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文檔簡介

1、.,1,AECOPD,.,2,AECOPD診治,概述 病因 診斷、鑒別診斷和嚴重性評價 住院治療指征和分級治療 一般治療 機械通氣,.,3,AECOPD概述,AECOPD的定義:AECOPD是指一種急性起病的過程,其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化,超出日常的變異范圍,并需要改變藥物治療方案。 AECOPD的病因:最常見病因是呼吸道感染,78%的AECOPD患者有明確的病毒或細菌感染依據(jù),其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸人過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認為AECOPD發(fā)病因素為多源性,病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥,從而繼發(fā)細菌感染

2、。但是,約1/3AECOPD病例原因難以確定。,.,4,3 AECOPD的治療目標: AECOPD的治療目標為減輕急性加重的病情,預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。 4 AECOPD的治療: 單用短效受體激動劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物擴張支氣管;全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復(fù)時間,改善肺功能(FEV1)和低氧血癥(PaO2),減少早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險,縮短住院時間。目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD。,AECOPD概述,.,5,AECOPD概述,AECOPD的預(yù)防: 戒煙; 接種流感和肺炎疫苗; 掌握包括吸人裝置用法在內(nèi)的治療知識; 單用吸入長效支氣管擴張劑或聯(lián)用吸人糖皮質(zhì)激素; 應(yīng)

3、用磷酸二酯酶抑制劑等。,.,6,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價,臨床表現(xiàn):喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等。此外,可出現(xiàn)心動過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。 診斷:目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化(基線呼吸困難、咳嗽、咳痰情況)超過日常變異范圍。至今還沒有一項單一的生物學(xué)標志物可應(yīng)用于AECOPD的臨床診斷和評估。,.,7,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價,鑒別診斷:肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。BNP水

4、平升高結(jié)合其他臨床資料,可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難患者與AECOPD患者區(qū)分開來。,.,8,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價,AECOPD嚴重性評估:AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的癥狀、體征、肺功能、動脈血氣分析及其他實驗室檢查指標進行比較,以判斷AECOPD的嚴重程度。對于AECOPD患者,神志變化是病情惡化和危重的指標,是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運動,胸腹矛盾呼吸、紫紺、下肢水腫、右心衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定AECOPD的嚴重程度。,.,9,AECOPD的評估:病史和體征,.,10,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價,AECOPD嚴重程度

5、的分級目前常用2004年美國胸科學(xué)會(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(ERS)推出的慢阻肺診斷和治療標準,將AECOPD的嚴重程度分為三級: 級,門診治療; 級,普通病房住院治療; 級,入住ICU治療(急性呼吸衰竭),.,11,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價,臨床檢查: 常規(guī)實驗室檢查:血紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積有助于了解紅細胞增多癥或有無出血。血白細胞計數(shù)通常對了解肺部感染情況有一定幫助。 X線胸片:X線胸片也有助于AECOPD與其他具有類似癥狀的疾病鑒別,如肺水腫和胸腔積液氣胸與肺炎等。,.,12,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價,動脈血氣分析:如PaO270mmHg,pH7. 3

6、0,提示病情危重,需入住ICU治療嚴密監(jiān)控病情變化。 肺功能測定:FEV11L提示肺功能損害極為嚴重,急性加重期患者常難以滿意地進行肺功能檢查。,.,13,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價,心電圖和超聲心動圖:對右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。 血液生化檢查:有助于確定引起AECOPD的其他因素,如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營養(yǎng)不良(低白蛋白)等,亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。,.,14,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價,痰培養(yǎng)及藥敏試驗:應(yīng)在開始抗菌藥物治療前留取合格痰標本行涂片及細菌培養(yǎng)。因感染而加重的病例若對最初選擇的抗菌藥物反應(yīng)欠佳

7、,應(yīng)及時根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗指導(dǎo)臨床治療。在肺功能為GOLD級和GOLD級的慢阻肺患者中,銅綠假單胞菌為重要致病菌。已經(jīng)較長時間使用抗菌藥物和反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者,注意真菌感染可能性,特別是近期內(nèi)反復(fù)加重的AECOPD患者。,.,15,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價,對于重度AECOPD患者,推測可能為難治性病原菌感染(銅綠假單胞菌)或?qū)咕幬锬退帲ㄔ褂每咕幬锘蚩诜瞧べ|(zhì)激素治療,病程遷延。每年急性加重超過4次),推薦采用氣管內(nèi)吸取分泌物(機械通氣患者)進行細菌檢測,或應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡保護性毛刷從末端氣道獲得的標本進行實驗室檢查。,.,16,慢阻肺急性加重的住

