變復(fù)發(fā) 目的: 減少局部區(qū)域治療后腫瘤復(fù)發(fā)的可能性 2.2 新輔助治療 目的:在局部治療(手術(shù))前縮減腫瘤體積 (減瘤) 其他優(yōu)點(diǎn):為 “無法手術(shù)”的患者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞活力降低，不易擴(kuò)散 殺死微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞 評(píng)估腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的反應(yīng),2.3 姑息治療： 對(duì)于不能治愈患者的積極的、整體的關(guān)懷照顧,包括疼痛和其他癥狀的控制,并著重解決患者心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和心靈方面的問題。使患者及其家屬獲得最好的生活質(zhì)量。,.,91, 外科手術(shù)治療,最早用于治療腫瘤的手段 治療絕大多數(shù)實(shí)體腫瘤首選手段 對(duì)絕大多數(shù)實(shí)體瘤是唯一的根治機(jī)會(huì),面臨問題 功能喪失，切緣癌組織殘留

39、復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移,范圍、指征 術(shù)式的更新,目前地位：綜合治療的重要組成部分,.,92,手術(shù)治療類型,根治手術(shù)：包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部，連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除；并應(yīng)用不接觸技術(shù)，阻隔腫瘤細(xì)胞沾污或擴(kuò)散，結(jié)扎回流靜脈等措施。 擴(kuò)大根治術(shù)：在原根治范圍基礎(chǔ)上，適當(dāng)切除附近器官及區(qū)域淋巴結(jié)。 對(duì)癥手術(shù)或姑息手術(shù)：以手術(shù)解除或減輕癥狀。 輔助性手術(shù)：為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù) 重建與康復(fù)手術(shù)：為了提高腫瘤病者的生存質(zhì)量，重建和康復(fù)手術(shù)越來越受到重視。,.,93,手術(shù)治療類型,預(yù)防性手術(shù)：對(duì)于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變，作相應(yīng)的切除術(shù)，以期防止癌癥發(fā)生 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)：遠(yuǎn)

40、處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，但臨床上確有部分轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)后獲得長期生存，故此對(duì)轉(zhuǎn)移癌手術(shù)不能一概否定。孤立性肺、肝、腦、骨轉(zhuǎn)移，施行切除術(shù)后獲得良好效果。 復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù)：復(fù)發(fā)性癌瘤治療效果也很差，但配合其它學(xué)科治療，其中手術(shù)治療仍可獲得一定療效。 減瘤手術(shù): 當(dāng)腫瘤體積較大，單靠手術(shù)無法根治的惡性腫瘤，作大部切除，術(shù)后繼以其他非手術(shù)治療，諸如化療、放療、生物治療等以控制殘留的腫瘤細(xì)胞，稱為減瘤手術(shù)。 其它手術(shù):激光手術(shù)、超聲手術(shù)、冷凍手術(shù),.,94,腫瘤外科的原則,實(shí)施腫瘤外科手術(shù)除遵循外科學(xué)一般原則外，還應(yīng)遵循腫瘤外科的基本原則。 這些原則，自1894年 Halsted 發(fā)明了

41、經(jīng)典的乳癌根治術(shù)以來就已奠定。 以后有人相繼提出了“無瘤技術(shù)”的概念，使這些原則得到不斷的發(fā)展和完善。,不切割原則: 手術(shù)中不直接切割癌腫組織，由四周向中央解剖，一切操作均應(yīng)在遠(yuǎn)離癌腫的正常組織中進(jìn)行。 整塊切除原則: 將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)作連續(xù)性的整塊切除，而不應(yīng)將其分別切除。 無瘤技術(shù)原則: 無瘤技術(shù)的目的是，防止手術(shù)過程中腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移。其主要內(nèi)容為：手術(shù)中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn)移病灶。,.,95, 腫瘤的放射治療,原 理,.,96,腫瘤的放射治療,已有100多年歷史 50年代后期60鈷治療機(jī)出現(xiàn)，使放療劑量達(dá)到足以根治某些腫瘤的水平 放療敏感腫瘤： 鼻咽癌；淋

