胸痛病人的急救護(hù)理

1、、胸痛患者的急救護(hù)理、胸痛的流行病學(xué)、人群終身發(fā)病率24.6%門診：1%-2%主訴胸痛急救：5%-20%主訴胸痛三級(jí)醫(yī)院急救： 20%-30%主訴胸痛120調(diào)度中心在急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、 為肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急性重癥患者提供快速診療途徑，世界首個(gè)“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩成立，目前美國的“胸痛中心”已發(fā)展為5000侗家，納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。 中國胸痛中心身份驗(yàn)證系統(tǒng)是目前國際上第三大身份驗(yàn)證系統(tǒng)，是根據(jù)美國胸痛中心協(xié)會(huì)和德意志心臟病學(xué)會(huì)的身份驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國實(shí)際確立的身份驗(yàn)證系統(tǒng)。獲得胸痛中心、國家衛(wèi)生規(guī)劃委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)務(wù)局的授權(quán)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分

2、會(huì)主導(dǎo)的中國胸痛中心的身份驗(yàn)證工作從2013年3月開始，征求5個(gè)多月的反復(fù)修改和廣泛意見，完成中國胸痛中心的身份驗(yàn)證系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)的制定，2013年9月14日在廣州正式成為中國胸痛中心的身份驗(yàn)證2014年2月第一次完成了申請(qǐng)身份驗(yàn)證的5個(gè)胸痛中心的資料審查、現(xiàn)場監(jiān)察和執(zhí)行委員會(huì)投票等工作，2014年4月10日在廣州正式宣布了第一個(gè)獲得身份驗(yàn)證的機(jī)構(gòu)，并發(fā)行了卡證。 一、定義胸痛是指頸部和上腹部之間的不適和皮肉之苦。 胸痛主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他疾病引起。 胸痛程度與個(gè)體痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。 首先，關(guān)于胸痛，應(yīng)該明確指出首先需要考慮是否起因于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞

3、、自發(fā)性氣胸等急性、潛在的致命性疾病。 二、胸痛病因、肺源性：肺栓塞、copd、自發(fā)性氣胸、肺部炎癥性病變、腫瘤、外傷性氣胸、支氣管擴(kuò)張、胸廓：外傷骨折、肋骨軟骨炎、肋間神經(jīng)痛(帶狀皰疹)、胸膜腔：胸膜炎縱隔源性：淋巴瘤等，消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎、橫隔膜下膿腫等、 功能性疼痛：心臟神經(jīng)損傷、通氣、胸痛分類、病因分類、缺血性胸痛、非缺血性胸痛，危險(xiǎn)1 .高風(fēng)險(xiǎn)心源性痛：急性冠脈綜合征(uap，ami) 2.高風(fēng)險(xiǎn)非心源性痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、急性心肌梗死可引起冠狀動(dòng)脈急性梗阻血流中斷、局部心肌缺血性壞死。 急性心梗塞、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈夾層(aortic dissection

4、)主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層形成的血腫，將動(dòng)脈腔撕裂為真?zhèn)?腔，簡稱主動(dòng)脈夾層的早期就診、早期診斷、早期治療、主動(dòng)脈夾層分型、debakey型、debakey型、 stanford a型、debakey型、stanford b型、主動(dòng)脈夾層病因高血壓一直被認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的重要病因，主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)，劇烈胸部疼痛：皮肉之苦有撕裂樣、刀切樣、難以忍受、窒息感、瀕死感或恐懼感。服用硝酸甘油無效，多數(shù)患者伴有難以特羅爾云同步的高血壓休克：臉色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱等主動(dòng)脈瓣逆流癥狀：左心功能不全癥狀組織灌注不良的癥狀：主動(dòng)脈及其分支血管阻塞引起的其

5、他癥狀：偶爾上腔靜脈阻塞綜合征、聲音嘶啞、搏動(dòng)性頸部腫大一側(cè)肢體脈博消失不符點(diǎn)休克現(xiàn)象：面色蒼白，大汗漓，皮膚濕冷，但血壓升高，肺栓塞，肺栓塞(pulmonary embolism，pe )以各種栓塞堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)引起的為一組，以肺循環(huán)和呼吸功能故障為主要臨床和肺血栓塞栓塞(pte )，脂肪栓塞，羊水肺動(dòng)脈栓塞等栓塞后，其支配的肺組織因血流障礙或中斷而壞死，稱為肺栓塞(pulmonary infarction，pi )，肺栓塞形成的原因、公認(rèn)下肢和盆腔血栓的腫瘤是我國第二大原因，35宮內(nèi)孕和分娩其他不常見病因均為長骨骨折所致事故和減壓癥所致的空氣栓塞、寄生蟲和異物栓塞、肺栓塞(pe )的臨床