8、院治療指征和分級治療,AECOPD的治療目標為減輕急性加重的臨床表現(xiàn),預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。 根據(jù)AECOPD嚴重程度的不同,可以采取門診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時要首先進行氧療并判斷是否為致命的急性加重。如果判斷為致命的急性加重,患者需盡快收住ICU治療。,.,17,慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級治療,入住普通病房指征: 癥狀顯著加劇,如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難; 重度慢阻肺; 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫); 有嚴重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常); 初始藥物治療急性加重失??; 高齡患者; 診斷不明確; 院外治療無效或醫(yī)療條件差。,.,18

9、,慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級治療,入住ICU指征: 嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差; 意識狀態(tài)改變(如意識模糊、昏睡、昏迷等); 經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓機械通氣(NIV)后,PaO240 mmHg 和(或)嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒(pH7. 25); 需要有創(chuàng)機械通氣; 血流動力學(xué)不穩(wěn)定,需要使用升壓藥。,.,19,慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級治療,AECOPD的分級治療: 級:門診治療; 級:住院治療; 級:入住ICU治療(急性呼吸衰竭)。,.,20,ICU AECOPD患者的處理,1.氧療或機械通氣支持 2.支氣管擴張劑 3.糖皮質(zhì)激素 4.抗菌藥物(根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r選用抗

10、菌藥物) 5.隨時注意: 監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng) 考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射 鑒別和治療合并癥(心力衰竭、心律不齊) 密切監(jiān)護患者,.,21,AECOPD患者的藥物治療,(一)控制性氧療 氧療的目標PaO260mmHg或SaO290%即可。但吸入氧濃度不宜過高,需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣,以確認氧合滿意,且未引起CO2潴留和(或)呼吸性酸中毒。,.,22,AECOPD患者的藥物治療,(二)支氣管舒張劑 單一吸入短效2受體激動劑或短效2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入通常在AECOPD時為優(yōu)先選擇的。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能。 長

11、效支氣管擴張劑合并不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時的治療效果不確定。 茶堿不良反應(yīng)較多,僅適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者。,.,23,AECOPD患者的藥物治療,靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或氨茶堿): 該類藥物為二線用藥,適用于對短效支氣管擴張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴重的AECOPD患者。如果在2受體激動劑、抗膽堿能藥物治療1224h后,病情無改善則可加用茶堿。因為茶堿除有支氣管擴張作用外,還能改善呼吸肌功能,增加心輸出量,減少肺循環(huán)阻力,興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng),并有一定的抗炎作用。茶堿可以解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗。由于茶堿類藥物的血濃度個體差異較大,治療窗較窄,茶堿過量時會產(chǎn)生嚴

12、重的心血管、神經(jīng)毒性,并顯著增加病死率,因此需注意避免茶堿中毒。目前臨床上提倡應(yīng)用低劑量茶堿治療(茶堿血濃度5g/ml)。 2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物因作用機制不同,藥代動力學(xué)特點不同,且分別作用于不同大小的氣道,故聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。,.,24,AECOPD患者的藥物治療,(三)呼吸興奮劑 目前AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時不建議使用呼吸興奮劑,只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時,可使用多沙普倫(Doxapram)。 (四)其他治療措施 注意維持液體和電解質(zhì)平衡;注意營養(yǎng)治療,注意痰液引流,積極排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊背部、體位引流等方法);識別并治療伴

13、隨疾?。ü谛牟?、糖尿病、高血壓等合并癥)及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。,.,25,AECOPD患者的藥物治療,(五)糖皮質(zhì)激素 AECOPD住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上,可加用糖皮質(zhì)激素治療以加快患者的恢復(fù),并改善肺功能( FEV1)和低氧血癥,還可能減少早期復(fù)發(fā),降低治療失敗率,縮短住院時間。推薦使用潑尼松3040mg/d,療程1014d。與靜脈給藥相比較,口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。 臨床上也可單獨霧化吸人布地奈德替代口服激素治療。注意:單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此霧化吸人布地奈德不宜單獨用于治療AECOPD ,需聯(lián)合應(yīng)用