42、巴瘤；小細(xì)胞肺癌；乳腺癌；生殖系統(tǒng)腫瘤；皮膚鱗癌.,.,97,放療的副作用,脫發(fā) 疲勞 惡心、嘔吐 骨髓抑制,放療部位 上皮組織潰瘍 放療部位的 皮膚灼傷/潰瘍,.,98, 腫瘤的化療,化療的目標(biāo) 治愈腫瘤 延緩癌腫轉(zhuǎn)移 減輕腫瘤癥狀 盡量減少毒性反應(yīng) 化療的應(yīng)用 作為主要治療，單用或聯(lián)合用藥 作為手術(shù)/放療等主要治療的輔助治療/新輔助治療,.,99,化療可根治的腫瘤：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤、兒童急性白血病、橫紋肌肉瘤、兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等， 少數(shù)化療可根治的腫瘤：通過化療可明顯延長生存期，部分分期較早的腫瘤可以治愈 術(shù)后輔助化療能治愈的腫瘤：乳腺癌 化療可延長生存

43、期的晚期腫瘤：可明顯延長生存期，緩解癥狀從而提高生活質(zhì)量，如晚期乳腺癌。,目前惡性腫瘤化療的水平,.,100,腫瘤的化學(xué)治療原理,S期,G2期,M期,G1期,靜止期G0,三種腫瘤細(xì)胞 分裂增殖的細(xì)胞：大部分藥物 增殖細(xì)胞群 生長比率 處于G0期的細(xì)胞：復(fù)發(fā) 不再分裂增殖的細(xì)胞：無害,細(xì)胞增殖周期各時(shí)相,.,101,抗腫瘤藥物的分類,抗腫瘤藥物的分類,按細(xì)胞周期分,細(xì)胞周期特異性藥,細(xì)胞周期非特異性藥,按來源和藥理學(xué)分,烷化劑,抗腫瘤抗生素,抗代謝藥,植物堿類,其它（鉑類、激素等）,對(duì)生物大分子的作用靶點(diǎn)分,.,102,化療藥物分類：按細(xì)胞周期分,細(xì)胞周期特異性藥： 特異性的作用于某一期 藥量過

44、分增大并不能正比地增加對(duì)細(xì)胞的殺傷能力 使有效血濃度維持一定時(shí)間，療效更好，以緩慢靜脈滴注為宜,細(xì)胞周期非特異性藥： 增殖周期各期 作用強(qiáng)度隨藥物劑量增加而增加 一次給藥劑量的大小與臨床療效成正比，以一次靜脈注射為宜 包括烷化劑及大部分抗癌抗生素,103,化療藥物分類,.,104,順鉑 氟尿嘧啶 鬼臼甙類 蒽環(huán)類 甲基芐 卡鉑 吉西他濱 長春堿類 絲裂霉素C 羥基脲 奧沙利鉑 阿糖胞苷 紫杉類 環(huán)磷酰胺 喜樹堿類 異環(huán)磷酰胺,烷化劑 鉑類,抗代謝類,植物堿類,抗腫瘤抗生素,雜類,化療藥物分類：按來源和藥理學(xué)分,.,105,作用機(jī)制,.,106,腫瘤化學(xué)治療目標(biāo),姑息性化療 根治性化療 輔助化療

45、 新輔助化療,.,107,確定治療目標(biāo) 根治性化療還是姑息性化療，術(shù)后化療（輔助化療）還是術(shù)前化療（新輔助化療）等。 了解類型及分期 根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期，針對(duì)不同類型、不同分期腫瘤的臨床及生物學(xué)特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，制定具體的化療方案。 了解患者的既往治療 腫瘤化療的個(gè)體化 盡可能采用聯(lián)合化療 在病人身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。,制定化療方案的原則,.,108,化療的個(gè)體化原則,腫瘤化療的個(gè)體化： 了解患者的一般身體狀況及重要臟器功能以確定每種藥物的用量，藥物劑量的調(diào)整應(yīng)兼顧其既往化療有效性、不良反應(yīng)等各個(gè)方面因素。 化療劑量主要根據(jù)患者的