6、癥狀，典型的肺栓塞三個(gè)癥狀(呼吸困難、胸痛和咯血)僅占所有肺栓塞患者的三分之一的肺血栓栓塞癥中最常見的癥狀胸痛，胸膜炎性胸痛40%-70%或狹心癥樣疼痛4%-12%暈厥， 根據(jù)氣胸的定義、氣胸定義胸膜腔的壓力狀況，可分為閉合性(單純性)、開放性(交通性)、張力性(高壓性) 3類，如肺血栓栓塞癥唯一或首發(fā)癥狀焦躁、恐慌，甚至垂死感咯血，常少量咯血、大咯血稀咳、心慌等。 張力性氣胸：氣管、支氣管或肺損傷傷口通向胸膜腔，并形成活瓣，吸氣時(shí)空氣從傷口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉氣體無法排出，胸膜腔內(nèi)瓦斯氣體增加，胸內(nèi)壓升高，胸膜腔壓力高于大氣壓強(qiáng)。 張力性氣胸臨床表現(xiàn)、癥狀：患者極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)

7、障礙、噻菌靈、大汗淋漓、昏睡、休克甚至窒息。 查體：患側(cè)胸部飽滿，叩診鼓音呼吸寬度降低，聽診呼吸音消失氣管明顯向健側(cè)移動(dòng)，頸靜脈怒張，皮下氣腫多。 四、胸痛的分診，1 .國外分診2 .國內(nèi)對(duì)急診胸痛有不形成統(tǒng)一規(guī)范的分診標(biāo)準(zhǔn)3 .從急性胸痛患者到急診分診5分鐘內(nèi)評(píng)估生命體征(呼吸循環(huán)意識(shí))是否危重病人并編制胸痛時(shí)間管理表，包括急救站、監(jiān)護(hù)、吸氧、 緊急治療非危重病人引導(dǎo)胸痛診斷室引導(dǎo)急診壓電石英： 1詢問法胸痛病史2簡單檢查3 10分鐘內(nèi)完成前12導(dǎo)心電圖(懷疑后壁或右心室梗死加18導(dǎo)心電圖)，心電圖提示st段升高或st段壓低，診斷胸痛， 心電圖被送入st段抬高或低壓觀察室，未提示繼續(xù)觀察的急

8、性胸痛：多病急促，患者可以清楚地解釋胸痛開始的時(shí)間，如狹心癥、急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食道破裂等。 慢性胸痛：起始時(shí)間不詳，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。、分診注意事項(xiàng)、部位和放射性誘發(fā)/緩解因子時(shí)限是與伴有癥狀的致命性疾病相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)因子，1、部位和放射、胸壁疾?。翰课幌拗?，局部壓痛炎癥性病變?nèi)詾榧t、腫、伴有熱的帶狀皰疹即成蓑水皰沿單側(cè)肋間神經(jīng)胸骨后： ami，主動(dòng)脈夾層，食道和縱隔病變心前區(qū)： ami，心包胸部側(cè)面：胸膜炎，肺栓塞，氣胸心尖區(qū)(左乳頭下):功能性胸痛放射到頸部、下顎、肩膀的擠壓性，感覺悶： ami刀割樣尖溜溜皮肉之苦：心包炎，胸膜炎，肺栓

9、塞，帶狀皰疹撕裂樣劇烈皮肉之苦：主動(dòng)脈夾層針刺樣：功能性痛，肋間神經(jīng)炎，帶狀皰疹燒灼感：食道誘發(fā)和緩解因子休息或硝酸甘油緩解非心肌缺血性胸痛：-食管痙攣：誘發(fā)冷液或自發(fā)-胸膜炎，心包炎：呼吸，胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)惡化-肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)惡化-透氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)，4、 持續(xù)時(shí)間平滑肌痙攣或血管狹窄發(fā)作性炎癥腫瘤栓塞梗塞持續(xù)時(shí)間30秒以內(nèi)：食道裂孔疝功能性疼痛3510分鐘(通常30分鐘以內(nèi)):狹心癥30分鐘以上或數(shù)小時(shí)： ami心包炎主動(dòng)脈帶狀皰疹、肌肉骨骼痛、5、伴隨癥狀、蒼白、大汗、血壓下降或休克的ami、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞張力性氣胸合并咯血中出現(xiàn)的肺栓塞、支氣管肺癌合并發(fā)熱中出現(xiàn)的肺