14、短效支氣管擴張劑吸入。治療AECOPD霧化吸人布地奈德8 mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。,.,26,AECOPD患者的藥物治療,(六)抗菌藥物的應(yīng)用 1抗菌藥物的應(yīng)用指征:現(xiàn)在推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征 在AECOPD時,以下三種癥狀同時出現(xiàn):呼吸困難加重,痰量增加和痰液變膿; 患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿; 嚴重的急性加重,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。,.,27,AECOPD患者的藥物治療,2抗菌藥物的類型: 臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r選擇。對于反復(fù)發(fā)生急性加重、嚴重氣流受限和(或)需要機械通氣的患者應(yīng)該作痰培養(yǎng),因為此時可能存在革蘭

15、陰性桿菌(如銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株)感染,并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。,.,28,AECOPD患者的藥物治療,3抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時間: 藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥),取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學(xué),最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效??咕幬锏耐扑]治療療程為510d,特殊情況可以適當(dāng)延長抗菌藥物的應(yīng)用時間。,.,29,AECOPD患者的藥物治療,4初始抗菌治療的建議: AECOPD患者通??煞殖?組。A組:無銅綠假單胞菌感染危險因素;B組:有銅綠假單胞菌感染危險因素。以下幾點提示銅綠假單胞菌感染危險因素,如出現(xiàn)以下幾項中的一項,應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能:

16、近期住院史; 經(jīng)常(4次年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史; 病情嚴重(FEV110 mg/d)。,.,30,AECOPD患者的藥物治療,若患者無銅綠假單胞菌危險因素,選擇主要依據(jù)急性加重的嚴重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林克拉維酸,也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。 若有銅綠假單胞菌危險因素,如能口服,則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星750 mg/24h或500 mg,每日2次。需要靜脈用藥時,可選擇環(huán)丙沙星或抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類,同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。,.,31,AECOPD患者的藥物治療,5初始抗菌治療的療效: 抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效,如迅速改

17、善患者癥狀,改善肺功能,縮短康復(fù)時間;又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風(fēng)險,減少AECOPD的頻度,延長兩次發(fā)作的間期。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染,應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。,.,32,AECOPD患者的藥物治療,10%20%的AECOPD患者可能會對初始經(jīng)驗治療反應(yīng)不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān): 初始經(jīng)驗治療的藥物未能覆蓋引起感染的病原微生物,如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、不動桿菌和其他非發(fā)酵菌; 長期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染; 引起感染的細菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌; 進行有創(chuàng)機

18、械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。,.,33,AECOPD患者的藥物治療,對于這部分初始經(jīng)驗治療失敗的患者,還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的其他原因。常見的原因有不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂捌渌歉腥疽蛩厝绶嗡ㄈ⑿牧λソ叩?。通常?yīng)采取處理措施: 尋找治療無效的非感染因素; 重新評價可能的病原體; 更換抗菌藥物,使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌,或根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果對新的抗菌藥物治療方案進行調(diào)整。,.,34,AECOPD患者的機械通氣,六、機械通氣目的 (1)糾正嚴重的低氧血癥,增加PaO2,使SaO290%,改善重要臟器的氧供應(yīng); (2)治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要

19、急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍; (3)緩解呼吸窘迫,當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時,逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀; (4)糾正呼吸肌群的疲勞; (5)降低全身或心肌的氧耗量:當(dāng)AECOPD患者因呼吸困難、呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動、損害全身氧釋放并使心臟的負荷增加時,應(yīng)用機械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。,.,35,AECOPD患者的機械通氣,(一)無創(chuàng)正壓機械通氣( NIV)的適應(yīng)證和相對禁忌證 NIV的適應(yīng)證:至少符合以下1個條件 呼吸性酸中毒動脈血pH7.35和(或)PaC02 45 mm Hg 嚴重呼吸困難合并臨床癥狀,提示呼吸肌疲勞 呼吸功增加,例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸,出現(xiàn)胸腹矛盾運動或者肋間隙