46、公斤/體重或體表面積計(jì)算，現(xiàn)在有人認(rèn)為根據(jù)藥物代謝曲線所覆蓋的曲線下面積(AUC)計(jì)算更合理。 化療過程中，應(yīng)依據(jù)藥物的毒性反應(yīng)程度和療效調(diào)整劑量強(qiáng)度。,.,109,盡可能采用聯(lián)合化療 在病人身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。 藥物組合原則 所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時(shí)有肯定較高療效者，通常有效率在20以上； 選擇作用于細(xì)胞周期中不同時(shí)相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物； 藥物作用機(jī)理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象； 各藥物的毒性不相重疊或不在同一時(shí)間出現(xiàn)； 給藥順序應(yīng)符合細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的原理，以達(dá)到殺滅更多腫瘤細(xì)胞。,聯(lián)合化療策略,.,110,聯(lián)合化療策

47、略,效益,不同的作用機(jī)制 無不良反應(yīng)的累加 不同抗藥性機(jī)制,療效,安全性,.,111,化療藥物的給藥方式,間歇給藥,連續(xù)給藥,口服給藥,靜脈給藥,靜脈推注,靜脈滴注,持續(xù)靜脈滴注,胸腔注射,腹腔注射,心包腔注射,鞘內(nèi)注射,膀胱內(nèi)注射,瘤內(nèi)注射,局部給藥,動(dòng)脈給藥,動(dòng)脈推注,選擇性動(dòng)脈灌注+栓塞,持續(xù)動(dòng)脈滴注,.,112,化療藥物的給藥方式(續(xù)),腸胃外給藥 靜脈 滴注：連續(xù)長時(shí)間滴注，有限時(shí)間滴注 推注 動(dòng)脈內(nèi)用藥 鞘內(nèi)注射 腹腔內(nèi)用藥 膀胱內(nèi)用藥,口服給藥 白消安 苯丁酸氮芥 環(huán)磷酰胺 雌氮芥 Vp-16 羥基喜樹堿 洛莫司汀 善唯達(dá),米爾法蘭 巰嘌呤 甲氨喋呤 米托擔(dān) 甲基芐肼 司莫司汀

48、硫鳥嘌呤,.,113,化療劑量 體表面積的計(jì)算方法,計(jì) 算 圖,高度 體表面積 體重,病人身高和體重連線為病人的體表面積,劑量強(qiáng)度： 按體表面積每平方米用藥的毫克數(shù)（mg/m2w），不計(jì)較給藥時(shí)間和途徑。即化療藥物的劑量和腫瘤細(xì)胞殺傷度之間存在線性關(guān)系的劑量-反應(yīng)曲線。,.,114,影響腫瘤化療的因素,腫瘤的生物學(xué)特性 分裂細(xì)胞的比例 細(xì)胞亞型 部位 血供 藥物的選擇和用法 藥物的有效性 劑量 頻度 給藥方式,病人狀況 肝、腎功能 先前的放、化療治療 總體情況和生活狀況 醫(yī)生的因素 未按治療規(guī)范決定治療 選擇藥物和方案不當(dāng) 對(duì)治療可能需要的顯效時(shí)間或劑量缺乏了解，過早停藥 未能適當(dāng)處理不良反應(yīng)

49、 給藥途徑不當(dāng)導(dǎo)致治療失敗,.,115,化療藥物的耐藥性,耐藥性,1979年Goldie and Godman提出 1986年，發(fā)現(xiàn)了多藥抗藥性基因（MDR-1） MDR-1可引起細(xì)胞膜蛋白、P糖蛋白（P170糖蛋白）擴(kuò)增。 P170糖蛋白可將抗癌藥物從細(xì)胞內(nèi)驅(qū)出。 其他：身體的非特異性解毒機(jī)制等,藥物轉(zhuǎn)運(yùn)或攝取機(jī)制改變,酶的改變,DNA修復(fù)機(jī)制改變,先天性 獲得性,多藥抗藥相關(guān)蛋白,受體減少或被封閉,.,116,化療的適應(yīng)癥,化療敏感腫瘤的首選治療 術(shù)前或放療前化療能提高治愈率的腫瘤（新輔助） 需要術(shù)后輔助化療提高愈率的腫瘤 已無手術(shù)和放療指征的晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者的姑息性化療