10、炎、肺炎中出現(xiàn)的如ami、肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸、縱隔氣腫伴吞咽困難的食道疾病中出現(xiàn)的伴有嘆息、焦慮或抑郁的功能性胸痛、6、與致命性疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素、ami年齡、性別、家族史、 骨折外科手術(shù)(疝修補(bǔ)術(shù)、腹部手術(shù))等待服用既往靜脈血栓栓塞史宮內(nèi)孕/坐月子避孕藥，體格檢查要點(diǎn)，生命體征：血壓，四肢脈搏，呼吸，體溫皮膚：濕冷頸部：頸靜脈曲張？ 異常搏動(dòng)？ 管子的位置是？ 胸廓：單側(cè)隆起？ 皮膚會(huì)變嗎？ 感到壓痛嗎？ 肺部：呼吸音變化，胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音，心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下膽囊區(qū))？ 下肢：單側(cè)腫脹？一些常見胸痛特征、高風(fēng)險(xiǎn)胸痛輔助檢查、急性心肌梗死(ami) ecg、超易

11、感性肌紅蛋白、ck-mb、肺栓塞(pe )血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測。 d二聚體胸片cta ucg b超聲波檢測下肢深靜脈血栓(dvt )主動(dòng)脈夾層(ad )心電圖心臟雜音、雙上肢血壓不均勻胸片(縱隔寬)、cta、ucg張力性氣胸(tp )胸片可確診，急診鑒別因素、高風(fēng)險(xiǎn)胸痛急救護(hù)理、急性心肌梗死急救護(hù)理，1 .及時(shí)急診室2 .吸氧注意保溫3 .建立靜脈通路，硝酸甘油采血檢查迅速采用急救用品(除震器急救車呼吸氣球需要時(shí)氣管插管呼吸機(jī))抗凝血治療4 .鎮(zhèn)靜止痛嗎啡5 .心電圖監(jiān)測、意識(shí)、心率、心率、血壓6.pci前的準(zhǔn)備7 .將患者帶至干預(yù)科2 .絕對(duì)臥床吸氧3 4 .建立靜脈通路，補(bǔ)充血液容量5 .降壓

12、：硝普鈉金屬釷和接納體受體阻滯劑(降壓可使收縮壓迅速下降至100120mmhg )。將接納體受體阻滯劑的心率降低到6070次)6.心電圖監(jiān)視屏、意識(shí)、心率、血壓7.pci前的準(zhǔn)備8 .將患者護(hù)送到介入科或者心外科，接手9 .制作護(hù)理記錄，主動(dòng)脈夾層急救護(hù)理、介入治療采用導(dǎo)管介入方式在主動(dòng)脈內(nèi)建膜心臟支架目前，這一措施已成為治療大部分下行主動(dòng)脈夾層的首選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療和選擇性外科手術(shù)治療，而且避免了外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥大幅減少，總體死亡率也顯著降低。 外科手術(shù)修復(fù)裂傷，排出假腔或人造血管移植術(shù)。 手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高。 僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)下行主動(dòng)脈夾層有重癥并發(fā)癥者。肺栓塞急救護(hù)理，1 .立即送入急救室，開通綠色通道。 2 .患者呈中凹臥位3 .給予高壓氧4 .建立靜脈通路，抗休克治療5 .鎮(zhèn)靜止痛6 .進(jìn)行心電圖監(jiān)測，嚴(yán)密觀察意識(shí)、心率、血壓的相關(guān)檢查：采血，床邊心電圖，雙肺ct以抗凝血為主：靜脈肝素(aptt 1.5-) .1.快速排氣減壓緊急時(shí)將消毒針從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，高度正壓的胸內(nèi)積氣由此自行排出，緩和癥狀。 張力性氣胸的急救護(hù)理，肺栓塞急救護(hù)理，1 .立即送入急救室，開通綠色通道。 2 .患者呈中凹臥位3 .給予高壓氧4 .建立靜脈通路，抗休克治療5 .鎮(zhèn)靜止痛6 .進(jìn)行心電圖監(jiān)測，嚴(yán)密觀察意識(shí)、心率、血壓的相關(guān)檢