20、肌群收縮,.,36,AECOPD患者的機械通氣,NIV的相對禁忌證 呼吸暫停或呼吸明顯抑制 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)(低血壓、心律失常、心肌梗死) 精神狀態(tài)改變,不能合作 易誤吸者 分泌物黏稠或量大 近期面部或胃食管手術(shù) 顱面部外傷 固定的鼻咽部異常 燒傷 過度肥胖,.,37,AECOPD患者的機械通氣,1無創(chuàng)呼吸機與患者的連接: 連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大,面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關(guān)鍵。因此,除應(yīng)準備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者使用外,還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度,盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。,.,38,AECOPD患者的機械通氣,2通氣模式的選擇與參數(shù)

21、調(diào)節(jié): 最常用NIV通氣模式包括:持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP,通常所稱雙水平正壓通氣),其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式:呼氣相壓力(EPAP)從24 cm H2O開始,逐漸上調(diào)壓力水平,以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣;吸氣相壓力(IPAP)從4-8cmH2O開始,待患者耐受后再逐漸上調(diào),直至達到滿意的通氣水平,或患者可能耐受的最高通氣支持水平。,.,39,AECOPD患者的機械通氣,NIV治療AECOPD時的監(jiān)測 一般生命體征 一般狀態(tài)、神志改變等 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌

22、活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等 循環(huán)系統(tǒng) 心率、心律和血壓等 通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 痰液引流 必須嚴密關(guān)注患者排痰能力,依據(jù)病情及痰量,定時去除面罩,進行痰液引流,鼓勵咳痰 不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等,.,40,AECOPD患者的機械通氣,(二)有創(chuàng)通氣指征 對于AECOPD患者,早期NIV的干預(yù)明顯減少了有創(chuàng)通氣的使用,但對于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴重呼吸衰竭患者,一旦出現(xiàn)嚴重的呼吸形式、意識、血流動力學(xué)等改變,應(yīng)及早插管改用有

23、創(chuàng)通氣。,.,41,AECOPD患者的機械通氣,有創(chuàng)通氣指征: 不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV) 呼吸或心臟暫停 呼吸暫停伴有意識喪失 精神狀態(tài)受損,嚴重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制 嚴重誤吸 長期不能排出呼吸道的分泌物 心率50次/min,伴有意識喪失 嚴重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定,對液體療法和血管活性藥物無反應(yīng) 嚴重的室性心律失常 危及生命的低氧血癥,不能耐受NIV,.,42,AECOPD患者的機械通氣,通氣模式的選擇: 常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間歇指令通氣(SIMV)和PSV。其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實踐經(jīng)驗,目前臨床最為常用。PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和

24、吸呼切換三個環(huán)節(jié)均由患者控制,人機協(xié)調(diào)性好,患者感覺舒適,所以上機早期即可考慮單獨應(yīng)用,或與低頻率的SIMV聯(lián)用,這樣有利于及時恢復(fù)患者自主呼吸能力。,.,43,AECOPD患者的機械通氣,潮氣量或氣道壓力:目標潮氣量達到79ml/kg,或使平臺壓不超過30cmH2O和(或)氣道峰壓不超過3540 cmH2O,以避免氣壓傷的發(fā)生;同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量,使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平,以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。 通氣頻率:需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量,一般1015次/min即可。,.,44,AECOPD患者的機械通氣,(3)吸氣流速:通常

25、選擇較高的吸氣流速(60 L/min),但有選用更高的吸氣流速(100 L/min)以改善氧合,增加通氣灌注匹配。吸呼比為1:2或1:3,以延長呼氣時間,同時滿足AECOPD患者較強的通氣需求,陣低呼吸功耗,改善氣體交換。臨床上常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對于AECOPD患者,遞減波與其他兩種波形相比,具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點。,.,45,AECOPD患者的機械通氣,(4) PEEPe 加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差,從而減少患者的吸氣負荷,降低呼吸功耗,改善人機協(xié)調(diào)性。控制通氣時PEEPe 一般不超過PEEPi的80%,否則會加重DPH。如果無法測定PEEPi,可設(shè)置46 cm H2O PEEPe。 (5)吸氧濃度(FiO2):AECOPD通常只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合,提示存在某些合并癥和(或)并發(fā)癥,如肺炎、肺不張、肺栓塞、氣胸和心功能不全等。,.,46,AECOPD患者的機械通氣,

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