50、采用特殊給藥途徑局部化療的腫瘤 腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高者，需要急癥化療減輕癥狀,.,117,化療的禁忌癥,化療禁忌征 一般情況很差(KPS評(píng)分50分)，或有衰竭、高熱、嚴(yán)重惡液質(zhì)狀態(tài)者； 肝、腎、肺和心血管功能等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者； 白細(xì)胞低于3.5109/L或血小板低于80109/L者或嚴(yán)重貧血未被糾正者； 停藥指征 血象下降：白細(xì)胞低至3.5109/L或血小板低至8109/L； 嘔吐頻繁影響電解質(zhì)平衡；腹瀉超過5次/日或有血性腹瀉； 發(fā)熱超過38以上（除外由腫瘤引起的發(fā)熱）； 出現(xiàn)重要臟器的毒性，如心肌損害、藥物性肝炎、腎炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化學(xué)性肺炎

51、或肺纖維化。,.,118, 腫瘤的內(nèi)分泌治療,基本原理 消除激素依賴的腫瘤細(xì)胞的激素刺激 縮小腫瘤大小，且毒副作用相對(duì)較輕 減輕腫瘤相關(guān)的癥狀 主要用于 乳腺癌、前列腺癌和泌尿系統(tǒng)腫瘤 部分血液學(xué)腫瘤 用于水腫、炎性反應(yīng)、納低/腫瘤引起的惡液質(zhì) (如：甲孕酮),.,119,乳腺癌病人激素受體測(cè)定,受體情況 激素治療的有效 (%) ER-，PR- 10 ER-，PR+ 50 ER+，PR- 30 ER+，PR+ 70 ER，雌激素受體、PR，孕激素受體,.,120,有關(guān)的激素藥物,雌激素 乙烯雌酚 (DES) 乙炔雌二醇 孕激素 甲孕酮 (MPA) 甲地孕酮 (MA) 雄激素 睪酮、氟烴甲基睪丸

52、素、睪內(nèi)酯 激素拮抗劑 甲地孕酮(男性)、甲烯孕酮、甲孕酮、三苯氧胺,皮質(zhì)類固醇 強(qiáng)的松 腎上腺抑制 氨基苯乙呱啶酮 促性腺激素(GnRH)/LHRH類似物 leuprolide, goserelin, triptorelin 芳香酶抑制劑 formestane, exemestane, anastrozole, letrozole, vorozole,.,121, 腫瘤的生物治療,基本原理 增進(jìn)或幫助機(jī)體自身免疫系統(tǒng)的組成部分，提高其破壞腫瘤細(xì)胞的能力 分類： 主動(dòng)免疫：特異性 非特異性 被動(dòng)免疫：特異性 非特異性,.,122,腫瘤的生物治療（續(xù)）,主動(dòng)免疫：非特異性 細(xì)胞因子：干擾素、白細(xì)

53、胞介素 化學(xué)刺激劑：左旋咪唑 生物刺激劑：BCG (卡介苗) 主動(dòng)免疫：特異性 單克隆抗體（CD20-Mabthera; HER-2-Herceptin） 接種滅活的腫瘤疫苗：宮頸癌,被動(dòng)免疫： 特異性：免疫抗血清、同種骨髓移植 非特異性： LAK細(xì)胞,.,123,6.同種骨髓移植 (BMT)治療,基本原理 屬于特異性被動(dòng)免疫 使因腫瘤或腫瘤治療而引起的免疫細(xì)胞抑制得以增強(qiáng)、恢復(fù) 程 序 從一個(gè)遺傳學(xué)相容的捐者獲得骨髓 在將要進(jìn)行骨髓抑制治療前，先獲取骨髓并貯存 骨髓細(xì)胞再回輸入病人的血液中 種類 外周血干細(xì)胞移植：分為自體干細(xì)胞移植和異體干細(xì)胞移植。 臍帶血干細(xì)胞移植,.,124,7. 腫瘤

54、的靶向治療,定義：抗腫瘤藥物靶向性地與腫瘤的不同特異性位點(diǎn)（靶標(biāo)）發(fā)生作用從而殺死腫瘤細(xì)胞，而對(duì)正常組織影響較小，是目前最理想的治療模式。 是建立在腫瘤分子生物學(xué)的研究發(fā)展基礎(chǔ)之上的。 分類 甲磺酸伊馬替尼 表皮生長因子抑制劑：吉非替尼，厄洛替尼 曲妥珠單抗：HER-2/neu蛋白（erb-B-2） 利妥昔單抗：CD20 B細(xì)胞淋巴瘤 貝伐單抗：VEGF 舒尼替尼：多靶點(diǎn),.,125,8.腫瘤的介入治療,經(jīng)動(dòng)脈灌注抗癌藥物 動(dòng)脈栓塞 超聲導(dǎo)引經(jīng)皮肝癌無水乙醇瘤內(nèi)注射 經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺 經(jīng)導(dǎo)管減壓術(shù),.,126,9. 腫瘤的中醫(yī)治療,局部治療 手術(shù) 外治：膏藥、敷帖、熏蒸 整體治療 辨證論治

55、臨床應(yīng)用 晚期腫瘤：減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，在一定程度上延長生存期,.,127,10. 腫瘤的其他治療方法,熱療 腫瘤的冷凍及其他物理療法：激光，微波,.,128,腫瘤治療的新的研究領(lǐng)域,腫瘤病理學(xué) 遺傳因子 細(xì)胞凋亡 血管生成 現(xiàn)行治療方法的改進(jìn) 用藥的時(shí)間選擇 現(xiàn)行藥物的完善化使用 新的化療藥物和新的聯(lián)合方式,新的治療方法 單克隆抗體 接種 基因療法 免疫治療 腫瘤細(xì)胞生長機(jī)制的抑制,.,129,腫瘤的支持治療,止痛藥 阿司匹林、醋氨酚、非甾體類抗炎藥（NSAIDs)、可的松、鴉片類、類固醇 止吐藥 滅吐靈、氟呱丁苯、氯丙嗪、 5HT3拮抗劑 抗瀉藥 Lomotil, Imodium,抗抑

56、郁藥/抗焦慮藥 tricyclics 輸血/紅細(xì)胞生成素 咨詢 營養(yǎng)/惡液質(zhì) 營養(yǎng)物質(zhì)支持 甲孕酮,.,130,抗腫瘤藥物的毒副反應(yīng)及防治,.,131,抗腫瘤藥物的毒副反應(yīng)原理,缺乏選擇性作用 必須從治療獲益和可能毒性來權(quán)衡用藥的得失 處理抗腫瘤藥物的毒性反應(yīng)很重要,正常快速增殖的細(xì)胞 - 造血干細(xì)胞 -上皮細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞,殺滅分裂期細(xì)胞,.,132,注：全身用藥的毒性高于局部給藥，一般表現(xiàn)為：動(dòng)脈靜脈肌注腹腔口腔胸腔,毒副反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素,.,133,毒副反應(yīng)的分類,.,134,化療毒副反應(yīng)的分類,局部反應(yīng) 用藥部位 其他器官 全身反應(yīng) 過敏性反應(yīng) 發(fā)熱 造血系統(tǒng)反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) 粘膜反應(yīng)

57、 腹瀉和便秘,.,135, 用藥部位,抗腫瘤藥物的主要局部反應(yīng)為抗腫瘤藥物的局部滲漏 主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，與一部分抗腫瘤藥物的組織刺激性有關(guān)。 根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類： 紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛； 栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛; 壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達(dá)肌層。,.,136,化療藥物外滲后的處理步驟,立即停止注射，制動(dòng)并保留注射針頭,盡量回抽殘留藥物,可在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓,注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭,據(jù)所用抗癌藥物進(jìn)行冷敷或熱敷,密切觀察及隨訪

58、，出現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療,疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失,抬高患肢,物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉,.,137,用藥前仔細(xì)觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)； 注藥前先向血管內(nèi)注入510ml生理鹽水，以確保靜脈血管通暢； 應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時(shí)內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端避免再次穿刺化療； 注射藥物時(shí)應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑、水腫或疼痛。,化療外滲漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施,常用化療藥物中，屬強(qiáng)刺激性的藥物有ActD 、ADM 、 MMC 、VDS 等，刺激明顯的藥物有：DTIC 、VM26、 Vp-16等。 不少抗腫瘤藥物引起化學(xué)性靜脈炎，如ADM、 DTIC 、VM26、 VDS、 NVB 、5-FU 。靜脈炎的處理防勝于治，藥物應(yīng)有一定稀釋濃度，滴注時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)好滴速。選擇好靜脈及 深靜脈置管均有意義。局部熱敷有助于減輕癥狀和恢復(fù)。,.